Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Une complication respiratoire inattendue : Comment réagir?

Publié initialement en septembre 2018
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La gestion des voies respiratoires est une compétence technique avancée que bien des médecins maîtrisent. Toutefois, lorsque la situation n’évolue pas comme prévu, elle pourrait résulter en un préjudice pour le patient et causer du stress à l’équipe. L’ACPM a analysé les dossiers d’actions en justice dans lesquels sont survenues des complications importantes, quoique rares, de la gestion des voies respiratoires dans tous les groupes d’âge, et déterminé que les causes sous-jacentes étaient la perte de conscience situationnelle, une préparation inadéquate ainsi qu’une mauvaise coordination du travail d’équipe.

Dossiers médico-légaux de l’ACPM

Alors que l’Association a conclu plus de 9 000 dossiers d’actions au civil entre 2008 et 2017, seulement 45 étaient attribués à des problèmes dans les approches de sécurisation des voies respiratoires.1 Dans la plupart des cas (35 dossiers), les experts consultés ont critiqué les soins prodigués, et dans 25 de ces dossiers, le patient a subi des lésions cérébrales importantes ou est décédé.

Presque tous les soins critiqués par les experts ont été prodigués en milieu hospitalier, souvent dans l’unité des soins intensifs (13 dossiers) ou au service d’urgence (6 dossiers). Dans 14 dossiers, les soins ont été effectués en salle d’opération. Les spécialités les plus souvent touchées étaient : l’anesthésie, la médecine d’urgence, la pédiatrie ou la néonatalogie et la médecine interne. Les intubations œsophagiennes et les accidents post-extubations étaient des problèmes courants dans les 35 dossiers faisant l’objet de critiques des experts.

Quels sont les facteurs contributifs?

Conscience situationnelle

La conscience situationnelle signifie le fait de savoir ce qui se passe autour de soi. Cela nécessite de recueillir de l’information, de la comprendre et de réfléchir aux prochaines étapes.2 Dans l’exemple de cas suivant, un anesthésiologiste avait une bonne conscience situationnelle lors d’une rare complication malencontreuse.

Exemple de cas : Intervention rapide à la suite d’une extubation compliquée

Un homme âgé et obèse, ayant des antécédents d’asthme, subit une bronchoscopie pour évaluer une masse pulmonaire. Dans la salle de réveil, un anesthésiologiste extube le patient, mais peu de temps après, sa saturométrie diminue. Le médecin pense qu’il s’agit d’un bronchospasme et l’intube de nouveau. En quelques secondes, il remarque l’absence d’entrée d’air et soupçonne une intubation œsophagienne. Il l’intube une deuxième fois et confirme le positionnement approprié de la sonde. Le médecin observe que la saturométrie ne s’améliore toujours pas et que l’abdomen du patient est distendu. Il insère un tube nasogastrique, mais le patient présente une bradycardie. L’équipe chirurgicale commence la réanimation, y compris une thoracocentèse à l’aiguille bilatérale et l’insertion d’un drain thoracique, mais ces manœuvres échouent. L’autopsie révèle que le décès du patient est attribuable à un collapsus cardiovasculaire causé par la tension du pneumopéritoine, secondaire à une rupture gastrique importante; il s’agit d’un événement rare associé à une ventilation assistée en situation d’urgence.

En conclusion, les parties ont consenti à ce que l’instance soit rejetée et les soins n’ont fait l’objet d’aucune critique. Les experts étaient en effet d’avis que l’évaluation préopératoire consignée au dossier par le médecin respectait la norme de soins. Ils ont aussi reconnu que le médecin avait rapidement discerné et pris en charge l’intubation œsophagienne et la distension de l’abdomen.

Par contre, d’autres dossiers médico-légaux de l’ACPM ont révélé une « tunnellisation » ou une focalisation de l’attention sur un aspect d’une intervention alors que d’autres avaient été ignorés,2 entre autres le temps écoulé. Les opinions des experts consultés dans ces dossiers de l’ACPM ont fait ressortir un point commun :

  • Dans la gestion des voies respiratoires, rechercher immédiatement des signes de problèmes; les reconnaître et réagir au moment opportun. En situation d’urgence respiratoire, demander à un membre de l’équipe soignante de vous aviser à intervalles précis.

Préparation

L’exemple de cas suivant montre l’importance, du point de vue du professionnel de la santé, de l’équipe et du système, de se préparer à intervenir lors de complications des voies respiratoires.

Exemple de cas : Une intubation œsophagienne passe inaperçue

Un enfant, hospitalisé à l’unité des soins intensifs en raison d’un traumatisme crânien grave, attend son transfert vers un autre hôpital. Pour ce transfert, l’anesthésiologiste planifie d’effectuer une intubation non urgente. Il remarque que l’oxymètre de pouls est défectueux, mais il procède à l’intubation au moyen d’un vidéolaryngoscope. Peu de temps après, il réalise qu’il n’y a pas de capnographe et demande une radiographie du thorax d’urgence. Le médecin tente de confirmer la position du tube d’intubation par auscultation et découvre une diminution de l’entrée d’air du côté droit; il s’interroge alors sur la présence d’un pneumothorax. Il veut vérifier les images radiographiques, mais personne aux soins intensifs ne connaît le mot de passe de l’ordinateur. Il reconnaît rapidement l’absence de pulsation chez le patient et l’équipe commence la réanimation. Après avoir obtenu l’accès à l’ordinateur, l’intubation œsophagienne est confirmée par la radiographie. Le médecin procède alors immédiatement à une nouvelle intubation et l’intervention s’effectue aisément. Toutefois, l’enfant décède quelques jours plus tard de complications secondaires à une anoxie cérébrale.

Les experts mandatés dans ce dossier d’action en justice ont commenté qu’autant le manque de préparation de l’équipe que le mauvais fonctionnement du système ont contribué à ce résultat. Puisqu’il s’agissait d’une intubation non urgente, l’équipe aurait pu se rencontrer avant l’intervention et confirmer la disponibilité et le fonctionnement approprié d’un oxymètre de pouls et d’un capnographe. En conclusion, l’ACPM a choisi de régler le dossier en concluant une transaction avec les parents de l’enfant, au nom de l’anesthésiologiste. Dans les dossiers médico-légaux de l’ACPM, les opinions des experts étaient conformes aux stratégies de réduction des risques suivantes :

  • Avant d’entreprendre des manœuvres de gestion des voies respiratoires, vérifier auprès de l’équipe, si possible, que l’équipement essentiel est accessible (p. ex. au moyen d'une liste de vérification) et se familiariser avec le contenu du chariot d’intubation. Signaler tout équipement défectueux ou manquant à l’équipe responsable de l’approvisionnement, ainsi qu’au directeur approprié.

Coordination et communication au sein de l’équipe

La gestion des voies respiratoires dans un endroit autre qu’une salle d’opération peut présenter des défis particuliers puisqu’il s’agit souvent d’équipes ponctuelles.3

Exemple de cas : Une extubation difficile et imprévue aux soins intensifs

Une femme dans la cinquantaine est blessée dans un accident de la route et présente une subluxation C1-C2. Elle subit une intervention chirurgicale et porte un collet cervical en période postopératoire. Deux jours plus tard, lors de ses visites matinales, l’intensiviste de garde (une pneumologue) demande à l’inhalothérapeute d’extuber la patiente puisque le protocole de sevrage se passe bien; toutefois, elle ignore que l’hémoglobine de la patiente a chuté de façon importante au cours de la nuit. La pneumologue quitte ensuite l’hôpital. Quand l’inhalothérapeute extube la patiente, elle remarque immédiatement que celle-ci respire difficilement par elle-même; elle commence alors la ventilation manuelle par ballon masque. Quelques minutes plus tard, comme la patiente ne réagit plus, l’inhalothérapeute, qui a peu d’expérience dans l’exécution d’une intubation d’urgence, demande l’aide du personnel médical. Un résident en chirurgie générale et un anesthésiologiste arrivent, et tentent à quelques reprises de dégager les voies respiratoires et d’intuber la patiente; éventuellement, ils effectuent une cricothyroïdotomie d’urgence. La patiente présente une hypoxie cérébrale causée par l’obstruction de ses voies respiratoires et décède quelques jours plus tard.

Dans ce dossier, l’ACPM et l’hôpital ont conclu le dossier en réglant avec la famille, par une transaction partagée.

Cet exemple de cas démontre le manque de communication de l’information critique entre les membres de l’équipe. Les experts ont critiqué la décision du médecin d’extuber la patiente alors que son hémoglobine avait chuté, même si ce médecin a réitéré que ce message ne lui avait pas été transmis lors de ses visites. Par ailleurs, un test de fuite d’air positif (suggérant que la patiente pouvait être extubée) n’était pas noté au dossier puisque, selon la politique de l’hôpital, seuls les tests échoués devaient être consignés. Cette politique a laissé croire aux experts dans cette instance que le test n’avait pas été fait.

Ce dossier a aussi mis en évidence des problèmes de supervision. Les experts étaient d’avis que le médecin aurait dû s’attendre à une obstruction des voies respiratoires, en raison de la chirurgie au cou chez cette patiente, et aurait donc dû s’assurer de la présence de personnel expérimenté lors de l’extubation. Il faut préciser que les résidents ont fait l’objet de critiques dans près du tiers des dossiers médico-légaux mettant en cause des problèmes des voies respiratoires; toutefois, ils ont rarement été tenus responsables du résultat. Les experts ont relevé des lacunes chez les résidents : exécution de l’intubation, retards ou échecs dans la reconnaissance ou la prise en charge de complications, et retards dans la recherche d’aide. L’évaluation de la compétence des résidents et une supervision appropriée constituent des éléments essentiels de la gestion sécuritaire des voies respiratoires. Dans les dossiers médico-légaux de l’ACPM, les opinions des experts rejoignent les stratégies de réduction des risques suivantes :

  • Dans les situations non urgentes, effectuer une évaluation détaillée des voies respiratoires, la consigner au dossier et chercher les indices d’une intubation difficile (p. ex. antécédents d’intubation difficile).
  • Dans les situations urgentes, effectuer une évaluation rapide des voies respiratoires et prévoir comment gérer les complications.
  • Demander de l’aide promptement lors d’une intubation difficile ou de tentatives répétées. Superviser étroitement les membres moins expérimentés de l’équipe.
  • Avant d’extuber, envisager des stratégies (p. ex. des « caucus » d’équipe) pour que tous s’entendent sur le moment approprié pour le patient et l’équipe.

En bref

Malgré les percées de la technologie, c’est finalement la stratégie « mains, cerveaux, voix »4 qui détermine la sécurité du patient. Pour atténuer les risques médico-légaux lors de la gestion des voies respiratoires :

  • Mettre en œuvre des stratégies pour acquérir, maintenir ou retrouver une conscience situationnelle.
  • Être prêt à intervenir en présence d’une intubation difficile, tant du point de vue du professionnel, de l’équipe, que du système.
  • Pratiquer des stratégies de communication au sein de l’équipe et des méthodes de coordination pour faciliter la gestion sécuritaire des intubations.

Suggestions de lecture

Ressources additionnelles

  • Une vidéo en anglais de la National Health Service Institute for Innovation and Improvement qui raconte l’histoire d’Elaine Bromiley : A routine operation.




Références

  1. Les événements sont survenus entre 1998 et 2013
  2. Parush A, Campbell C, Hunter A, et al. Situational awareness and patient safety. Ottawa (CA): Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada; 2011,35 p. Rapport intégral disponible: http://www.royalcollege.ca/rcsite/documents/canmeds/situational-awareness-patient-safety-full-e.pdf; Parush A, Campbell C, Hunter A, et al. Conscience de la situation et sécurité des patients. Ottawa (CA): Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Rapport sommaire disponible: http://www.royalcollege.ca/rcsite/documents/canmeds/situational-awareness-patient-safety-full-f.pdf
  3. Brindley PG, Beed M, Law JA, et al. Gestion des voies aérienne en dehors de la salle d'opération : Comment mieux préparer. Can J Anesth. 2017;64(5):530-9
  4. Brindley PG, Beed M, Duggan LV, et al. Mise à jour de notre démarche d'intubation : il est temps de « s'arrêter et de réfléchir ». Can J Anesth. 2016;63(4):373-81

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