Politique publique

Les médecins atteints d’infections transmissibles par le sang : vers la compréhension et la gestion des risques

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Introduction

Un diagnostic d'infection transmissible par le sang, telle l'hépatite B (VHB), l'hépatite C (VHC) ou le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), peut être dévastateur pour toute personne qui en fait l'objet et ses conséquences risquent de s'étendre aux membres de la famille et aux amis. Dans le cas de médecins infectés par un agent transmissible par le sang, d'importantes répercussions sur leur pratique professionnelle peuvent également en découler. De telles situations difficiles posent des défis pour les médecins, les organismes de réglementation de la médecine (Collèges) et les autres intervenants responsables d'assurer la sécurité des soins médicaux.

D'une part, il peut y avoir une tendance de surestimer les risques de transmission aux patients et de restreindre ou de freiner injustement et inutilement la pratique d'un médecin, le privant ainsi de la capacité d'exercer la médecine et de prodiguer à ses patients les soins dont ils peuvent avoir besoin. D'autre part, il peut également exister des situations où le risque de transmission est réel et où, dans l'intérêt de la sécurité des patients, des mesures appropriées s'imposent pour réduire ce risque à un niveau acceptable.

Les Collèges ont un rôle important à jouer vis-à-vis de la détermination du niveau acceptable de risque et de la mise en oeuvre de mécanismes efficaces visant à identifier les situations où ce risque peut outrepasser la norme. Ils ont le rôle tout aussi important de veiller à ce que les médecins soient traités de façon équitable et qu'ils disposent de toutes les occasions de continuer à prodiguer des soins à leurs patients. Compte tenu des complexités inhérentes à ces enjeux, il s'avère critique que tous les intervenants abordent ces questions avec une compréhension des infections transmissibles par le sang, de la possibilité d'accéder à des traitements efficaces, ainsi que des véritables risques de la transmission d'un médecin à un patient.

D'importants progrès ont été réalisés dans la compréhension des infections transmissibles par le sang et, reconnaissant l'intérêt des Collèges en la matière, l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) est d'avis qu'une approche fondée sur des données probantes s'avère nécessaire pour gérer le risque associé aux pratiques des médecins infectés par un agent transmissible par le sang. Dans l'optique de contribuer à l'élaboration d'une telle approche, l'ACPM a chargé un groupe d'experts indépendant1 d'analyser la science actuelle liée aux infections transmissibles par le sang (VHB, VHC et VIH) et au risque de transmission d'un médecin à un patient. Les conclusions du groupe d'experts ont éclairé la position de l'ACPM et contribué aux recommandations présentées ci-après.

Objet

Ce document préconise l'élaboration, dans chaque province et territoire, d'une approche fondée sur des données probantes à la gestion des risques de pratique associés à la pratique médicale des médecins infectés. Ce faisant, il résume les principales conclusions du rapport du groupe d'experts et il présente des recommandations constructives liées à un cadre de gestion qui tient compte des intérêts des patients, des médecins, des organismes de réglementation de la médecine et des autres intervenants responsables de la prestation sécuritaire et efficace des soins de santé.

L'ACPM reconnaît que la question des médecins infectés représente un sous-ensemble d'un sujet beaucoup plus vaste portant sur la collecte, l'utilisation et la protection des renseignements personnels sur la santé des médecins. Dans l'optique d'aider les médecins, les Collèges et les autres intervenants à aborder ce sujet plus général, l'Association a récemment publié « Renseignements personnels sur la santé des médecins : à l'appui de la sécurité du public et de la vie privée des particuliers  ». Les recommandations renfermées dans ledit document devraient s'avérer utiles en ce qui concerne la prise en charge efficace des médecins infectés par un agent transmissible par le sang.

Analyse des données probantes

Tel qu'indiqué précédemment, l'ACPM a chargé un groupe d'experts indépendant d'effectuer une analyse détaillée de la littérature scientifique actuelle liée à la prise en charge des médecins infectés par le VHB, le VHC et le VIH. Les conclusions et les recommandations du groupe d'experts ont été élaborées indépendamment de l'ACPM. Le texte intégral du rapport du groupe d'experts renferme onze (11) recommandations, qui sont également annexées au présent document.

La plus importante conclusion du rapport du groupe d'experts est que le risque de transmission d'infections transmissibles par le sang d'un médecin à un patient est très faible et que ce risque diminuera encore au fur et à mesure que des méthodes de traitement et des techniques de prévention plus efficaces seront élaborées. Dans un rapport distinct, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) cite des modèles mathématiques qui évaluent la possibilité d'une transmission de l'hépatite B à entre 24 et 2 400 transmissions par million d'actes médicaux; de l'hépatite C à entre 50 et 500 transmissions par million d'actes médicaux; et du VIH à entre 2,4 et 24 transmissions par million d'actes médicaux.2

Ainsi que l'indique le rapport du groupe d'experts, il n'existe à ce jour, au Canada, aucun cas documenté de transmission du VHC ou du VIH d'un médecin à un patient. De plus, il n'existe qu'un rapport faisant état d'un médecin canadien ayant transmis le VHB à deux de ses patients et ces faits se sont produits avant la mise en application des précautions universelles et avant l'avènement des nouveaux agents antiviraux.3

L'hépatite B (VHB)

On estime que quelque 350 millions de personnes dans le monde sont des porteurs chroniques de l'hépatite B et que quelque 500 000 décès annuels sont attribuables aux complications d'une infection chronique par VHB. La prévalence du pathogène est relativement faible au Canada, où un programme efficace de vaccination est en place depuis près de trois décennies. Toutefois, il existe des cas de professionnels de la santé infectés par le VHB, notamment, sans s'y limiter, ceux qui ont immigré au Canada en provenance de pays ayant des taux d'infection plus élevés.

Bien que le VHB demeure une source de préoccupation, l'évolution des connaissances relatives à ce pathogène a contribué à l'avènement de techniques de dépistage et de méthodes de traitement efficaces. Il existe un risque de transmission du VHB d'un médecin infecté à un patient non immun au cours d'un acte médical propice à la transmission, bien que la majorité des cas documentés se soient produits avant l'adoption des précautions universelles. Cette réalité a incité de nombreuses autorités à élaborer des directives visant à identifier, par le biais de niveaux d'infectivité, les médecins à risque de transmettre le VHB et à préciser les actes médicaux spécifiques pouvant être effectués de façon appropriée. À titre d'exemple, les médecins infectés par le VHB qui présentent des taux plasmatiques élevés d'ADN du VHB devraient s'abstenir de pratiquer des actes médicaux propices à la transmission. Le rapport du groupe d'experts indépendant identifie les différents niveaux seuil établis par certaines autorités, lesquels sont normalement exprimés en termes de charges virales plasmatiques. Bien que ces niveaux seuil varient, dans la majorité des cas de nombreux pays développés suivent une approche fondée sur des données probantes qui établit un niveau raisonnable de risque.

L'hépatite C (VHC)

L'hépatite C représente également un problème de santé mondial, avec quelque 170 millions de gens présentant une infection chronique. Le principal mode de transmission de l'infection par VHC (plus de 90 % des cas) s'avère l'exposition par voie parentérale, liée en grande partie (du moins dans le monde développé) à l'injection de drogues illicites. Il existe à présent des thérapies antivirales très efficaces contre l'infection par VHC, particulièrement si elles sont initiées avant que l'infection n'atteigne un stade aigu. Qui plus est, l'infection par VHC peut être guérie chez 55 % des patients à l'heure actuelle et l'on s'attend à ce que ce taux augmente au fur et à mesure que de nouvelles thérapies seront développées.

Ainsi que l'explique en détail le rapport du groupe d'experts, la probabilité de transmission d'un médecin infecté par VHC à un patient est très faible (<0/0025 %)4 et il convient de noter qu'il n'existe aucun cas documenté d'une telle transmission au Canada. De fait, une enquête menée auprès de 231 patients qui avaient subi des actes médicaux propices à la transmission pratiqués par un médecin canadien infecté par le VHC n'a pas révélé de cas de transmission de l'infection.

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Quelque 30 années après sa description initiale, d'énormes progrès ont été réalisés dans le dépistage et le traitement de l'infection par VIH. Les investissements soutenus vis-àvis des thérapies antivirales ont produit une multitude de médicaments qui, lorsqu'ils sont combinés, ont démontré des succès considérables. Ainsi que le stipule le rapport du groupe d'experts indépendant, il est à présent possible de ramener les charges virales plasmatiques des patients séropositifs au VIH à des valeurs plus faibles que la limite de quantification des tests actuels.

Nonobstant l'épidémie globale du VIH, le groupe d'experts a noté qu'il n'y a que deux cas documentés de transmission du VIH d'un médecin à un patient. Dans les deux cas, les chirurgiens impliqués ignoraient qu'ils étaient infectés et ne suivaient donc aucune forme de thérapie. Reconnaissant l'absence de publications portant sur l'estimation du risque chez les médecins infectés par le VIH non sous thérapie antivirale, Shafran et al ont estimé de façon conservatrice que le risque de transmission à un patient se situe entre 1 sur 2 688 000 actes médicaux et 1 sur 26 880 000 actes médicaux, ce qui est inférieur au risque de décès suite à une anesthésie générale.

Critères fondés sur des données probantes et risque raisonnable

En fonction des preuves scientifiques disponibles, le rapport du groupe d'experts indépendant fournit une estimation de la probabilité d'une transmission de médecins infectés par le VHB, le VHC et le VIH à des patients au cours d'actes médicaux propices à la transmission. Bien que ces probabilités soient très faibles, ainsi que l'explique plus abondamment le rapport du groupe d'experts indépendant, elles n'atteignent pas zéro. L'ACPM reconnait que, même lorsqu'un médecin prend les précautions appropriées et qu'il répond bien à la thérapie, le risque n'est vraisemblablement jamais zéro. Cette réalité indique que les Collèges et les autres intervenants investis de la protection de la sécurité du public devraient faire preuve d'une certaine mesure de prudence en abordant la question des médecins séropositifs.

Toutefois, bien que l'application de prudence constitue une ligne de conduite appropriée et réfléchie, il serait peu judicieux de restreindre indûment la pratique d'un médecin dans l'attente de parvenir à un niveau de « risque zéro ». Une telle approche priverait les patients des services de leur médecin et empêcherait injustement le médecin de poursuivre son travail professionnel et de gagner sa vie, tout en contribuant très peu à l'amélioration de la sécurité des soins.

La recherche scientifique révèle l'existence d'approches prudentes et équilibrées qui établissent avec efficacité des seuils de risque raisonnables permettant aux médecins de continuer à prodiguer des soins, avec ou sans l'imposition de restrictions à leur pratique. Le défi des organismes de réglementation de la médecine au Canada (Collèges) est d'identifier, en fonction de l'ensemble croissant des preuves actuelles, ce qui constitue un risque raisonnable pour les patients et pour les médecins dont la pratique comporte des actes médicaux propices à la transmission. Ce niveau de risque doit représenter un facteur important dans deux actions distinctes mais connexes :

  • L'établissement du seuil lié à la collecte de renseignements de santé personnels auprès de médecins.
  • L'application de critères fondés sur des données probantes en vue de gérer la pratique d'un médecin infecté, par le biais du dépistage, du suivi de cas et, si elles sont justifiées, des restrictions à la pratique.

Le faible risque de transmission d'une infection par le sang d'un travailleur de la santé infecté à un patient ne justifie pas la divulgation pro forma de renseignements personnels sur la santé des médecins aux organismes de réglementation (Collèges), aux hôpitaux et à d'autres établissements de santé. Néanmoins, certains Collèges exigent que les médecins divulguent des renseignements personnels sur leur santé au moment de la demande ou du renouvellement du permis d'exercice. La portée des renseignements qui doivent être divulgués et les conditions liées à cette divulgation semblent varier d'un Collège à l'autre. Les exemples qui suivent mettent ces différentes approches en évidence :

  • Certains Collèges posent des questions de nature générale à savoir si le médecin souffre d'une maladie qui pourrait limiter sa capacité d'exercer la médecine de façon sécuritaire.
  • D'autres exigent que tous les médecins présentant une demande de renouvellement du permis d'exercice divulguent s'ils ont déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage d'une infection transmissible par le sang (tel le VIH, le VHB ou le VHC) sans égard au risque de transmission qui résulte du type de pratique du médecin (c.-à-d. s'il effectue des actes médicaux propices à la transmission).
  • Bien qu'à l'heure actuelle de nombreux Collèges exigent que les médecins divulguent spécifiquement s'ils souffrent d'une maladie transmissible ou d'une infection transmissible par le sang, dans certains cas, l'obligation de divulguer se fonde sur la présence ou l'absence d'un risque à la sécurité des patients découlant de la maladie, advenant une exposition par inadvertance (p. ex. si le médecin effectue ou non des actes médicaux propices à la transmission).

Cette divergence des approches souligne l'importance d'une approche uniformisée, fondée sur des données probantes, qui se base sur le risque posé par l'état de santé du médecin. Une telle évaluation du risque exige une compréhension du type de pratique en cause.

Gestion efficace du risque

En abordant la question de l'état sérologique des médecins, l'application appropriée de seuils de risque devrait être prévue à deux conjonctures clés, lesquelles exigent un jugement équilibré qui tient compte d'impératifs potentiellement divergents

  • L'une d'elles a trait aux décisions à savoir quels renseignements personnels sur la santé, s'il en est, devraient être recueillis auprès des médecins
  • L'autre a trait aux décisions liées à la pratique d'un médecin

Collecte de renseignements

Il existe un besoin de parvenir à un équilibre approprié entre l'importance de veiller à la disponibilité des renseignements nécessaires, pour permettre aux Collèges et à d'autres intervenants d'assurer les soins médicaux sécuritaires, et la protection de la vie privée des médecins. Tout individu a droit à la vie privée, à l'autonomie personnelle et à l'accès à des traitements sans discrimination, peu importe son état de santé. Toutefois, la mesure dans laquelle il est justifié d'empiéter sur un droit fondamental de le personne dépend des circonstances précises, notamment du niveau de risque.5 Selon la Commission canadienne des droits de la personne, « avant d'évaluer l'impact d'une mesure d'adaptation sur la santé et la sécurité, il faut voir l'ampleur du risque et identifier toute personne qui pourrait être victime de ce risque. Cependant, il faut établir un équilibre entre ce risque et le droit des employés de s'intégrer pleinement à leur milieu de travail. Le but n'est pas une sécurité absolue mais une sécurité raisonnable. »6

Dans le contexte des médecins séropositifs, on ne devrait porter atteinte à la vie privée que lorsqu'il est déterminé, en fonction de la pratique du médecin, que l'état de santé du médecin pose un risque inacceptable pour les patients. La divulgation pro forma de l'état sérologique d'un médecin comme condition obligatoire de la demande ou du renouvellement du permis d'exercice s'avère une mesure disproportionnée qui risque d'avoir d'importants effets néfastes sur la vie privée, l'estime de soi et les moyens de subsistance du médecin. Cela est particulièrement vrai dans des circonstances où l'absence de politiques ou de procédures crée une incertitude supplémentaire à savoir comment de tels renseignements seront utilisés et protégés.

Les Collèges ont de l'expérience au chapitre du traitement des renseignements délicats concernant leurs médecins membres, et dans chaque province et territoire, ils ont généralement des processus transparents et responsables devant le public par lesquels ils rendent des décisions liées à la conduite professionnelle et à la compétence des médecins. Bien que des procédures et des mesures de protection supplémentaires pour traiter les renseignements liés aux médecins infectés puissent s'avérer nécessaires, les Collèges sont relativement en bonne position pour assumer la gestion de cette information. Toutefois, ce n'est pas nécessairement le cas pour les hôpitaux et les autres établissements de santé où de nombreux facteurs ajoutent à la complexité de la protection des renseignements personnels sur la santé des médecins. Ces facteurs laissent entendre que le rôle de la collecte, de l'utilisation et de la protection des renseignements liés aux médecins infectés devrait être réservé aux organismes de réglementation qui auraient la responsabilité de communiquer, aux hôpitaux et aux établissements de santé, toute restriction à la pratique qui en résulterait.

En même temps, bien que les médecins aient certaines attentes concernant leur vie privée, celles-ci ne les exonèrent pas de leur responsabilité de tenir compte des intérêts de leurs patients. Les médecins canadiens sont déontologiquement tenus de connaître leur état sérologique et de prendre les mesures appropriées, le cas échéant, en vue d'atténuer le risque de transmission aux patients. Les médecins ont le devoir moral de ne pas exposer leurs patients et les autres travailleurs de la santé à un risque excessif de préjudice.

Le rapport du groupe d'experts indépendant fournit une orientation utile à l'égard des situations où, compte tenu du risque fondé sur des données probantes, il peut être approprié de recueillir des renseignements personnels sur la santé d'un médecin infecté. Encore là, le défi consiste à identifier un seuil raisonnable qui établit un équilibre entre la vie privée et les besoins d'information légitimes des Collèges.

La pratique du médecin

Un médecin atteint d'une infection transmissible par le sang et qui effectue des actes médicaux propices à la transmission devrait-il continuer d'exercer la médecine? La réponse réside dans les moyens de gérer le risque associé à la transmission de médecin à patient d'une façon qui protège la sécurité des patients tout en respectant les intérêts du médecin. Tel que préalablement stipulé, l'adoption de seuils de « risque zéro » peut comporter des conséquences importantes et non intentionnelles pour les médecins et contribuer à un résultat contraire à celui qui est visé. Une telle approche peut inciter un médecin infecté à cacher son état de santé de peur de perdre son droit d'exercice. Le cas échéant, le médecin peut attendre avant de se faire traiter ou encore refuser le traitement, s'exposant ainsi lui-même et possiblement ses patients à un risque accru. Plutôt que de promouvoir la sécurité des patients, de telles politiques sont susceptibles d'avoir un effet néfaste. Une approche proportionnelle au risque, déterminée par les données probantes disponibles, est davantage susceptible à encourager les médecins à obtenir un traitement, à déclarer leur état de santé et à s'inscrire à un programme de prise en charge et de suivi de cas qui appuie leur réintégration complète ou partielle à l'exercice de la médecine. Cette approche respecte également les intérêts des patients et des médecins puisqu'elle vise à assurer la disponibilité soutenue de ressources médicales en pénurie aiguë.

La disponibilité croissante de données probantes liées au risque de transmission devrait constituer une source d'encouragement pour les décideurs. En effet, ces données devraient leur permettre d'émettre des avis éclairés à savoir si des restrictions à la pratique d'un médecin s'avèrent nécessaires ou non. Les recommandations du rapport du groupe d'experts indépendant sont également riches en renseignements à ce sujet, bien qu'elles doivent être évaluées dans le contexte de la pratique de chaque médecin. Il existe peu de décisions « universelles » en ce domaine. Les Collèges et les autres intervenants devront faire preuve de discrétion et d'un jugement sûr dans la pondération des divers facteurs.

La voie de l'avenir et recommandations

En proposant des recommandations sur les moyens de gérer de façon optimale les risques de pratique associés aux médecins séropositifs, l'ACPM maintient qu'il doit exister une proportionnalité entre les mesures imposées par les Collèges dans l'exercice de leur mandat de protéger le public et l'incidence possible sur les médecins. L'ACPM a affirmé que le faible risque à la sécurité des patients posé par les médecins infectés par un agent transmissible par le sang qui prennent les précautions nécessaires et reconnues contre la transmission et qui font l'objet d'un traitement ou d'une thérapie ne justifie pas la réaction intrusive d'exiger que tous les médecins divulguent leur état sérologique. Par contre, comme l'indique le rapport d'experts, il existe des cas où le dépistage obligatoire, la déclaration et des restrictions éventuelles à la pratique s'imposent. Cela laisse entendre qu'une approche plus nuancée que celle qui est présentement privilégiée dans certaines régions puisse être nécessaire.

Médecins :

  • Les médecins ont une responsabilité déontologique de savoir si leur état de santé risque d'avoir une incidence négative sur leur capacité à prodiguer en toute sécurité des soins à leurs patients. Chez les médecins qui effectuent des actes médicaux propices à la transmission, cette responsabilité devrait comporter le dépistage du VHB et, compte tenu des connaissances actuelles en matière de transmission, du VHC. Par contre, aucune donnée probante ne porte à conclure que le dépistage obligatoire est nécessaire dans le cas du VIH ou des médecins qui n'effectuent pas d'actes médicaux propices à la transmission.
  • De par leur responsabilité de protéger leurs patients, les médecins devraient prendre les précautions recommandées (p. ex. le port de deux paires de gants, etc.) qui reflètent leur état sérologique et leur pratique spécifique.
  • Advenant une exposition au sang entre un patient et un médecin, il faut soumettre le médecin et le patient au dépistage d'infections transmissibles par le sang et leur fournir un suivi approprié. Si l'exposition implique un médecin séropositif, on doit mettre le patient au courant de la situation mais on ne doit pas lui dévoiler l'identité du médecin.
  • Les médecins devraient divulguer des renseignements personnels sur leur santé (y compris leur état sérologique) aux Collèges dans les circonstances où la divulgation est exigée par la loi ou qu'elle s'avère nécessaire pour protéger la sécurité des patients.

Organismes de réglementation (collèges) :

  • Les Collèges devraient élaborer des politiques non ambiguës en ce qui a trait aux médecins infectés par un agent transmissible par le sang. Dans la mesure du possible, ces politiques doivent se fonder sur des données probantes et refléter les progrès continus réalisés dans la prévention et le traitement des maladies visées.
  • Les Collèges devraient adopter des méthodes de gestion fondées sur un risque raisonnable et éviter de viser un objectif de « risque zéro », lequel est inaccessible et potentiellement préjudiciable. Le rapport du groupe d'experts indépendant présente, en fonction des preuves scientifiques, des seuils de risque raisonnable. Les recommandations du rapport, reproduites à l'Annexe A, peuvent également s'avérer utiles aux Collèges en matière de définition du risque raisonnable.
  • Les Collèges devraient encourager les médecins à s'acquitter de leurs obligations professionnelles et déontologiques en matière d'auto-déclaration lorsqu'une infection transmissible par le sang peut nuire à leur capacité à exercer. Les mesures d'encouragement privilégiées devraient inspirer confiance que les renseignements recueillis seront traités et utilisés avec discrétion et dans le plus grand respect de la vie privée. À cette fin et avant de recueillir tout renseignement personnel sur la santé des médecins, les Collèges devraient élaborer et communiquer les procédures et les processus qui serviront à protéger ces renseignements. De telles procédures doivent aborder les exigences en matière de confidentialité pour ces renseignements délicats.
  • Conformément à leur rôle prescrit par la loi de protéger la sécurité du public, les Collèges devraient veiller à ce que les hôpitaux et les autres établissements de santé soient au courant de toute restriction à la pratique découlant de l'état sérologique d'un médecin. Ils ne devraient divulguer aucun renseignement personnel sur la santé qui n'est pas nécessaire pour assurer le respect de ces restrictions (y compris la nature de toute infection transmissible par le sang). Compte tenu de cette responsabilité des Collèges, il ne devrait y avoir aucun besoin pour un hôpital ou un autre organisme de recueillir ni d'utiliser les renseignements personnels sur la santé d'un médecin, notamment ceux qui sont liés à une infection transmissible par le sang.
  • Tout renseignement obtenu ne doit être utilisé que dans des circonstances limitées et confidentielles. Lorsqu'ils se servent des renseignements liés à l'état sérologique d'un médecin pour prendre des décisions au sujet de sa pratique, les Collèges devraient (comme c'est présentement le cas dans plusieurs pays) avoir recours à une procédure à l'aveugle par laquelle un groupe d'experts détermine le risque sur une base anonyme et recommande des exigences liées à la pratique ainsi que des évaluations périodiques en fonction du niveau de risque. À cet égard, les Collèges et les groupes d'experts qui appuient leurs décisions devraient reconnaître qu'une infection ne nuit pas nécessairement à la capacité d'exercer la médecine, surtout lorsque des régimes de traitement appropriés et des précautions liées à la pratique sont en place et respectés.
  • Les médecins infectés par un agent transmissible par le sang pouvant nuire à leur capacité d'exercer la médecine devraient avoir l'occasion de participer aux discussions portant sur leur pratique et sur toute limitation envisagée liée à leur santé. Une telle participation devrait inclure le droit de présenter des exposés, de réagir à des rapports avec l'opinion d'experts et d'interjeter appel des décisions.
  • Les Collèges devraient veiller à ce que tout processus qu'ils mettent en oeuvre à l'avenir visant à évaluer et à surveiller les médecins qui suivent une thérapie liée à une infection transmissible par le sang respecte les droits des médecins à la vie privée tout en assurant des garanties procédurales raisonnables.

Conclusions

Bien que le nombre de médecins canadiens infectés par un agent transmissible par le sang soit estimé être très faible et la probabilité d'une transmission de médecin à patient très basse, la gestion efficace de cette question s'avère importante pour les patients, les médecins, les Collèges, les pouvoirs publics et les organismes de soins de santé. Les conséquences possibles pour les personnes en cause aux plans affectif, de la santé et de la pratique exigent que les décisions reposent sur les meilleures données probantes disponibles. Les décideurs doivent aussi reconnaître qu'au fur et à mesure que les tests de dépistage et les méthodes de traitement seront améliorés, les données probantes servant à la prise de décision devront être analysées périodiquement pour assurer leur actualité.

Bien qu'une compréhension des données probantes constitue une première étape nécessaire, les décisions liées à la prise en charge des médecins infectés par un agent transmissible par le sang exigent nécessairement un bon jugement ainsi que l'application prudente de seuils de risque raisonnés et bien communiqués. L'ACPM est convaincue que ces seuils doivent se fonder sur un risque raisonnable, plutôt qu'un risque zéro; faire autrement pourrait nier l'accès des patients aux soins des médecins et nier aux médecins le droit à la vie privée ainsi que la capacité d'exercer la médecine.

Le principe fondamental du risque raisonnable devrait éclairer les décisions liées aux circonstances dans lesquelles des renseignements personnels sur la santé sont recueillis, ainsi que celles liées à la portée de cette collecte – la divulgation pro forma par tous les médecins n'est pas raisonnable ni nécessaire. Or, il serait tout aussi irraisonnable de suggérer qu'il n'y a aucune circonstance où un médecin atteint d'une infection transmissible par le sang devrait déclarer son état de santé aux autorités chargées d'assurer la sécurité des soins. Les données probantes en matière de transmission de médecin à patient devraient éclairer la définition de la raisonnabilité.

Le risque raisonnable constitue également le fondement des décisions subséquentes quant aux restrictions à la pratique qui seraient appropriées, le cas échéant, pour un médecin infecté. La poursuite d'une approche fondée sur le risque aidera aussi les Collèges à communiquer ces restrictions au médecin ainsi qu'aux hôpitaux et aux autres établissements de santé et, ce qui s'avère tout aussi important, elle constituera la base du réexamen de toute restriction en fonction des changements dans l'état de santé du médecin, des améliorations thérapeutiques ou d'autres développements.

Pour les organismes de réglementation de la médecine, le fait d'aborder les problèmes de santé délicats des médecins représente nécessairement un enjeu difficile qui peut prêter à la controverse. Or, l'énorme progrès réalisé aux chapitres de la compréhension, du dépistage et du traitement des infections transmissibles par le sang permet désormais à ces organismes de recourir à une approche fondée sur des données probantes qui protège les intérêts des patients et des médecins.

Annexe A

Recommandations du groupe d'experts indépendant sur les infections transmissibles par le sang7

Recommandations

Recommandation 1 : Les politiques régissant le dépistage des infections transmissibles par le sang chez les médecins et la prise en charge des médecins infectés par un agent transmissible par le sang doivent être fondées sur des données probantes.

Recommandation 2 : Les organismes de réglementation de la médecine provinciaux et territoriaux (Collèges) doivent élaborer des politiques destinées à promouvoir un milieu de travail sécuritaire et à favoriser l'application de mesures destinées à prévenir la transmission d'infections transmissibles par le sang. Pour ce faire, ils pourraient, entre autres : 1) imposer l'obligation professionnelle de toujours respecter les précautions universelles lorsqu'approprié et de toujours signaler les expositions professionnelles au sang d'un patient à un médecin et d'un médecin à un patient; 2) trouver des ressources financières supplémentaires pour venir en aide aux médecins infectés par un agent transmissible par le sang qui se voient imposer des limitations d'exercice.

Recommandation 3 : Lorsqu'une exposition au sang se produit durant un acte médical propice à la transmission, il faut soumettre le médecin et le patient au dépistage d'infections transmissibles par le sang. Si un patient est exposé au sang d'un médecin infecté par un agent transmissible par le sang, on doit le mettre au courant de la situation et de la nature particulière de l'infection transmissible par le sang et lui fournir une estimation du risque de transmission, mais on ne doit pas dévoiler au patient l'identité du travailleur de la santé en cause. Il faut également faire un suivi approprié du patient et du médecin en effectuant des tests de base et de suivi et en offrant, lorsqu'indiqué, une prophylaxie postexposition sans frais au patient et au médecin.

Recommandation 4 : Les données probantes disponibles ne justifient pas le dépistage obligatoire des infections transmissibles par le sang chez les médecins qui ne pratiquent pas des actes médicaux propices à la transmission.

Recommandation 5 : Les données actuelles justifient le dépistage obligatoire de l'immunité contre le VHB (présence d'anticorps anti-HBs) chez les médecins qui pratiquent des actes médicaux propices à la transmission.

Recommandation 6 : Les données actuelles ne justifient pas le dépistage obligatoire du VIH chez les médecins qui pratiquent des actes médicaux propices à la transmission.

Recommandation 7 : Les données actuelles ne permettent pas d'émettre de recommandation quant au dépistage obligatoire du VHC chez les médecins qui pratiquent des actes médicaux propices à la transmission. Si on décide d'effectuer un tel test, l'absence d'anticorps anti-VHC est suffisante pour exclure une infection au VHC, mais seul un résultat positif au test de détection de l'acide ribonucléique (ARN) du VHC indique leur statut d'infectivité. Par ailleurs, les décisions concernant la fréquence des tests de dépistage du VHC ne peuvent être qu'arbitraires, puisqu'il n'existe aucune donnée probante permettant d'orienter cette recommandation.

Recommandation 8 : En ce qui concerne les travailleurs de la santé infectés par un agent transmissible par le sang qui ne pratiquent pas d'actes médicaux propices à la transmission, il n'y a pas lieu d'imposer de limitations d'exercice, pourvu qu'ils respectent les précautions universelles.

Recommandation 9 : Les médecins infectés par le VIH ne doivent pas pratiquer d'actes médicaux propices à la transmission, mais ils peuvent s'acquitter d'autres tâches médicales jusqu'à ce que la mesure quantitative pour l'ARN du VIH (charge virale) soit devenue indétectable à la suite d'un traitement antirétroviral. Une fois établi qu'un médecin infecté par le VIH et traité par antirétroviraux a une charge virale indétectable, on devrait lui permettre de pratiquer des actes médicaux propices à la transmission avec la protection de deux paires de gants, pourvu que son médecin personnel fournisse, au médecin désigné à cet effet, des rapports réguliers (tous les trois ou quatre mois) confirmant que sa charge virale est bien indétectable.

Recommandation 10 : Les médecins infectés par le VHB dont le taux plasmatique d'ADN du VHB est supérieur à 2 000 UI/mL ne doivent pas pratiquer d'actes médicaux propices à la transmission, sauf sur des patients immuns pour le VHB (anticorps anti-HBs positifs) ou sur des patients euxmêmes infectés par le VHB (AgHBs positifs), à moins d'un changement de leur statut d'infectivité, que ce changement soit acquis par immunité naturelle ou suite au traitement antiviral. Tout médecin infecté par le VHB dont le taux plasmatique d'ADN du VHB demeure constamment inférieur à 2 000 UI/mL devrait être autorisé à pratiquer des actes médicaux propices à la transmission, sans égard au statut relatif à l'antigène e de l'hépatite B (AgHBe), s'il porte deux paires de gants et applique les précautions universelles, pourvu que son médecin personnel fournisse, au médecin désigné à cet effet, des rapports réguliers (tous les trois ou quatre mois) confirmant que son taux sérique d'ADN du VHB demeure inférieur à cette valeur.

Recommandation 11 : Les médecins infectés par le VHC (résultat de test positif pour l'ARN du VHC) ne doivent pas pratiquer d'actes médicaux propices à la transmission, mais ils peuvent s'acquitter d'autres tâches médicales. Ils pourront recommencer à pratiquer des actes médicaux propices à la transmission durant leur traitement anti-VHC dès que les résultats du test d'ARN du VHC se révèleront négatifs. Toutefois, une fois le traitement anti-VHC terminé, ils devront de nouveau s'abstenir de pratiquer des actes médicaux propices à la transmission durant au moins les 12 semaines qui suivent, après quoi, ils pourront recommencer à pratiquer des actes médicaux propices à la transmission si un nouveau test pour l'ARN du VHC se révèle négatif.

 


1 Le groupe d'experts était composé des Drs Stephen D. Shafran, Jonathan B. Angel, Carla S. Coffin, David R. Grant, Roman Jaeschke et David K. Wong

2 Oswald, T. Healthcare Workers Infected with Blood-Borne Illnesses in Canada. Healthcare Quarterly 2007: 65.

3 Johnston BL, Macdonald S, Lee S, LeBlanc JC, Gross M, Schlech WF, Chaudhary R, Langille D. Transmission nosocomiale de l'hépatite B associée à une chirurgie orthopédique - Nouvelle-Écosse. RMTC 1992; 18: 89-90.

4 Shafran SD, Angel JB, Coffin CS, Grant DR, Wong DK. Les médecins atteints d'infections transmissibles par le sang : Quels sont les risques pour les patients et que constitue une approche appropriée à l'égard des médecins? 2010. Disponible dans : www.cmpa-acpm.ca.

5 Association médicale canadienne. Agents pathogènes à diffusion hématogène dans le secteur de la santé. 2010 : 2

6 Prévenir la discrimination : contrainte excessive. Disponible dans : www.chrc-ccdp.ca/preventing discrimination/page3-fr.asp 20 décembre 2006.

7 Shafran SD, Angel JB, Coffin CS, Grant DR, Wong DK. Les médecins atteints d'infections transmissibles par le sang : Quels sont les risques pour les patients et que constitue une approche appropriée à l'égard des médecins? 2010. Disponible dans : www.cmpa-acpm.ca.

 


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