Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Prescrire de façon sécuritaire : les risques chez les patients âgés

Publié initialement en décembre 2018
18-28-F

Les aînés sont davantage à risque de subir des incidents liés à la sécurité des patients associés aux médicaments, et ce, pour diverses raisons complexes : comorbidité, polypharmacie, changements métaboliques, évolution des normes et des lignes directrices.

L’ACPM a analysé 469 dossiers liés aux médicaments, conclus entre 2013 et 2018, impliquant des patients de plus de 65 ans : 71 % portaient sur des enquêtes ou des plaintes auprès d’organismes de réglementation de la médecine (Collèges), 22 % sur des actions en justice et 7 % sur des problèmes intrahospitaliers. Près d’un tiers concernaient des soins prodigués par des médecins de famille en milieu communautaire; toutefois, des spécialistes (c.-à-d. médecine interne, chirurgie, ophtalmologie, médecine d’urgence) étaient également en cause.

Proportion des types de dossiers de l'ACPM liés aux médicaments prescrits à des patients âgés de plus de 65 ans (n=469); Plaintes aux Collèges/enquêtes 71 %; Actions en justice 22 %; Problèmes intrahospitaliers 7 %

Dans la majorité des cas, les médicaments avaient été administrés par voie orale. Les catégories de médicaments les plus souvent citées : opioïdes; antidépresseurs et anxiolytiques; antithrombotiques; médicaments pour le système cardiovasculaire; médicaments pour le traitement du cancer, y compris des agents chimiothérapeutiques et des stéroïdes; et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Les deux principaux problèmes soulevés par les experts1 étaient que le médecin n’avait pas bien évalué la complexité de l’état du patient avant de prescrire un nouveau médicament, et qu’il n’avait pas réévalué les ordonnances existantes compte tenu des circonstances cliniques. Les experts ont également relevé des problèmes de communication dans de nombreux dossiers − entre patients et médecins, et entre professionnels de la santé − lors du transfert des soins.

Prescrire de façon optimale

Une patiente de 85 ans ayant un trouble cognitif léger subit, sans problème, une endoscopie des voies digestives supérieures sous sédation intraveineuse. Lors de son admission, le gastroentérologue lui avait prescrit de l’oxazépam au coucher, puisque la patiente était très nerveuse. Le lendemain, un hospitaliste assume la responsabilité des soins, et poursuit l’administration de tous les médicaments prescrits par le gastroentérologue, ajoutant une ordonnance de lorazépam au besoin, vu que la patiente est toujours anxieuse. Le surlendemain, la patiente se fracture la hanche en tombant du lit; la veille, elle avait pris du lorazépam et de l’oxazépam. Un hospitaliste expert consulté dans le cadre de l’action en justice qui s’est ensuivie a critiqué les deux médecins, précisant qu’ils avaient prescrit des médicaments inappropriés à une patiente frêle et à risque accru de chute.

Comme les patients âgés ont souvent de nombreux problèmes de santé, on leur prescrit fréquemment de multiples médicaments, ce qui les rend particulièrement vulnérables aux interactions médicamenteuses.

La comorbidité signifie également un plus grand nombre de contre-indications et de précautions en ce qui a trait à la posologie et à la surveillance des médicaments. Il faut donc être plus vigilant au moment de prescrire, compte tenu de l’âge ou la fragilité d’un patient. Les patients âgés peuvent aussi être plus sensibles aux réactions indésirables des médicaments (p. ex. vertiges ou somnolence), ce qui les expose à des risques accrus de chute. Certains médicaments devraient d’abord être administrés à des doses plus faibles, ou faire l’objet d’une surveillance plus étroite. La consultation d’un pharmacien ou d’un gériatre peut s’avérer utile dans l’identification des patients âgés les plus à risque.

Réévaluer en fonction du vieillissement

Le bilan sanguin d’un homme de 65 ans prenant du célécoxib pour son arthrite révèle un taux de créatinine et un débit de filtration glomérulaire pouvant indiquer une insuffisance rénale chronique. Son médecin de famille surveille la fonction rénale à intervalles réguliers. Au cours des trois années suivantes, la fonction rénale du patient se détériore progressivement, et il change de médecin de famille quand il déménage dans une autre ville. Son nouveau médecin de famille pose un diagnostic d’insuffisance rénale chronique de stade 4 et cesse le célécoxib. À la suite d’une enquête du Collège, le premier médecin de famille reçoit une admonestation pour avoir prescrit des AINS à une personne âgée atteinte d’insuffisance rénale.

Un sondage effectué au Canada auprès de personnes âgées vivant dans la collectivité a fait ressortir que 71 % d’entre elles seraient d’accord de cesser un médicament si leur médecin leur disait que c’était possible.2

Une prescription inappropriée pour des personnes âgées pourrait inclure de choisir une médication ou une posologie contre-indiquée ou de renouveler des médicaments inutiles ou préjudiciables. Les changements qui accompagnent le vieillissement peuvent aussi avoir un effet sur l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination d’un médicament, qui peut donc ne plus être requis, ou même devenir préjudiciable, ce qui fait ressortir l’importance d’évaluations régulières. Un traitement établi pourrait, même s’il est bien toléré par le patient, ne plus représenter la norme de pratique pour ce groupe d’âge; il faut alors le réévaluer et le changer.

Le phénomène de la polypharmacie est bien connu chez les personnes âgées.3 Selon un rapport de l’ICIS, 1 Canadien sur 4 âgé de 65 ans ou plus s’est vu prescrire au moins 10 médicaments de diverses classes thérapeutiques,4 ce qui souligne l’ampleur du problème et des défis que cela représente pour les médecins.

L’identification et la déprescription de médicaments potentiellement inutiles chez les personnes de plus de 65 ans prennent de plus en plus d’importance pour la sécurité des patients, particulièrement chez les personnes très âgées et celles vivant dans des établissements de soins de longue durée. En plus de se fier à leur jugement clinique, les médecins peuvent faire appel à des ressources pour les aider à mieux prescrire : p. ex. les critères STOPP/START pour la détection des prescriptions potentiellement inappropriées chez les personnes âgées5 ou les critères de Beers.6 Ils peuvent également consulter les lignes directrices et les protocoles de déprescription2, et mieux gérer les besoins complexes de leurs patients âgés. Les médecins devraient revoir les mises à jour pertinentes des lignes directrices lorsqu’ils réévaluent des médicaments et faire preuve de prudence lorsqu’ils envisagent de cesser certains plans de traitement médicamenteux. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle important en évaluant régulièrement les médicaments pris par les patients, en travaillant avec les personnes âgées pour réduire les risques d’erreurs liées aux médicaments, et en aidant les médecins à déprescrire.

Communiquer clairement

Une femme de 75 ans voit son médecin pour une consultation habituelle. Après avoir revu les médicaments de la patiente, le médecin décide de cesser le nitrazépam et de prescrire un hypnotique non-benzodiazépine, sans en diminuer progressivement la posologie. Il explique à la patiente que les benzodiazépines risquent d’être dangereux, et lui laisse l’impression que le nitrazépam n’est plus offert et qu’il ne peut plus lui en prescrire. Après s’être fait traiter à l’urgence pour des symptômes de sevrage, la patiente trouve un autre médecin qui represcrit du nitrazépam. En réponse à la plainte de la patiente, le Collège a admonesté le médecin de famille et lui a souligné l’importance de diminuer progressivement les benzodiazépines. Il a aussi critiqué la mauvaise communication entourant la disponibilité du médicament et le manque de clarté quant à la raison donnée pour le déprescrire.

La communication était un thème récurrent dans les dossiers médico-légaux liés aux médicaments chez des personnes de plus de 65 ans. Ces problèmes sont survenus à divers points du processus de soins, y compris dans le contexte du bilan comparatif des médicaments – qui revêt une importance particulière lorsque de multiples professionnels de la santé, et possiblement des membres de la famille, participent aux soins du patient – ou lors de transferts vers d’autres établissements. Ceci souligne l’importance de faire participer les patients, les soignants, ainsi que les pharmaciens à des évaluations complètes des médicaments prescrits, le cas échéant.

L’adhésion à une pharmacothérapie peut aussi être problématique chez les personnes âgées en raison, entre autres, du déclin de la fonction cognitive et du fardeau que représente la prise de multiples médicaments. Il peut donc falloir plus de temps et de soin pour expliquer les indications, les contre-indications, les effets indésirables et les précautions particulières d’un médicament. Ces précautions pourraient être de déterminer le meilleur moment pour la prise des médicaments, ainsi que les interactions ou contre-indications possibles avec d’autres médicaments et suppléments en vente libre. Des documents d’information pour les patients ainsi que l’appui des pharmaciens peuvent renforcer l’adhésion au traitement et encourager une bonne utilisation des médicaments. Il peut s’agir entre autres de conseils sur l’horaire des médicaments, et l’adaptation des doses en vue de réduire le fardeau de la prise de multiples médicaments. Par ailleurs, le recours à des dosettes ou emballages-coques peut aussi faciliter l’adhésion au traitement.

Il peut s’avérer ardu de bien communiquer avec les membres de la famille qui participent aux soins d’un patient. Un grand nombre des dossiers analysés portaient sur des plaintes déposées par des aidants naturels qui alléguaient que le médecin n’avait pas clairement expliqué ses décisions en matière de traitement, ou encore par des décideurs-remplaçants qui n’avaient pas été correctement consultés pour des changements au plan de soins.

Il peut être particulièrement difficile d’expliquer et de justifier la nécessité de déprescrire un médicament. Le recours à des ressources éducatives destinées aux patients et aux familles et l’établissement d’un partenariat avec un pharmacien peuvent donc se révéler utiles.

En bref

La prescription inappropriée de médicaments à des personnes âgées, ainsi qu’une communication déficiente avec ces patients suscitent de plus en plus de préoccupations en matière de sécurité, étant donné les risques de préjudices dans ce segment croissant de la population.

Le médecin doit tenir compte de facteurs particuliers au moment de prescrire des médicaments chez ces patients. Il devrait, par exemple, réévaluer régulièrement la poursuite d’une pharmacothérapie à mesure qu’un patient vieillit et que son état clinique change. Il importe de communiquer clairement avec les patients, leurs soignants, ainsi que les autres professionnels de la santé pour assurer des soins sécuritaires tout en tenant compte des besoins des patients âgés en matière de médicaments.




Références

  1. Par « experts », on entend les médecins dont les services sont retenus par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et émettre leur opinion à leur sujet. Typiquement, ces experts ont une formation et une expérience semblable à celle des médecins dont les soins font l’objet d’une analyse.
  2. Sirois C, Ouellet N, Reeve E. Community-dwelling older people’s attitudes towards deprescribing in Canada. Res Soc Admin Pharm. 2017;13(4):864-870
  3. Maher RL, Hanlon JT, Hajjar ER. Clinical Consequences of Polypharmacy in Elderly. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(1):57-65
  4. Institut canadien d’information sur la santé. Utilisation des médicaments chez les personnes âgées au Canada, 2016. Ottawa, ON: ICIS; 2018. Disponible: https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/drug-use-among-seniors-2016-fr-web.pdf
  5. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015 Mar:44(2);213-8
  6. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2015 Nov;63(11):2227-46

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