Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Risques médico-légaux du traitement aux opioïdes : que veulent savoir les membres?

Publié initialement en septembre 2018
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Reflétant une meilleure compréhension des risques et des avantages du traitement aux opioïdes, les recommandations en matière de pratique clinique telles que les Lignes directrices canadiennes relatives à l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreus1 encadrent la prescription de ce traitement pour atténuer les préjudices connexes. De plus, certains organismes de réglementation (Collèges) ont publié des politiques à ce sujet.


La crise des opioïdes affecte le système de santé canadien en engendrant de graves conséquences pour les patients, les familles et les professionnels de la santé. Il est complexe de gérer les soins des patients recevant un traitement contre la douleur chronique non cancéreuse (DCNC) au moyen d’opioïdes à forte dose ou à long terme; l’Institut canadien d’information sur la santé estime que 25 % et 17 % des patients ayant reçu une ordonnance d’opioïdes relèvent, respectivement, de ces deux catégories posologiques.2 Ce contexte nécessite une approche stratégique axée sur le patient mettant à contribution les lignes directrices, les outils validés, les ressources provinciales et territoriales, les conseils des Collèges, ainsi que le soutien d’une équipe multidisciplinaire. Il donne également lieu à des situations problématiques pour lesquelles les membres appellent l’ACPM.

L’Association a analysé 1 989 appels téléphoniques reçus entre 2012 et 2017, dans le but de cerner les thèmes médico-légaux les plus couramment abordés sur la gestion des opioïdes pour le traitement de la DCNC chez les patients non hospitalisés. Plus de 85 % de ces appels provenaient de médecins de famille. Le plus souvent, ils concernaient les risques associés aux interventions visant à minimiser le recours aux opioïdes tout en traitant efficacement la douleur ou associés à la gestion de comportements aberrants liés à ces médicaments. Les médecins s’inquiétaient de faire l’objet d’une enquête ou d’une plainte au Collège, ou de se voir imposer des restrictions en matière de prescription. Parmi les autres sujets courants, il était question de l’obligation de signaler diverses situations liées à l’usage et à la prescription d’opioïdes, et d’accepter de nouveaux patients prenant des opioïdes à long terme, y compris au moment d’assumer la pratique d’un autre médecin.

Sevrage et solutions de rechange

Les récentes lignes directrices ont suscité de nombreuses questions pour les médecins sur les risques médico-légaux liés à la prescription d’opioïdes dans le traitement de la DCNC. La remise en question d’un tel traitement chez les patients ne réagissant pas aux autres solutions, la conciliation de la prescription d’opioïdes à forte dose ou d’autres médicaments (p. ex. benzodiazépines) avec les lignes directrices, et la gestion des patients hésitant à consulter des spécialistes de la douleur ou autres (ou la difficulté à obtenir accès à ces spécialistes) ont suscité des préoccupations.

Bien que l’ACPM ne puisse se prononcer quant aux normes de pratique, force est de constater que le sevrage trop rapide peut engendrer de multiples symptômes. Ainsi, l’Association a reçu de nombreux appels concernant des symptômes de sevrage chez des patients qui n’avaient plus de médicaments ou qui les avaient perdus, ou dont le médecin avait décidé de ne plus leur en prescrire.

Les pharmaciens peuvent aider les médecins à établir un plan de gestion des symptômes du sevrage ou une rotation des opioïdes. Ils peuvent aussi offrir aux patients un suivi, des conseils et des ressources supplémentaires. Lors du sevrage, le médecin doit bien connaître les protocoles de titrage et consulter des spécialistes de la toxicomanie, au besoin. Comme l’indique la recommandation 10 des Lignes directrices canadiennes relatives à l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, certains patients peuvent nécessiter un programme multidisciplinaire formel.1

Comportements aberrants liés aux médicaments

Par « comportements aberrants liés aux médicaments », on entend ceux pouvant révéler un mésusage.3 Ces comportements peuvent être particulièrement difficiles pour les médecins : l’usage concomitant d’alcool ou de drogues illicites ou d’autres médicaments sans ordonnance, les menaces ou comportements coercitifs visant le renouvellement prématuré d’ordonnances ou l’augmentation de la dose d’opioïdes, et les activités illégales (y compris le détournement et la falsification d’ordonnances) sont ceux qui ont suscité le plus d’appels.

Certains membres ont décrit des comportements problématiques chez des membres de la famille ou des conjoints lors de consultations ou dans leurs interactions avec le personnel du cabinet. Ces comportements sont souvent apparus lors d’un plaidoyer pour un meilleur traitement de la douleur de l’être cher ou, à l’inverse, de critiques à l’endroit d’une surprescription; ils ont rarement révélé un possible détournement de médicaments.

Les membres cherchaient habituellement à savoir comment gérer la relation médecin-patient. Bien que ces situations soient difficiles, les médecins doivent déterminer s’il leur est possible de prodiguer des soins appropriés, et ne pas se laisser contraindre d’offrir des traitements n’étant pas dans l’intérêt du patient.

On encourage les médecins à essayer de résoudre les conflits avant de mettre fin à une relation médecin-patient, et de respecter les lignes directrices du Collège s’ils doivent en arriver à cette dernière option.

Les médecins peuvent également communiquer avec l’ACPM pour obtenir des ressources additionnelles et une assistance. Certains Collèges offrent aussi des programmes de mentorat qui jumellent les médecins de famille avec des médecins consultants du domaine de la toxicomanie et de la douleur.

Plaintes des patients et familles

Les membres voulaient souvent savoir comment éviter les plaintes s’ils décidaient de sevrer leurs patients ou de cesser de leur prescrire des opioïdes, ou encore si la famille s’inquiétait de la surprescription ou de l’absence de prescription d’opioïdes.

Une communication claire et empathique peut grandement minimiser le risque de plainte. Il est également important de consigner toutes les discussions et décisions thérapeutiques au dossier. Une bonne connaissance des recommandations du Collège sur l’arrêt des opioïdes peut contribuer à la prise de décisions lorsque l’on doit reformuler un plan de soins.

Signalement : obligations déontologiques et professionnelles

De nombreux appels traitaient de l’obligation de signaler dans le contexte de l’usage d’opioïdes. Ils portaient principalement sur le signalement d’un mésusage soupçonné d’opioïdes ou d’un usage de drogues illicites à l’autorité délivrant les permis de conduire, au service de protection de l’enfance ou à l’organisme de réglementation professionnelle. Certains appels concernaient le signalement à la police d’activités illégales présumées, tels le détournement ou la fraude d’ordonnance. D’autres appels concernaient le signalement au Collège de pratiques douteuses en matière de prescription.

Les médecins devraient bien connaître les politiques du Collège, ainsi que les lois de la province ou du territoire, en matière de signalement. Le document Évaluation médicale de l’aptitude à conduire – Guide du médecin de l’AMC est utile pour l’évaluation des effets possibles des médicaments sur la conduite automobile. En cas d’incertitudes quant à l’obligation de signaler, les membres devraient communiquer avec l’ACPM.

Médecins assumant la pratique d’un collègue

Plus du tiers des appels provenaient de membres qui exerçaient depuis moins de 10 ans, souvent des nouveaux diplômés ou des médecins assumant une nouvelle pratique auprès de patients prenant déjà des opioïdes à forte dose ou à long terme. D’autres cherchaient à en savoir plus sur les risques d’accepter de nouveaux patients prenant ces médicaments. Certains médecins suppléants ne savaient que faire s’ils remettaient en question la prescription d’opioïdes du médecin qu’ils remplaçaient.

Les médecins doivent savoir que, selon les politiques de nombreux Collèges, ils ne peuvent refuser de nouveaux patients pour la seule raison que ceux-ci prennent des opioïdes. Lorsqu’ils reçoivent en consultation des patients éventuels suivant un tel traitement, les médecins devraient aborder les lignes directrices actuelles sur la gestion de la douleur chronique et expliquer leur propre approche. Ils devraient réviser les objectifs du traitement, ainsi qu’évaluer la douleur, l’indépendance fonctionnelle et le risque de mésusage chez ces patients. La collaboration avec des pairs et des spécialistes est utile pour assurer la gestion optimale des soins des patients prenant des opioïdes à long terme, y compris des stratégies de sevrage.

Ententes sur les opioïdes

Les ententes sur les opioïdes (outil permettant de clarifier la gestion des opioïdes pour les patients et leurs médecins) ont fait l’objet d’un certain nombre d’appels. Les questions les plus fréquentes traitaient de ce qui suit :

  • Patients refusant de signer une entente sur les opioïdes
  • Médecins cherchant du soutien pour des décisions liées au respect d’une entente ou à l’offre d’une deuxième chance à la suite du non-respect de celle-ci
  • Médecins souhaitant cesser de prescrire des opioïdes ou mettre fin à une relation médecin-patient à la suite du non-respect d’une entente.

Conformément aux lignes directrices, ces ententes comptent souvent des descriptions claires de l’usage et du mésusage de médicaments, ainsi que des conséquences de leur non-respect (ce qui peut aider à la prise de décisions).

En bref

La gestion efficace de la DCNC et du traitement aux opioïdes est complexe. Elle nécessite des soins axés sur le patient et prodigués avec compassion. Les lignes directrices, les programmes provinciaux (p. ex. systèmes de surveillance des opioïdes) et les directives des Collèges soutiennent des pratiques plus sécuritaires. On incite les membres à communiquer avec l’Association pour toute question ou préoccupation médico-légale liée à la gestion des opioïdes.




Références

  1. Université McMaster, Michael G. DeGroote National Pain Centre [En ligne]. Hamilton (CA) : McMaster University; 2017. Lignes directrices canadiennes relatives à l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, édition 2017 [Cité le 13 juin 2018]; [110 écrans]. Disponible : http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/PDFofnewFrenchguideline28sept2017.pdf
  2. Institut canadien d’information sur la santé [En ligne]. Ottawa (CA): ICIS; 2017. Tendances pancanadiennes en matière de prescription d’opioïdes, de 2012 à 2016 [cité le 13 juin 2018]; [37 écrans]. Disponible : https://secure.cihi.ca/free_products/pan-canadian-trends-opioid-prescribing-2017-fr-web.pdf
  3. Passik SD, Kirsh KL. Assessing aberrant drug-taking behaviors in the patient with chronic pain. Curr Pain Headache Rep. 2004 Aug; 8(4): 289-94.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.