Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Perplexe devant une douleur thoracique : Savoir reconnaître le syndrome coronarien aigu

Publié initialement en décembre 2019
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Malgré les avancées technologiques dans les examens diagnostiques, l’élaboration de lignes directrices de pratique clinique et une meilleure compréhension du syndrome coronarien aigu (SCA), les médecins trouvent toujours difficile de poser un diagnostic chez un patient présentant un malaise ou une douleur thoracique. Un triage et des examens appropriés, guidés par les symptômes et les facteurs de risque du patient, peuvent contribuer à établir un diagnostic de SCA en temps opportun.

Exemple de cas : Un médecin ne reconnaît pas l’importance possible d’une douleur thoracique

Un homme dans la cinquantaine consulte son médecin un lundi matin. Il se plaint d’une douleur thoracique intermittente au côté gauche apparue depuis qu’il est rentré d’une fête le samedi soir. Il a des antécédents de tabagisme, mais aucun autre facteur de risque cardiaque. Le médecin soupçonne un reflux gastro-œsophagien causé par une consommation excessive d’alcool. Son diagnostic différentiel comprend la pancréatite, la douleur thoracique d’origine cardiaque et l’influenza. Le médecin demande une radiographie des poumons, un ECG, des analyses sanguines et une échographie abdominale. Quelques heures plus tard, le patient subit un ECG en laboratoire; l’interprétation informatisée suggère un infarctus antérieur. Aucune mesure immédiate de suivi n’est prise au laboratoire. Le patient décède le lendemain matin, moins de 24 h après avoir subi l’ECG. Un cardiologue reçoit les résultats de l’ECG cinq jours plus tard; selon lui, il s’agit d’un infarctus antérieur aigu du myocarde.

Dans la plainte déposée au Collège, la famille du patient allègue que le médecin ne semblait aucunement pressé de prescrire des examens ni d’en assurer le suivi, et elle s’interroge aussi sur les procédures du laboratoire qui ont permis au patient de partir sans être informé de son état. Bien qu’il appuie l’évaluation et le diagnostic différentiel du médecin de famille, le Collège convient que le médecin aurait dû prendre les dispositions nécessaires pour que l’examen soit effectué rapidement en raison des circonstances. Il critique le fait que le patient n’ait pas été dirigé vers le service des urgences, où le dosage de la troponine ainsi qu’un ECG auraient pu être effectués sans tarder. Après avoir obtenu la preuve que le médecin avait suivi un programme d’autoapprentissage et que des améliorations avaient été apportées au système de gestion des examens diagnostiques, le Collège rejette la cause avec admonestation.

Dossiers de l’ACPM associés au syndrome coronarien aigu

Une analyse des dossiers de l’ACPM, conclus entre 2014 et 2018 et mettant en cause des actions en justice, des plaintes auprès d’organismes de réglementation (Collèges) et des plaintes intrahospitalières, a permis de dénombrer 197 dossiers associés aux SCA. De ce nombre, 116 concernaient des allégations ou des constatations d’erreurs de diagnostics (diagnostics manqués, tardifs ou inexacts) dont la majorité (72/116) sont survenues lors de l’évaluation ou d’examens. Les soins prodigués au service des urgences étaient principalement mis en cause (79/116), suivis des soins en établissement de soins primaires (30/116), alors que les soins chirurgicaux, ceux effectués par les internistes et les consultations en cardiologie constituaient le reste. Dans les dossiers d’erreurs de diagnostic, les experts1 les Collèges et les hôpitaux ont principalement critiqué deux aspects des soins : le caractère inadéquat des examens en série (ECG et enzymes cardiaques) effectués au service des urgences, et le fait que les patients n’étaient pas dirigés au service des urgences d’un hôpital.

Facteurs de risque des patients et décisions relatives aux examens diagnostiques

Deux grands thèmes sont ressortis dans les dossiers d’évaluation déficiente : la prise en compte des facteurs de risque des patients (24/72) et les décisions relatives aux examens diagnostiques (35/72), bien que les détails varient selon le milieu de pratique. En ce qui concerne l’évaluation des facteurs de risque de coronaropathie chez les patients, les critiques formulées à l’endroit des médecins exerçant en soins primaires portaient souvent sur leur incapacité de reconnaître la douleur ou l’inconfort ayant possiblement une origine cardiaque, les patients n’ayant alors pas été dirigés immédiatement vers le service des urgences. En revanche, dans le cas de soins d’urgence, les critiques portaient sur le fait que le médecin n’avait pas tenu compte des facteurs de risque cardiaque dans le diagnostic d’une douleur thoracique ou d’un malaise inexpliqué. En ce qui concerne les examens diagnostiques, les critiques portant sur les soins prodigués à l’urgence faisaient état de l’insuffisance des analyses d’ECG et des taux d’enzymes cardiaques en série, tandis que celles portant sur les soins dispensés en cabinet mentionnaient le fait que les patients n’avaient pas été dirigés à l’urgence en vue d’obtenir ces examens sans tarder.

Établissement d’un diagnostic de SCA chez la femme

Cette analyse des dossiers de l’ACPM a également permis de faire ressortir un autre thème récurrent : la difficulté d’établir un diagnostic dans les cas de douleur thoracique chez la femme. Tout comme dans le cadre des études épidémiologiques de grande envergure portant sur les SCA, les femmes constituaient environ 28 % de l’échantillon (33/116) et présentaient des résultats cliniques graves : les patientes sont décédées dans 17 des 33 cas. Conformément à la littérature médicale2,3 les facteurs de risque chez les femmes présentaient également des caractéristiques propres au sexe, comme la ménopause et la grossesse, et les femmes se plaignaient souvent de douleurs thoraciques atypiques.

 

Exemple de cas : Une mauvaise interprétation de signes cliniques se traduit par une stratification du risque inexacte

Une trentenaire se présente à l’urgence d’un hôpital rural, se plaignant d’une douleur thoracique intense irradiant au bras gauche et d’une sensation de brûlure aux poumons. Elle est anxieuse, en larmes et présente une hyperventilation.

Le personnel infirmier effectue un ECG et évalue ses signes vitaux, qui sont normaux, mis à part une hypertension limite. La patiente signale qu’elle a des antécédents de dépression et de tabagisme et qu’elle prend de la médroxyprogestérone. Dans son évaluation, le médecin a omis de prendre en compte, entre autres, des antécédents familiaux de maladie cardiaque, un accident ischémique transitoire et une hypercholestérolémie. Les politiques de l’hôpital comprennent une directive médicale permettant au personnel infirmier d’effectuer d’emblée le dosage de la troponine chez les patients de plus de 40 ans qui présentent des douleurs thoraciques, mais cette analyse n’est pas réalisée en raison de l’âge de la patiente. Le médecin interprète l’ECG et demande une radiographie des poumons; les résultats des deux examens sont normaux. À l’examen physique, il note une sensibilité de la paroi thoracique, que la patiente attribue au soulèvement récent de charges lourdes. Le médecin tient compte de la possibilité d’une cardiomyopathie dans son diagnostic différentiel, mais est d’avis que le jeune âge de la patiente et les résultats de l’ECG écartent cette pathologie.

Un analgésique soulage la patiente et elle semble mieux. Le médecin lui accorde son congé du service des urgences après avoir posé un diagnostic de douleurs musculosquelettiques; il lui demande de revenir consulter si d’autres symptômes surviennent. Quelques heures plus tard, la patiente fait un arrêt cardiaque chez elle et est transportée au service des urgences en ambulance. Elle meurt d’un choc cardiogénique dû à un infarctus du myocarde.

La famille de la patiente dépose une plainte auprès du Collège et intente une action en justice, alléguant que le médecin a accordé le congé de façon inappropriée sans établir de diagnostic clair. Les experts appuient les soins prodigués par le médecin, et la cause est rejetée.

Toutefois, le Collège critique la tenue de dossier du médecin et le diagnostic différentiel qu’il a trop rapidement restreint. Il juge également inapproprié que le médecin se soit fié à la directive médicale pour guider ses décisions en matière d’examens diagnostiques et suggère que c’était plutôt son jugement clinique qui aurait dû dicter s’il fallait effectuer le dosage de la troponine. Le Collège n’impose au médecin aucune mesure disciplinaire à la condition qu’il suive un cours sur la consignation des facteurs de risque du SCA au dossier et l’évaluation des patients présentant des douleurs thoraciques atypiques

 

Qu’est-ce que la stratification du risque?

La stratification du risque est un processus continu dans le cadre duquel un professionnel de la santé utilise des indicateurs diagnostiques cliniques pour classer de façon proactive les patients dans les catégories à risque élevé, moyen et faible. L’objectif est de cibler efficacement les services de soins de santé pour chaque patient et d’encadrer la gestion des soins.

Stratégies de réduction des risques

Selon les experts consultés dans les dossiers analysés, les stratégies de réduction des risques suivantes pourraient s’appliquer dans le cadre de votre pratique :

  • Tenez compte des lignes directrices cliniques applicables4,5 y compris celles qui recommandent des examens diagnostiques précis en série, lorsque vous envisagez un diagnostic différentiel de SCA dans le contexte de soins d’urgence. Si vous ne suivez pas les lignes directrices, consignez vos motifs au dossier.
  • Ayez recours à une stratégie de stratification du risque pour vous aider à prendre des décisions concernant les examens diagnostiques à effectuer au service des urgences.
  • Tenez compte des facteurs de risque cardiaque pour faciliter le triage des patients qui présentent des symptômes d’inconfort ou de douleur thoracique non spécifiques dans un contexte de soins primaires.

En bref

Le diagnostic du SCA constitue une tâche relativement courante, mais compliquée. Le fait de connaître les facteurs de risque chez les patients peut faciliter le triage en contexte des soins primaires; la stratification du risque clinique et la prescription d’examens en série appropriés au service des urgences peuvent contribuer à la sécurité des soins et à la réduction des risques médico-légaux.

Suggestions de lecture


Références

  1. On entend par experts les médecins retenus par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et émettre une opinion à leur égard. Ces médecins ont typiquement une formation et une expérience semblable à celles de leurs collègues ayant prodigué les soins qu’ils doivent évaluer
  2. Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, et al. Acute myocardial infarction in women: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;133:916-47
  3. Pagidipati NJ & Peterson ED. Acute coronary syndromes in men and women. Nat Rev Cardiol. 2016 Aug; 13(8):471-80
  4. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non ST elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2014;130:e344-e426
  5. Mancini GB, Gosselin G, Chow B, et al. Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and management of stable ischemic heart disease. Can J Cardiol. 2014; 30(8): 837-49

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