■ Sécurité des soins :

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Dossiers médico-légaux liés à une chirurgie rachidienne : 3 leçons essentielles

Publié initialement en juin 2019
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Au Canada, les chirurgies rachidiennes posent de plus en plus de défis pour diverses raisons. Environ 5,5 millions d’adultes canadiens vivent avec une douleur chronique au dos1 et certains d’entre eux consulteront un chirurgien dans l’espoir d’obtenir un soulagement. Les interventions sont souvent compliquées par des problèmes liés à la comorbidité et à l’âge avancé des patients. Les lésions peropératoires sont rares, mais souvent graves; ces défis mènent alors à des actions en justice et à des plaintes.

Dans l’analyse des dossiers médico-légaux conclus au cours des cinq dernières années impliquant des neurochirurgiens, plus du tiers des instances était associé à une chirurgie rachidienne. Parmi les dossiers impliquant des chirurgiens orthopédistes, environ 5 % concernaient la chirurgie rachidienne.

Dossiers de l’ACPM

Entre 2013 et 2017, l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) a conclu 103 dossiers (actions au civil, plaintes auprès d’organismes de réglementation [Collèges] et plaintes intrahospitalières) associés à des chirurgies rachidiennes effectuées par des neurochirurgiens ou des chirurgiens orthopédistes.

  • + de 80 % des interventions étaient non urgentes
  • Environ la moitié des interventions impliquait un patient ayant une douleur chronique
  • La plupart des interventions se situaient dans la région lombaire de la colonne2

Dans certains de ces dossiers, les experts3 ou les Collèges ont jugé que les piètres résultats obtenus pour les patients relevaient des risques inhérents à la chirurgie rachidienne ou, encore, qu’ils ne pouvaient lui être attribués; les soins prodigués par les chirurgiens n’y ont fait l’objet d’aucune critique. Cependant, d’autres dossiers ont donné lieu à des occasions d’apprentissage.

Trois leçons essentielles peuvent être retenues des dossiers médico-légaux.

1. Procéder à une discussion approfondie en vue d’obtenir un consentement éclairé et consigner celle-ci au dossier

Dans près de 40 % des dossiers de l’ACPM, les patients ont allégué que des renseignements clés ne leur avaient pas été fournis lors de la discussion préalable à l’obtention d’un consentement éclairé.

Exemple de cas : Une patiente présente une grande faiblesse à la suite de la chirurgie

Une dame âgée, qui présente une forte douleur au bas du dos et une déformation associée à une cyphoscoliose, choisit d’être opérée par un chirurgien orthopédiste. Elle signe un formulaire de consentement qui décrit les risques de l’intervention et subit par la suite une spondylodèse de T10 jusqu’au sacrum. En période postopératoire, elle présente une grande faiblesse à la jambe droite et ne peut en retrouver l’usage complet. Plusieurs années plus tard, elle a toujours besoin d’aide pour marcher. La patiente dépose une plainte au Collège alléguant une intervention mal exécutée et une discussion inadéquate préalable à l’obtention d’un consentement éclairé. Elle dit que le chirurgien ne lui a pas expliqué la possibilité de ce résultat.

Qu’a dit le Collège?

Le Collège n’exprime aucune inquiétude quant au rendement du chirurgien orthopédiste sur le plan technique, mais note que ce dernier aurait pu communiquer plus clairement avec la patiente au sujet des risques et des complications possibles de l’intervention. Le Collège avise aussi le chirurgien qu’il doit améliorer la tenue de ses dossiers. Bien que le chirurgien se rappelle d’avoir discuté avec la patiente des risques inhérents à la chirurgie, il n’a pas clairement consigné cette discussion au dossier.

Dans 12 des dossiers médico-légaux de l’ACPM analysés, les experts, les Collèges ou les comités intrahospitaliers ont soulevé le fait que les chirurgiens n’avaient pas communiqué adéquatement les risques de l’intervention ni présenté d’autres choix de traitement aux patients. Habituellement, ces critiques se fondent sur des lacunes dans la consignation des notes au dossier. Il y avait aussi des malentendus au sujet des renseignements fournis par les chirurgiens. Par exemple, un patient recherchant un soulagement de sa douleur chronique au bas du dos apprend par la suite que le but de la chirurgie était le soulagement de sa douleur irradiant dans la jambe. Des études ont révélé que les résultats attendus d’une chirurgie rachidienne (p. ex. récurrence) varient souvent selon les patients et les chirurgiens.4

L’ACPM recommande les stratégies suivantes relativement au consentement éclairé :

  • Expliquer les risques importants de la chirurgie, ainsi que les risques graves tels la paralysie ou le décès, même s’ils sont rares.
  • Discuter des autres choix de traitement, y compris les traitements non chirurgicaux.
  • Expliquer de façon réaliste au patient les avantages possibles de l’intervention, ainsi que vos attentes en ce qui a trait au soulagement de la douleur chronique.
  • Prendre des mesures raisonnables pour déterminer si le patient a bien compris la conversation. Par exemple, lui fournir des occasions de poser des questions et lui demander de préciser ses attentes.

2. Gérer les risques de lésions peropératoires

Dans l’analyse effectuée par l’ACPM, 32 dossiers étaient associés à des lésions peropératoires. Certains impliquaient des résidents auxquels les chirurgiens avaient délégué des interventions sous leur supervision. Les lésions les plus courantes comprenaient : déchirures durales, lésions de la moelle épinière et lacérations de l’artère ou de la veine iliaque. Dans 13 des 32 dossiers, les patients ont subi un préjudice grave, y compris une paralysie.

Dans la moitié de ces dossiers, les chirurgiens ont obtenu des résultats médico-légaux défavorables. Dans ces cas, les experts et les Collèges ont formulé des critiques, dont les suivantes :

Avant la chirurgie

  • Intervention non indiquée
  • Discussion inadéquate préalable à l’obtention d’un consentement éclairé ou consignation inadéquate de cette discussion au dossier

Pendant la chirurgie

  • Utilisation inappropriée du moteur de fraisage à haute vitesse
  • Mauvaise interprétation de l’imagerie peropératoire

Après la chirurgie

  • Absence d’investigation des symptômes postopératoires ou d’un traitement de ceux-ci en temps opportun
  • Divulgation inadéquate au patient d’une lésion ou consignation inadéquate de la divulgation

Ces critiques appuient les suggestions suivantes en matière de stratégies d’atténuation des risques :

  • Évaluez soigneusement s’il est indiqué d’effectuer une intervention, en particulier chez les patients à risque élevé et les patients présentant des douleurs chroniques au dos.5,6
  • Suivez les directives de sécurité du fabricant lors de l’utilisation du matériel chirurgical, y compris les mesures de sécurité qui s’appliquent à l’utilisation des fraiseuses. Supervisez étroitement les résidents moins expérimentés.
  • Divulguez de façon appropriée les lésions peropératoires au patient et consignez cette discussion au dossier médical.
  • Faites preuve de vigilance, en période postopératoire, pour repérer les signes de lésions et y donner suite de façon appropriée et en temps opportun. Demandez aux membres de l’équipe (p. ex. infirmières, résidents) de vous avertir si des signes ou symptômes inattendus apparaissent.

3. Vérifier le niveau et le côté appropriés

En période peropératoire, il peut parfois être difficile de repérer le niveau spinal exact, ce qui est une source de stress pour le chirurgien. Dans l’analyse effectuée, 14 des dossiers de l’ACPM impliquaient une intervention au mauvais niveau ou mauvais côté (c. à-d. côté droit de la colonne au lieu du gauche), en particulier dans la région lombaire.

Exemple de cas : Défis peropératoires entraînant une chirurgie du mauvais côté

Un homme âgé et obèse ayant des antécédents de chirurgie lombaire consulte un neurochirurgien en raison d’une augmentation de sa douleur au dos, d’engourdissements dans les jambes et de rétention urinaire. Le chirurgien prescrit une imagerie par résonance magnétique; celle-ci révèle une hernie discale médiane au niveau T12-L1 ainsi qu’une compression importante de la moelle épinière. Le patient consent à une laminectomie et une discectomie urgentes au niveau T12-L1.

Le chirurgien a recours à la radioscopie et à une approche postérieure, mais il ne repère pas la hernie discale. Il referme la plaie. Puis, il demande le consentement du décideur remplaçant pour pratiquer une thoracotomie antérieure. Ayant obtenu le consentement approprié, l’équipe chirurgicale repositionne le patient et le chirurgien effectue une corporectomie partielle ainsi qu’une discectomie.

En postopératoire, une IRM révèle que l’intervention a été faite au mauvais niveau (T11-T12). Le chirurgien divulgue ce résultat au patient. Le lendemain, un autre chirurgien opère le patient au niveau approprié. Des complications s’ensuivent, entraînant chez le patient des douleurs invalidantes et persistantes.

Quel était l’avis des experts?

Les experts ont fait remarquer que pendant la première intervention, l’image radioscopique n’était pas suffisamment claire pour permettre d’identifier le niveau spinal approprié. Ils étaient d’avis que la décision du chirurgien d’adopter immédiatement une approche antérieure en l’absence d’une imagerie de meilleure qualité, ne respectait pas la norme de pratique. L’ACPM a choisi de conclure ce dossier au nom du neurochirurgien au moyen d’un règlement (une transaction au Québec).

Parmi les dossiers analysés par l’ACPM et impliquant des chirurgies pratiquées au mauvais niveau, les experts ont souvent souligné que les images étaient : de moins bonne qualité, mal interprétées, non utilisées ou non accessibles au moment approprié. Il y avait aussi des lacunes dans la communication au sein de l’équipe. Dans chaque dossier impliquant une intervention pratiquée du mauvais côté, les membres de l’équipe chirurgicale n’ont pas, comme ils l’auraient dû conformément à la politique de l’hôpital, confirmé le site pendant l’intervention.

La littérature médicale fait état de nombreuses mesures de sécurité qui pourraient prévenir des chirurgies rachidiennes effectuées au mauvais niveau ou côté.7 Les stratégies suivantes s’appuient sur les dossiers analysés :

  • Communiquer avec les membres de l’équipe (p. ex. lors de la pause avant de commencer l’intervention) pour vérifier s’il s’agit du niveau approprié et du bon côté pour la chirurgie.
  • Confirmer que les dossiers préopératoires ainsi qu’une imagerie peropératoire sont accessibles dans la salle d’opération pour pouvoir les comparer.
  • Avoir un plan d’action si la pathologie attendue n’est pas repérée ou si l’imagerie n’est pas claire; p. ex. consulter un collègue ou demander à obtenir une meilleure image.

En bref

Dans un dossier médico-légal, les experts, les Collèges et les hôpitaux reconnaîtront les défis techniques inhérents à une chirurgie rachidienne. Cependant, ils peuvent critiquer la communication avec le patient, les compétences de communication de votre équipe et votre tenue des dossiers. Pour atténuer les risques médico-légaux lors d’une chirurgie rachidienne, envisagez les stratégies suivantes :

  • Procéder à une discussion appropriée en vue d’obtenir un consentement éclairé et consigner celle-ci au dossier.
  • Prendre en compte les risques de lésions peropératoires à chaque étape des soins chirurgicaux.
  • Utiliser de nombreuses mesures de sécurité pour vérifier le niveau et le côté appropriés de la chirurgie rachidienne.

 


 

Références

  1. Badley EM, Millstone DB, Perruccio AV. Back pain and co-occurring conditions: Findings from a nationally representative sample. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Aug; 43(16):E935-E941
  2. Selon l’Institut canadien d’information sur la santé, la proportion de chirurgies rachidiennes pratiquées dans la région lombaire (c.-à-d. lombaire, sacrolombaire et thoracolombaire) au Canada (sauf au Québec) entre 2012 et 2017 s’élevait à 56 %.
  3. On entend par experts les médecins retenus par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et émettre une opinion à leur égard.
  4. Lo WB, McAuley CP, Gillies MJ, Grover PJ, Pereira EAC. Consent: An event or a memory in lumbar spinal surgery? A multi-centre, multi-specialty prospective study of documentation and patient recall of consent content. Eur Spine J. 2017Nov;26(11):2789-2796.
  5. Canadian Spine Society. Spine: Eight things physicians and patients should know. Toronto (CA): Choosing Wisely Canada; January 2018 [cité le 12 février 2019]. Disponible : https://choosingwiselycanada.org/
  6. North American Spine Society: Guideline Summaries. Guideline Central, 2019 [Internet]. Lake Mary (US): American Medical Association; [cité le 12 février 2019]. Disponible : https://www.guidelinecentral.com/summaries/organizations/north-american-spine-society/#link=https://www.guidelinecentral.com/summaries/categories/treatment/&activeTab=#summary-view-category.
  7. Grimm BD, Laxer EB, Blessinger BJ, Rhyne AL, Darden BV. Wrong-Level Spine Surgery. JBJS Rev. 2014 Mar 11;2(3).

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