Politique publique

Les événements indésirables : les déclarer et y réagir – Perspective de la responsabilité médicale

Comment citer ce document en référence :

Les événements indésirables : les déclarer et y réagir – Perspective de la responsabilité médicale.
Ottawa (Ontario); Association canadienne de protection médicale; 2009.


But

Le présent document aborde les questions de responsabilité médicale associées à la déclaration des événements indésirables et à la réponse à ces événements. Il propose également des mesures pour renforcer le système en place. Ce document formule des recommandations à l'intention des décideurs, des organismes de réglementation, des établissements de santé et des médecins, qui visent à accroître la sécurité des patients et à veiller à avoir un cadre de responsabilisation équitable où les interventions des professionnels de la santé peuvent être prises en considération. Il réaffirme l'importance des réponses en matière d'amélioration de la qualité et de responsabilisation lorsque survient un événement indésirable pour faire en sorte d'avoir un système de santé efficace et sécuritaire dans lequel les Canadiens peuvent avoir confiance. Une telle confiance peut être obtenue par l'utilisation de politiques et de procédures appropriées à l'échelle du système.

Ce document intéressera autant les médecins que les non-médecins, y compris ceux participant à la gestion des systèmes de santé et de justice. Il se veut un complément à la publication de l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) intitulée Leçons à retenir des événements indésirables : Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada et destinée aux médecins membres de l'ACPM, y compris ceux ayant des fonctions en leadership et en gestion. Cette publication fournit des conseils sur les exigences en matière de déclaration pour les résultats cliniques imprévus, les événements indésirables et les accidents évités de justesse, ainsi que sur la manière de mener des évaluations dans les établissements de santé et les hôpitaux. Il peut s'avérer utile de considérer ces deux documents conjointement.

 


Contexte

Les professionnels de la santé cherchent toujours à obtenir les meilleurs résultats cliniques possibles pour leurs patients. Toutefois, malgré les meilleurs soins médicaux, le résultat pourrait ne pas être celui souhaité ou anticipé. Malheureusement, certains résultats imprévus sont liés à la prestation des soins en elle-même, et ce, malgré le dévouement, la formation et le professionnalisme de l'équipe soignante. Un événement indésirable cause un préjudice non intentionnel chez le patient, et est lié aux soins et/ou aux services prodigués plutôt qu'à la condition médicale sous-jacente du patient.

 

Dans le cadre du système de santé canadien, et comme le décrit le diagramme A, il y a en général trois réponses primaires à un événement indésirable :

  1. Une fois que les soins immédiats ont été prodigués au patient, la première réponse consiste à divulguer l'événement indésirable au patient. Les patients s'attendent à recevoir de l'information sur le préjudice qu'ils ont subi, peu en importe la raison. Une communication efficace avec les patients et l'équipe soignante peut améliorer les résultats et la satisfaction du patient. Par contre, le manque de communication efficace peut entraîner un préjudice pour le patient, des malentendus, des plaintes et des actions en justice.
  2. La deuxième réponse s'intéresse aux leçons à tirer de l'événement en vue d'améliorer la qualité. Le développement d'un « milieu d'apprentissage » protégé est essentiel à une culture juste en matière de sécurité où les professionnels de la santé sont en mesure de déclarer les événements indésirables et les accidents évités de justesse, et d'évaluer ces événements sans craindre d'être réprimandés ou punis de façon inappropriée.
  3. Une troisième réponse comprend la prise en considération des questions de responsabilisation et peut inclure des investigations et/ou des procédures disciplinaires dans un hôpital ou auprès d'un organisme de réglementation (Collège). Lorsqu'une compensation est demandée, le cas peut devenir un litige au civil. Peu importe le type de procédures, la réponse en matière de responsabilisation repose sur des protocoles bien établis pour veiller à ce que toutes les parties aient droit à l'équité procédurale. Bien que cette réponse puisse, au besoin, mener à des sanctions, il est préférable d'avoir recours à des mesures correctives et au perfectionnement professionnel continu.

L'ACPM a récemment axé ses efforts éducationnels sur la divulgation efficace des événements indésirables aux patients. L'Association a collaboré avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients aux Lignes directrices nationales relatives à la divulgation des événements indésirables et a élaboré un livret détaillé sur la divulgation. Elle a aussi donné son appui à la présentation de lois efficaces sur les excuses qui favorisent la formulation d'excuses par les professionnels de la santé en empêchant que les expressions de regret puissent être utilisées contre les professionnels de la santé dans des procédures et des poursuites au civil.

Bien que les rôles et les responsabilités liés à la divulgation des événements indésirables aux patients semblent être mieux compris, il y a encore beaucoup à faire en ce qui a trait aux processus d'amélioration de la qualité et aux réponses en matière de responsabilisation. L'ACPM s'est engagée à collaborer avec des partenaires pour veiller à la création d'une culture juste en matière de sécurité qui favorise l'apprentissage à partir des événements indésirables. Un tel travail peut au bout du compte aider à renforcer le système, à sensibiliser les médecins et autres intervenants à éviter que des événements semblables ne se reproduisent, et tenir les personnes responsables sur le plan professionnel d'une manière juste et équilibrée.

L'ACPM s'est engagée à collaborer avec des partenaires pour veiller à la création d'une culture juste en matière de sécurité qui favorise l'apprentissage à partir des événements indésirables.

 


Un équilibre approprié

Il importe d'atteindre un équilibre approprié entre la nature protégée du milieu d'apprentissage et le droit du public de comprendre comment la sécurité des soins de santé peut être améliorée.

 

Des améliorations au système peuvent être obtenues en examinant les causes des événements indésirables et en partageant les résultats de cet examen dans le but d'éviter que ces événements ne se reproduisent. Toutefois, il faut procéder de manière à ce toutes les parties en cause aient droit à l'équité procédurale, y compris les professionnels de la santé. Cet élément est nécessaire pour encourager les professionnels de la santé à discuter franchement de ce qui s'est produit dans un environnement non menaçant; ils doivent savoir que l'information sur l'amélioration de la qualité recueillie dans le cadre du processus d'apprentissage est protégée et qu'elle ne sera pas utilisée injustement contre eux lors de procédures d'un hôpital ou d'un Collège ou dans une poursuite au civil.

Diagramme A - La r?ponse aux ?v?nements ind?sirables

La protection de l'information sur l'amélioration de la qualité constitue une des pierres angulaires d'un programme efficace sur la sécurité des patients. L'ACPM encourage ses médecins membres à participer pleinement aux activités d'amélioration de la qualité, tout en obtenant l'assurance que l'information issue de ces activités sera protégée et ne servira pas dans des évaluations de l'acte médical (p. ex., procédures d'un hôpital ou d'un Collège) ou des poursuites au civil. Le maintien d'un « milieu d'apprentissage » protégé, où les personnes impliquées peuvent examiner librement l'événement indésirable et discuter des facteurs qui peuvent y avoir contribué est essentiel à une culture juste en matière de sécurité – une culture où les professionnels de la santé sont en mesure de déclarer les événements indésirables et les accidents évités de justesse, sans craindre d'être réprimandés ou punis de façon inappropriée.

Érosion du coupe-feu de l'information

L'ACPM craint que les décideurs ne saisissent pas bien l'importance de protéger l'information sur l'amélioration de la qualité. Certains ont adopté la position qu'une divulgation complète et inconditionnelle de cette information est nécessaire pour améliorer la sécurité des patients. Par conséquent, certains établissements ont cherché à mener des évaluations en matière d'amélioration de la qualité qui n'étaient pas constituées de manière à profiter de la protection législative contre la divulgation de l'information sur l'amélioration de la qualité.

Par contre, l'ACPM reconnaît le besoin d'avoir un cadre de responsabilisation solide qui tient les professionnels de la santé responsables de leurs actions. La responsabilisation est renforcée de diverses manières, notamment les investigations menées par les organismes de réglementation et, dans certains cas, les poursuites au civil.

Il est crucial, toutefois, d'avoir un coupe-feu de l'information entre les mécanismes d'amélioration de la qualité et ceux de la responsabilisation. Il faut aussi traiter ces mécanismes comme des processus distincts. En séparant le processus de responsabilisation professionnelle de celui de l'amélioration de la qualité, les professionnels de la santé seront plus enclins à donner leur opinion à un comité d'amélioration de la qualité et, dans certains cas, à formuler des hypothèses sur la manière de changer certains processus pour améliorer le système.

Chacune des réponses à un événement indésirable doit avoir sa propre méthode de traitement de l'information. Ce sont ces cheminements séparés qui assurent l'efficacité du système – pour le patient, les professionnels de la santé impliqués et pour le système dans son ensemble. Bien que la nature précise de la divulgation, de la déclaration et de l'évaluation varie selon la situation, elle compte au moins un des éléments suivants :

  • Une divulgation appropriée au patient;
  • Une discussion protégée en vue de l'amélioration de la qualité et une sécurité accrue des patients;
  • Des procédures de déclaration et des protocoles concernant l'information qui sont prescrits et qui sont conformes à l'équité procédurale.

L'ACPM reconnaît que les établissements de santé et les professionnels de la santé subissent de plus en plus de pression afin d'améliorer les rapports liés à la responsabilisation. Toutefois, cela ne devrait pas survenir aux dépens du processus d'amélioration de la qualité. Le défi consiste à trouver le juste équilibre entre l'amélioration des soins de santé et l'aide accordée à tous les professionnels de la santé pour éviter que des événements semblables ne se reproduisent, tout en abordant avec équité tout problème concernant la conduite ou la responsabilité d'un professionnel de la santé.

Le maintien d'un « milieu d'apprentissage » protégé, où les personnes impliquées peuvent examiner librement l'événement indésirable et discuter des facteurs qui peuvent y avoir contribué est essentiel à une culture juste en matière de sécurité.

 


La déclaration des événements indésirables : améliorer la qualité et la responsabilisation

La déclaration d'un événement indésirable est un préalable essentiel tant pour les réponses liées à l'amélioration de la qualité qu'à celles en matière de responsabilisation. Les événements indésirables sont déclarés de diverses manières, notamment :

 

  • la déclaration directe par les professionnels impliqués dans l'événement indésirable ou l'accident évité de justesse;
  • les préoccupations ou les plaintes formulées par les patients ou leurs familles, ou les professionnels de la santé;
  • les processus de vérification (p. ex., à l'aide d'outils déclencheurs).

Les systèmes de déclaration doivent capturer uniquement les faits, reconnaissant que les hypothèses ou les opinions peuvent mener à des malentendus et des conclusions inexactes. Les rapports d'incident/accident pourraient ne pas bénéficier de la protection généralement accordée par les lois contre la divulgation et qui empêchent que l'information sur l'amélioration de la qualité ne soit utilisée subséquemment dans des procédures légales, réglementaires ou d'autres natures. Bien que cette situation soit appropriée, elle reflète le besoin d'axer les rapports d'incident/accident sur les faits, tels qu'ils sont connus au moment de l'événement.

À l'heure actuelle, l'obligation légale de déclarer les événements indésirables ou les accidents évités de justesse varie d'une province ou d'un territoire à l'autre. Il s'agit d'une occasion pour améliorer considérablement le système. Il faut une approche systématique en regard de la déclaration des événements indésirables; une approche où les professionnels de la santé et/ou les établissements de santé remettent en temps opportun des rapports factuels sur les événements indésirables aux autorités pertinentes. Des protocoles normalisés bien élaborés permettront de recueillir de l'information factuelle (et possiblement d'éviter l'inclusion d'hypothèses), ainsi que d'appuyer la collecte et l'analyse de données systémiques, y compris la méta-analyse des tendances en matière d'incidents.

Les établissements de santé ont en général des politiques pour guider la déclaration des événements indésirables ou des accidents évités de justesse. Ces politiques doivent nommer la personne ou le comité responsable de recevoir les rapports sur les événements indésirables et préciser qu'il faut remettre les rapports seulement à ces personnes. Toutefois, de telles politiques ne sont pas toujours en place en milieu non institutionnel où de plus en plus de soins sont prodigués. Cette situation représente des lacunes croissantes où une quantité considérable d'information importante peut être perdue. Lorsqu'une infrastructure d'amélioration de la qualité est en place, les décideurs devraient déterminer de quelle manière l'information peut être bien capturée. Pour ce faire, il faudra probablement définir des paramètres raisonnables pour la déclaration de tels événements en milieu non institutionnel.

Il devrait aussi y avoir un mécanisme pour recueillir et analyser efficacement l'information reçue, sans identifier les personnes en cause. L'information qui en découlera donnera aux Canadiens une vision plus précise de la sécurité du système de soins de santé, et permettra une analyse détaillée facilitant l'identification et la mise en œuvre d'améliorations du système qui reposent sur des données probantes. Bien que l'adoption d'une base de données nationales sur les rapports d'incident/accident représenterait l'approche de prédilection, il est reconnu que divers degrés de progrès à l'échelon provincial rendrait probablement impossible l'obtention de ce résultat à court terme. Il faut inciter les gouvernements provinciaux et territoriaux à mettre en place des capacités de collecte et d'analyse des données et à rendre cette information facile d'accès pour les autres provinces et territoires, leurs établissements de santé et la recherche dans le domaine de la sécurité des patients.

Il faut une approche systématique en regard de la déclaration des événements indésirables; une approche où les professionnels de la santé et/ou les établissements de santé remettent en temps opportun des rapports factuels sur les événements indésirables aux autorités pertinentes.

 


Comment réagir aux événements indésirables : amélioration de la qualité

Bien que la déclaration des événements indésirables soit la première étape nécessaire, à elle seule elle ne suffit pas. À la suite d'un résultat clinique grave imprévu ou d'un événement indésirable, une évaluation doit en général être envisagée. À partir de l'information fournie dans le rapport d'incident/accident, une collecte préliminaire des faits peut être effectuée pour avoir une première idée de l'événement. Ce « triage » aidera les décideurs à déterminer si des évaluations plus détaillées devraient suivre sous forme d'une évaluation en matière d'amélioration de la qualité, d'une évaluation de l'acte médical ou des deux évaluations.

 

Réponse en matière d'amélioration de la qualité

L'évaluation en matière d'amélioration de la qualité met l'accent sur l'identification des mesures à prendre pour améliorer le système de soins dans l'intérêt des futurs patients. Il ne s'agit pas de déterminer la responsabilité d'un professionnel de la santé. Les évaluations en matière d'amélioration de la qualité doivent être menées sous les auspices d'un comité d'amélioration de la qualité dûment constitué. Selon la province ou le territoire, les comités d'amélioration de la qualité peuvent porter d'autres noms, p. ex., comité de la qualité des soins, comité d'examen des incidents critiques, comité de la gestion des risques, etc. Des lois dans chaque province ou territoire empêchent en général l'information et les documents servant au comité d'amélioration de la qualité ou produits par celui-ci d'être utilisés subséquemment dans des procédures judiciaires, réglementaires ou autres. Ces lois ne protègent pas le fait qu'une évaluation a été menée. La mesure dans laquelle les renseignements sur l'amélioration de la qualité peuvent être divulgués à des tiers, y compris aux patients, varie d'une province ou d'un territoire à l'autre.

En règle générale, les lois pertinentes reflètent l'objectif d'intérêt public qui consiste à encourager les professionnels de la santé à participer aux processus d'amélioration de la qualité. Des évaluations efficaces en matière d'amélioration de la qualité sont caractérisées par un examen franc effectué par les professionnels de la santé impliqués dans les événements. En plus de revoir les faits, il peut s'avérer utile d'envisager ce qui aurait pu survenir ou ce que les participants auraient voulu qu'il survienne. Bien qu'une telle formulation d'hypothèses soit hautement inappropriée dans le cadre d'une évaluation de l'acte médical, les hypothèses concernant les processus du système pendant une évaluation en matière d'amélioration de la qualité peuvent être utiles pour relever les causes souches et élaborer des stratégies pour éviter que des événements semblables se reproduisent.

Pour que les évaluations en matière d'amélioration de la qualité obtiennent les résultats escomptés, les participants doivent avoir l'assurance que l'information issue de telles évaluations ne sera utilisée contre eux. Sinon, ils seront probablement peu enclins à participer (ou participer pleinement) au processus d'amélioration de la qualité, minant ainsi grandement son efficacité à titre d'occasion d'apprentissage. Le résultat probable serait que la sécurité des patients en souffrirait.

Le déploiement d'efforts pour éliminer ou réduire les protections prévues par les lois pour l'information sur l'amélioration de la qualité peut en fait mettre en péril la sécurité des patients. En effet, les patients ont le plus à gagner d'un système qui permet un examen rigoureux d'un événement indésirable de sorte que les circonstances qui y ont mené puissent être évitées dans le futur. Un tel examen a plus de chance d'être efficace seulement si l'information recueillie est protégée de manière appropriée.

Bien que l'information révélée lors d'une évaluation en matière d'amélioration de la qualité doive en général demeurer protégée, si de graves préoccupations quant à la compétence ou à la conduite d'un professionnel de la santé sont découvertes au cours de l'évaluation en matière d'amélioration de la qualité, le comité d'amélioration de la qualité devrait arrêter son analyse de sorte que cette question puisse être examinée de façon appropriée dans le cadre d'un processus de responsabilisation distinct et indépendant. Fait important : les protections concernant l'amélioration de la qualité ne sont pas destinées à faire écran à la responsabilisation des professionnels de la santé. Les évaluations en matière d'amélioration de la qualité et les évaluations de l'acte médical ont deux buts distincts et peuvent, si elles sont bien constituées, se dérouler en parallèle.

Étant donné leur nature typiquement hypothétique, les documents de travail sur l'amélioration de la qualité ne devraient pas être diffusés. En vue de veiller à la confiance de la population dans le système de santé et de démonter un engagement continu envers l'amélioration de la sécurité des soins, il faudrait envisager la diffusion des recommandations issues des évaluations en matière d'amélioration de la qualité, sous réserve des conditions suivantes :

  • Les lois pertinentes qui protègent l'information sur l'amélioration de la qualité permettent la divulgation de ces recommandations. Puisque les lois dans certaines provinces ou certains territoires interdisent actuellement la divulgation de toute information sur l'amélioration de la qualité à quiconque ne faisant pas partie du comité d'amélioration de la qualité, les décideurs pourraient envisager la modification des lois pour permettre la divulgation des recommandations sur l'amélioration de la qualité, tout en étendant la protection aux autres renseignements recueillis pendant l'évaluation.
  • Les lois pertinentes devraient continuer à protéger l'information recueillie pendant l'évaluation, y compris celle obtenue des professionnels de la santé en cause. Cette information ne devrait pas être mise à la disposition des personnes évaluant la conduite d'un professionnel de la santé d'un point de vue de la responsabilisation.
  • L'obligation de diffuser largement les changements et les améliorations apportés au système actuel incombe à l'établissement, à la régie régionale de la santé ou, dans certains cas, au ministère provincial ou territorial de la santé. Il ne conviendrait pas que l'information soit diffusée directement par le comité d'amélioration de la qualité. Tout nouveau fait concernant ses soins qui a été découvert pendant l'évaluation et qui ne figurait pas déjà à son dossier médical devrait être divulgué au patient.

 


Comment réagir aux événements indésirables : réponse en matière de responsabilisation

La pratique professionnelle de la médecine, de concert avec les impératifs de la justice naturelle, oblige les professionnels de la santé à assumer la responsabilité de leurs actes. Une évaluation de l'acte médical met l'accent sur la conduite ou le rendement d'un professionnel de la santé, mais des défaillances du système peuvent aussi être relevées. Ce type d'évaluation est requis lorsqu'il y a des préoccupations quant à la conduite d'un professionnel de la santé et qu'il s'agit d'un élément nécessaire pour veiller à la qualité des soins et au maintien de la confiance du public. Cette réponse peut, au besoin, mener à des sanctions, bien qu'il soit préférable d'opter pour des mesures correctives et du perfectionnement professionnel continu. Des exemples de sanctions possibles peuvent inclure le retrait des privilèges hospitaliers ou des restrictions au permis ou la révocation de ce dernier. Le déclenchement d'une poursuite au civil représente aussi une forme de réponse en matière de responsabilisation, laquelle vise à envisager le versement d'une compensation appropriée au patient qui a subi un préjudice à la suite d'une faute professionnelle. Un solide cadre de responsabilisation est une composante nécessaire à un système de santé efficace.

 

Bien que la réponse en matière d'amélioration de la qualité puisse être caractérisée par l'accent mis sur l'apprentissage, le cadre de responsabilisation exige l'application de l'équité procédurale, des protocoles prescrits pour le traitement de l'information et l'examen des actions d'une personne. Les évaluations axées sur les actions individuelles (plutôt que sur le système) devraient être considérées comme faisant partie de la réponse en matière de responsabilisation et guidées par les protections légales et procédurales en place dans ce domaine. Peu importe le mécanisme de responsabilisation utilisé (évaluation de l'hôpital, investigation de l'organisme de réglementation, poursuite au civil, etc.), dans presque tous les cas, il y a actuellement des procédures clairement prescrites en place pour protéger les intérêts de toutes les parties en cause : le patient, le professionnel de la santé et le public.

Reconnaissant que l'expression « évaluation par les pairs » peut avoir différentes significations, lorsque le but de l'évaluation consiste à évaluer les compétences cliniques d'un professionnel de la santé, il convient d'envisager d'utiliser une telle évaluation conformément à un cadre de responsabilisation dûment constitué. Ce type d'évaluation est généralement décrit comme une évaluation rétrospective effectuée par les pairs, ou des experts du domaine, d'une personne donnée ou d'un groupe de personnes se penchant sur des indicateurs précis de la qualité des soins. Le but consiste à identifier, dans le cadre d'un processus confidentiel, les secteurs de pratique à améliorer. Dans ce contexte, les évaluations par les pairs devraient être constituées conformément à un cadre de responsabilisation.

En milieu hospitalier ou institutionnel, des procédures devraient être élaborées qui permettent aux personnes qui relèvent des problèmes concernant la conduite d'un professionnel de la santé pendant une évaluation en matière d'amélioration de la qualité de les signaler à la direction/gestion. Le rapport devrait permettre de commencer une investigation de la responsabilisation, tout en maintenant la protection de l'information recueillie pendant l'évaluation de l'amélioration de la qualité. Les personnes qui procèdent à l'investigation de responsabilisation devraient recueillir leurs propres renseignements conformément aux procédures et aux protections établies. À tout le moins, il doit y avoir un « coupe-feu de l'information » qui empêche l'utilisation de l'information sur l'amélioration de la qualité dans les évaluations de l'acte médical. S'il y a un bris de ce « coupe-feu », les professionnels de la santé pourraient perdre confiance dans le processus d'amélioration de la qualité et, par crainte de représailles fondées sur l'information obtenue sans protections procédurales, limiter leur participation à cet effort d'apprentissage axé sur la sécurité des patients.

Bien que l'information issue d'une évaluation de l'acte médical ne soit pas protégée par la loi, elle doit tout de même être traitée sous le sceau de la confidentialité. Chacune des diverses réponses en matière de responsabilisation a son propre ensemble de procédures en matière d'information; à titre d'exemple, les protocoles d'information guidant les évaluations des hôpitaux diffèrent de ceux utilisés par les organismes de réglementation – alors que les poursuites au civil ont aussi leurs propres procédures. Peu importe le mécanisme de responsabilisation utilisé, les autorités doivent veiller à la clarté des procédures, et les médecins et autres professionnels de la santé doivent bien comprendre les procédures qui s'appliquent à eux. Les professionnels de la santé doivent savoir comment et dans quelle mesure l'information produite peut être communiquée à d'autres personnes. Dans bon nombre de provinces et territoires, si les privilèges sont restreints, annulés ou suspendus à la suite d'une évaluation des compétences, l'hôpital ou l'établissement de santé peut être tenu par la loi de communiquer cette information à l'organisme de réglementation. Dans le même ordre d'idée, les organismes de réglementation sont de plus en plus tenus de donner au public un accès aux constatations indiquant qu'un médecin n'a pas respecté la norme de diligence.

Dans les cas où il a été déterminé dans le cadre de procédures équitables qu'un professionnel de la santé a démontré une conduite non professionnelle, l'ACPM appuie l'accès à cette information. En effet, le fait de refuser un tel accès minerait la confiance du public envers la profession médicale. Par contre, cela ne devrait se produire que dans le cadre de procédures bien définies et lorsque l'intérêt du public est en jeu. L'information communiquée devrait en général se limiter aux constatations et aux recommandations. L'information connexe devrait demeurer protégée, à moins qu'elle soit déjà du domaine public (p. ex., dans le cadre d'une poursuite au civil).

 


Recommandations

Les gouvernements, les organismes de réglementation, les autorités sanitaires, les établissements de santé, les médecins et les autres professionnels de la santé ont tous un rôle important à jouer dans la mise en place des lois, des politiques et des procédures nécessaires pour veiller à la collecte, à l'analyse et à la diffusion efficaces et, au besoin, à la protection de l'information liée à des résultats cliniques imprévus, à des événements indésirables et à des accidents évités de justesse. Afin d'obtenir un juste équilibre entre les réponses en matière d'amélioration de la qualité et de responsabilisation, les décideurs devront délimiter plus clairement les responsabilités de chacune de ces réponses.

 

Que doivent faire les décideurs?

Les gouvernements et autres organismes décisionnels sont des intervenants clés dans l'atteinte d'un juste équilibre entre l'amélioration des systèmes de santé et le traitement équitable des questions concernant la conduite des professionnels de la santé et la responsabilisation. Pour obtenir ce résultat, ils doivent prendre en considération les éléments suivants :

  • Promulguer des lois qui rendent obligatoire la déclaration des incidents/accidents et la mise en place de politiques précisant clairement les situations dans lesquelles une telle déclaration doit avoir lieu. Il convient de souligner qu'à ce jour, le Québec, le Manitoba et la Saskatchewan ont tous promulgué de telles lois à l'intention des établissements dans le cadre des efforts déployés pour améliorer la qualité des soins.
  • Envisager, au moment opportun, et une fois que l'infrastructure de soutien pour l'amélioration de la qualité est en place et que des paramètres raisonnables sont établis, d'étendre les exigences en matière de déclaration aux milieux autres que les établissements.
  • Élaborer un système de codage commun afin que les données puissent être recueillies, regroupées de façon à en respecter l'anonymat, analysées et transmises d'une province ou d'un territoire à l'autre.
  • Réaffirmer et, le cas échéant, consolider les protections existantes des renseignements recueillis dans le cadre des évaluations en matière d'amélioration de la qualité. Une attention particulière devrait être accordée à la présence d'un « coupe-feu de l'information » entre les évaluations en matière d'amélioration de la qualité et les évaluations de l'acte médical.
  • Mettre en œuvre des politiques qui exigent que les recommandations issues des évaluations en matière d'amélioration de la qualité soient mises en commun et identifier les recommandations particulières qui devraient être appliquées.
  • Adopter des politiques qui établissent plus clairement et qui appuient une approche plus uniforme à la divulgation des résultats des évaluations de l'acte médical. De telles politiques doivent tenir compte des intérêts de toutes les parties intéressées, y compris des patients, des professionnels de la santé et du public et doivent veiller à ce que l'information obtenue soit traitée à titre confidentiel, exception faite de certaines circonstances particulières.

Que doivent faire les autorités et les établissements de santé?

Les autorités régionales et locales de la santé ainsi que les établissements tels que les hôpitaux et les cliniques doivent fournir le soutien et l'infrastructure nécessaires pour faciliter la création d'une culture juste en matière de sécurité qui favorise l'apprentissage à partir des événements indésirables et tient les professionnels responsables de manière équitable et équilibrée. Un tel résultat peut être obtenu, en partie, en prenant les mesures suivantes :

  • Élaborer des politiques et des procédures qui facilitent l'amélioration de la qualité, y compris la déclaration des événements indésirables et des accidents évités de justesse, et veiller à ce qu'elles soient bien comprises des professionnels de la santé et respectées par la direction/gestion. Ces politiques doivent être harmonisées aux exigences provinciales concernant la déclaration des incidents/accidents.
  • Mettre en œuvre des politiques et des procédures qui séparent les évaluations en matière d'amélioration de la qualité axées sur les systèmes de celles qui s'intéressent à la conduite des professionnels de la santé.
  • Accepter la responsabilisation et la responsabilité appropriées. Un individu ne devrait pas être tenu responsable pour des défaillances du système sur lesquelles il a peu ou pas de contrôle.
  • Veiller à ce que les réponses initiales aux événements indésirables, ainsi que toutes les analyses et les procédures subséquentes, soient menées avec équité, en respectant les cadres juridiques applicables, et conformément aux politiques établies.
  • Établir des procédures pour la diffusion des recommandations concernant les améliorations à apporter au système qui découlent des évaluations en matière d'amélioration de la qualité, tout en veillant à maintenir la protection des autres renseignements recueillis pendant ces évaluations. Respecter les procédures où les évaluations de la conduite individuelle des professionnels de la santé sont effectuées conformément à un cadre de responsabilisation. Ceci devrait s'appliquer, entre autres types d'évaluations, aux évaluations des hôpitaux et aux investigations des organismes de réglementation.
  • Informer les professionnels de la santé sur le processus d'amélioration de la qualité de manière à :
    • encourager leur participation dans des évaluations en matière d'amélioration de la qualité bien constituées qui protègent l'information recueillie;
    • reconnaître l'équité procédurale et les autres protections connexes disponibles dans le cadre de responsabilisation.
  • Rassurer les professionnels de la santé que l'information sur l'amélioration de la qualité est protégée et que leur participation au processus ne les rendra pas indûment vulnérables à des représailles dans des procédures juridiques, réglementaires ou autres.
  • Formuler des recommandations et mettre en œuvre des changements au système en fonction du résultat des processus d'amélioration de la qualité.

Que doivent faire les médecins et les autres professionnels de la santé?

Lorsqu'ils composent avec des événements indésirables, les médecins et autres professionnels de la santé réglementés sont confrontés à une panoplie d'exigences liées à leurs responsabilités légales, professionnelles et déontologiques. En vue de satisfaire à ces exigences, ils doivent envisager prendre les mesures suivantes :

  • Peu importe le milieu de pratique (hôpital, clinique, cabinet, etc.), bien comprendre et respecter les lois, les politiques et les procédures portant sur la déclaration des événements indésirables et des accidents évités de justesse. Cette compréhension devrait s'étendre à savoir quelle est la démarche d'analyse, et dans quelle mesure, le cas échéant, l'information liée à cette analyse sera divulguée aux patients, aux autorités sanitaires, aux organismes de réglementation ou au public.
  • Fournir seulement de l'information factuelle dans les rapports d'incident/accident et s'abstenir de jeter un blâme ou de formuler des hypothèses, des opinions ou d'autres commentaires sur les raisons de l'événement. Les rapports d'incident/accident ne seront probablement pas protégés par la loi dans les procédures juridiques, réglementaires ou autres procédures.
  • S'informer afin de savoir si le comité d'amélioration de la qualité de l'établissement est bien constitué en vertu de la loi pertinente et obtenir l'assurance que les évaluations en matière d'amélioration de la qualité seront menées sous le sceau de la confidentialité.
  • Promouvoir l'utilisation de comités d'amélioration de la qualité bien constitués de sorte que l'information recueillie et produite par ces comités soit protégée.
  • Participer pleinement aux évaluations en matière d'amélioration de la qualité axées sur les systèmes. La participation des professionnels de la santé dans les évaluations en matière d'amélioration de la qualité peut être prescrite par la loi dans certaines provinces ou certains territoires ou dans les règlements de l'hôpital.
  • Comprendre les différences entre une évaluation en matière d'amélioration de la qualité et une évaluation de l'acte médical, en ce qui a trait à leur but, leurs procédures, les protections de l'information et les conséquences.
  • Demander conseil à l'ACPM au besoin.

 


Conclusion

La majorité des résultats imprévus découlent de la progression de la condition médicale sous-jacente du patient. La plupart des événements indésirables résultent des risques inhérents aux investigations ou aux traitements, tandis que d'autres sont issus de défaillances au sein de l'organisation ou des processus des systèmes de santé. Une minorité d'événements indésirables peuvent être attribués à la conduite d'un professionnel de la santé. Une analyse appropriée des événements indésirables promet de révéler de l'information qui pourrait éviter qu'un événement semblable ne se reproduise. C'est cette possibilité d'amélioration, que ce soit au niveau du système ou de la conduite individuelle, qui doit être primordiale pour les décideurs, les organismes de réglementation, les établissements de santé, les médecins et les autres professionnels de la santé en vue d'aborder de manière significative la déclaration des événements indésirables et les réponses à ces événements.

L'amélioration de la qualité des soins et un cadre de travail solide qui tient les individus responsables de leurs actions commencent par un processus de déclaration efficace. Bien que certaines provinces et certains territoires aient réalisé des progrès dans ce domaine, il reste encore beaucoup à faire, comme la normalisation des procédures qui servent à l'analyse des rapports d'incident/accident. Les gouvernements et autres intervenants doivent procéder rapidement pour régler les lacunes liées aux exigences en matière de déclaration et établir des mécanismes qui facilitent l'apprentissage à partir de l'information recueillie et non pas seulement la collecte de ces renseignements.

Des processus d'évaluation en matière d'amélioration de la qualité efficaces sont essentiels à l'amélioration de la sécurité des soins de santé. L'efficacité repose, en partie, sur l'assurance qu'ont les professionnels de la santé que l'information qu'ils fournissent ne sera pas divulguée ou utilisée dans d'éventuelles mesures de responsabilisation. À l'heure actuelle, ces protections sont affaiblies, menaçant ainsi l'efficacité des efforts et des progrès actuels et passés dans le domaine de la sécurité des patients.

La confiance que place le public dans la qualité des soins dépend du fait que les évaluations en matière d'amélioration de la qualité produisent effectivement des recommandations qui mèneront à de réelles améliorations du système. Par conséquent, il est nécessaire de faire connaître les recommandations issues de telles évaluations et les mesures qui sont prises pour leur mise en œuvre.

Parallèlement, ces efforts en matière de sécurité des patients doivent être accompagnés d'un solide cadre de responsabilisation qui enquête et aborde de façon appropriée les cas où la norme de diligence n'a pas été respectée ou que des pratiques acceptables n'ont pas été suivies. Un « coupe-feu » qui empêche la circulation d'information entre le domaine protégé de l'amélioration de la qualité et celui de la responsabilisation est crucial. Peu importe le mécanisme de responsabilisation utilisé, il est essentiel d'avoir des procédures qui assurent l'équité et protègent les intérêts des patients, des professionnels de la santé et du public.

L'ACPM est d'avis que le système de santé canadien a atteint une phase critique dans le domaine de l'amélioration de la qualité des soins. La voie qui mènerait à la divulgation générale de l'information sur l'amélioration de la qualité menace de miner des décennies d'efforts vouées à l'amélioration des soins. L'autre voie cherche l'obtention d'un équilibre approprié entre la sécurité des patients et les réponses de responsabilisation, reconnaît le besoin d'avoir les deux types de réponses, et permet à chacun d'eux de contribuer à un système de santé plus efficace et sécuritaire. L'Association exhorte les décideurs à promouvoir des lois qui assurent un juste équilibre entre la sécurité et la responsabilisation et qui reflète les intérêts du public canadien, notamment des futurs patients dont la qualité des soins dépendra de décisions prises aujourd'hui.

 


Glossaire

À des fins d'uniformité, l'ACPM préconise l'utilisation des définitions suivantes :

Accident évité de justesse Événement à risque de préjudice qui n'a pas causé de préjudice parce qu'il n'a pas atteint le patient en raison d'une intervention opportune ou de la chance.

(Groupe de travail national sur la divulgation des événements indésirables. Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation des événements indésirables, Alberta; Institut canadien pour la sécurité des patients; 2008)
Culture juste en matière de sécurité Démarche en soins de santé où offrir des soins de santé sécuritaires est une valeur fondamentale de l'organisation. La culture encourage et développe les connaissances, les compétences et l'engagement de l'ensemble des dirigeants, des gestionnaires, des professionnels de la santé, du personnel et des patients en vue d'offrir des soins sécuritaires. Les occasions d'améliorer proactivement la sécurité des soins sont constamment relevées et des mesures sont prises pour y donner suite. Les professionnels de la santé et les patients reçoivent un soutien approprié et adéquat dans la quête de soins sécuritaires. La culture favorise l'apprentissage à partir des événements indésirables et des accidents évités de justesse pour renforcer le système, et, au besoin, soutient et sensibilise les professionnels de la santé et les patients pour aider à éviter que des événements semblables se reproduisent. Il y a un engagement commun dans l'ensemble de l'organisation concernant la mise en œuvre d'améliorations et le partage des leçons à retenir. La justice constitue un élément important. Tous les intervenants sont conscients des attentes, et, dans l'analyse des événements indésirables, toute responsabilisation professionnelle des professionnels de la santé est établie de manière équitable. Les intérêts des patients et des professionnels de la santé sont protégés. (ACPM)
Déclaration Communication par des prestataires de soins de santé sur un événement indésirable ou un accident évité de justesse par les canaux appropriés, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur des établissements de soins de santé, afin de réduire le risque que cet événement ne se reproduise.

(Groupe de travail national sur la divulgation des événements indésirables. Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation des événements indésirables, Alberta; Institut canadien pour la sécurité des patients; 2008)
Divulgation Communication au patient de renseignements concernant un événement indésirable par des professionnels de la santé.

(Groupe de travail national sur la divulgation des événements indésirables. Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation des événements indésirables, Alberta; Institut canadien pour la sécurité des patients; 2008)
Équité procédurale Concept juridique selon lequel les procédures administratives devraient être effectuées de manière équitable pour toutes les parties en cause. Bien que l'étendue de l'équité varie selon la nature des procédures, les parties en cause doivent au moins avoir une juste possibilité de participer aux procédures. Cela inclut de donner aux parties un préavis de la tenue des procédures et la capacité de répondre à tout argument ou élément de preuve préjudiciable.
Évaluation en matière d'amélioration de la qualité Analyse par des organisations de la santé (habituellement par un comité d'amélioration de la qualité) des résultats obtenus chez les patients, des pratiques cliniques et des systèmes de santé dans le but de recommander des améliorations à apporter. (ACPM)

Les comités d'amélioration de la qualité, dans le cadre d'un programme visant à améliorer les soins des patients, doivent être structurés conformément aux lois provinciales ou territoriales pertinentes et avoir un mandat officiel. Selon la province ou le territoire, les comités d'amélioration de la qualité peuvent porter différents noms, notamment : comité de la qualité des soins, comité d'examen des incidents critiques ou comité de gestion des risques.
Événement indésirable Événement involontaire dans la prestation des services de soins de santé qui entraîne un préjudice et qui n'est pas attribuable à une complication reconnue.

(Groupe de travail national sur la divulgation des événements indésirables. Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation des événements indésirables, Alberta; Institut canadien pour la sécurité des patients; 2008)
Négligence/faute Concept juridique. Dans l'ensemble des provinces et des territoires du Canada, à l'exception du Québec, afin de pouvoir établir qu'il y a eu négligence de la part d'un médecin, un patient demandeur doit prouver, à la satisfaction de la cour, que le préjudice a été causé parce que le médecin ne s'est pas conformé à une norme de diligence raisonnable et acceptable. Afin de déterminer s'il y a eu négligence médicale, les tribunaux appliquent non pas une norme de diligence visant la perfection mais plutôt la norme de diligence qu'aurait utilisée un collègue dans des circonstances similaires.

Au Québec, la faute est un concept au cœur de la responsabilité civile. Toute personne a le devoir de se conformer à certaines règles ou normes de conduite. Si elle y manque elle commet une faute. Le demandeur peut démontrer que le médecin a commis une faute, c'est-à-dire qu'il n'a pas agi de manière raisonnable et prudente comme l'aurait fait un médecin de formation et expérience semblables dans les mêmes circonstances. Le demandeur doit aussi avoir subi un préjudice à la suite de la faute et établir que cette faute a causé le préjudice. (ACPM)

(Pour plus d'information sur la négligence/faute, consulter la section de l'apprentissage en ligne de l'ACPM.)
Préjudice Résultat qui influe négativement sur la santé ou la qualité de vie d'un patient.

(Groupe de travail national sur la divulgation des événements indésirables. Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation des événements indésirables, Alberta; Institut canadien pour la sécurité des patients; 2008)
Rapport d'incident/accident Rapport d'un événement indésirable ou d'un accident évité de justesse. L'information s'y trouvant pourrait ne pas être protégée de la divulgation. (ACPM)

 



AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.