Le dossier médical : un résumé et non un rapport exhaustif

Mars 2016

Qu’ils soient en version papier ou électronique, les dossiers bien documentés sont au cœur de la prestation de soins sécuritaires et de grande qualité. Ils favorisent de bons soins puisque les soins prodigués ainsi que les renseignements généraux au sujet du patient y sont consignés. Les dossiers permettent donc au médecin traitant et aux autres professionnels de la santé de comprendre les problèmes de santé des patients et les motifs de certaines investigations ou de certains traitements, de communiquer entre eux et de répondre aux exigences de la législation, des organismes de réglementation de la médecine (Collèges), des hôpitaux et des tribunaux.

Puisque les dossiers médicaux sont aussi des documents juridiques, les dossiers bien tenus, dans lesquels les notes sont consignées au moment de la rencontre ou peu de temps après, peuvent aider les médecins à se souvenir de détails, notamment lorsqu’un dossier sert d’élément de preuve dans une action en justice ou qu’il est utilisé en réponse à une plainte auprès du Collège.

Si les notes cliniques n’ont pas à rendre compte de chaque fait et geste, elles doivent brosser un portrait fidèle de la situation clinique et du raisonnement ayant permis au médecin d’établir le diagnostic et le plan de soins. Il importe de tenir compte des renseignements suivants lors de la documentation des soins cliniques :

  • évaluation clinique
  • conclusions tirées, notamment le diagnostic provisoire, différentiel et final
  • justification des plans d’action tels les investigations, traitements et consultations
  • information transmise au patient et à sa famille, dont les discussions, les décisions, la compréhension apparente et le consentement
  • consignes au moment du congé et des soins de suivi.

Il est possible de corriger un dossier médical, mais il faut le faire dans les règles et conformément aux normes établies par les provinces et les territoires.


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.