Politique publique

Les temps d'attente - perspective de la responsabilité médicale

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Introduction

L'état du système de soins de santé du pays revêt une grande importance pour les Canadiens. Bien qu'ils semblent satisfaits de la qualité des soins prodigués en général, ils expriment de plus en plus leurs préoccupations vis-à-vis de l'accès aux soins en temps opportun. L'accès aux soins comprend plusieurs facettes. Or, les préoccupations les plus fréquemment exprimées traitent du temps que le patient se voit obligé d'attendre avant de recevoir un traitement médicalement nécessaire.

La situation des temps d'attente est devenue l'un des éléments dominants des discussions portant sur les soins de santé et ce, de l'avis de certains, au détriment d'autres questions tout aussi importantes auxquelles le système de soins de santé est confronté. Étant donné l'attention qui est consacrée à ce sujet dans l'arène de la politique publique, toutes les mesures adoptées en vue d'aborder la question des temps d'attente, individuelles et dans leur ensemble, sont sujettes à examen minutieux. La complexité inhérente aux stratégies adoptées pour aborder l'accès aux soins peut très facilement être perdue de vue dans le débat public. La politisation croissante de la discussion risque également de contribuer à la tendance de n'aborder que les symptômes de la problématique des temps d'attente, sans nécessairement s'attaquer à ses causes profondes complexes. Puisque les éléments essentiels de toute solution visant la réduction des temps d'attente dans les soins de santé sont nombreux (ressources humaines en santé, accès aux technologies, amélioration de l'infrastructure, financement accru, etc.), il n'est pas surprenant que les approches unidimensionnelles soient infructueuses.

Bien que des efforts encourageants aient été déployés en vue de réduire la durée de l'attente du patient pour obtenir des soins, une place moins importante a été accordée aux préoccupations actuelles et potentielles liées aux questions de responsabilisation (reddition de comptes) et de responsabilité civile médicale en matière de gestion des temps d'attente. Le manque de clarté actuel à savoir « qui est responsable de quoi » entraîne des risques potentiels pour les gouvernements, les établissements de soins de santé, les médecins, les autres professionnels des soins de santé et, plus important encore, pour les patients. Une situation dans laquelle tous sont responsables signifie souvent qu'en réalité, personne ne l'est. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) est d'avis qu'un milieu au sein duquel la responsabilisation et les responsabilités sont mal définies n'est pas dans le meilleur intérêt des Canadiens. L'Association soutient que, bien que les Canadiens tirent profit des initiatives liées aux temps d'attente qui ont le potentiel d'améliorer l'accès aux soins, les gouvernements, les établissements, les professionnels des soins de santé et d'autres parties partagent une responsabilité collective de travailler ensemble afin d'aborder ces questions de responsabilisation et de responsabilité. Il s'agit d'un élément important de toute solution liée aux temps d'attente qui doit être perçu en tant que tel.



Objectifs de l'ACPM

Ce document présente une perspective de responsabilisation et de responsabilité civile médicale sur les temps d'attente liés aux soins de santé. Il identifie les considérations médico-légales prépondérantes qui sont associées à la question des temps d'attente et il propose des recommandations à l'intention des décideurs, des autorités en matière de soins de santé, des établissements de soins de santé et des médecins. Bien qu'il souligne les préoccupations qui doivent être abordées en matière de responsabilisation et de responsabilité, il a pour objectif de contribuer à la création de solutions appropriées.

En formulant ses recommandations, l'ACPM reconnaît que les considérations liées à la responsabilisation et à la responsabilité ne constituent qu'un élément de ce qui doit s'avérer un plan d'action global concernant les temps d'attente. Néanmoins, laissées sans réponse, ces questions de responsabilisation et de responsabilité risquent d'entraver l'efficacité d'un tel plan d'action, et, par conséquent, de nuire à l'efficacité de la prestation des soins de santé au Canada. L'ACPM s'est engagée à travailler en collaboration avec toutes les parties intéressées afin d'appuyer une solution durable et efficace à la problématique des temps d'attente.



Contexte

Comme point de départ, il peut être révélateur de souligner que la définition même des temps d'attente soulève des débats. La plupart des discussions sur les temps d'attente dans les soins de santé privilégient, comme paramètre, le temps écoulé entre la consultation auprès d'un spécialiste et la fin de l'investigation ou du traitement. Dans cette discussion, des voix importantes, notamment le Collège des médecins de famille du Canada, ont exprimé l'opinion que la détermination du temps d'attente devrait également tenir compte du temps écoulé entre la première visite du patient chez son médecin de famille et, lorsque nécessaire, les visites subséquentes chez les consultants, ainsi que le temps qu'il faut à un patient qui n'a pas de médecin de famille pour en trouver un.1 Peu importe la définition retenue, l'ACPM est d'avis qu'une définition commune et clairement communiquée est nécessaire, et qu'elle devrait constituer le fondement de toute activité de mesure.

Il importe également de reconnaître que la nécessité d'attendre pour accéder aux soins de santé ne constitue pas un phénomène nouveau et qu'elle ne se limite pas au Canada. L'accès aux soins en temps opportun s'encadre dans la problématique plus globale des ressources en santé limitées qui seront vraisemblablement toujours présentes dans une certaine mesure. Il est possible de prédire avec assurance qu'il existera toujours un écart entre la demande pour les services de soins de santé et les ressources disponibles pour les fournir. La demande n'étant pas constante, l'élimination complète de l'écart risquerait d'entraîner une capacité excédentaire, ce qui mènerait à une piètre gestion des précieuses ressources en soins de santé.

Par conséquent, les temps d'attente n'atteindront jamais zéro, en réalité. Bien que déconcertantes pour les personnes concernées, les listes d'attente raisonnables de patients qui attendent des interventions nonurgentes et électives assurent la meilleure utilisation de la capacité en soins de santé. Dès que l'on accepte que la gestion efficace des temps d'attente dans les soins de santé constitue une exigence permanente, la nécessité d'aborder les questions de responsabilisation et de responsabilité civile médicale revêt un degré d'urgence élevé.

Dans plusieurs provinces et territoires canadiens, et en ce qui concerne plusieurs états cliniques, les temps d'attente sont tellement longs qu'ils s'avèrent difficiles à gérer. L'enjeu auquel est confronté le système de soins de santé canadien est donc de savoir comment réduire les temps d'attente et comment prendre en charge les patients qui doivent attendre pendant des périodes de temps excessives avant de recevoir des soins. Devenus la cible d'une attention considérable de la part du public, les temps d'attente constituent, pour le meilleur ou pour le pire, la mesure désormais utilisée par plusieurs personnes pour évaluer l'efficacité du système de soins de santé. Étant donné la multiplicité des facettes de toute solution à la réduction des temps d'attente, des progrès rapides, bien que très souhaitables, sont peu probables. La limitation des investissements dans les soins de santé, qu'il s'agisse de formation des médecins, infirmières et autres professionnels de la santé, ou de construction et d'entretien de l'infrastructure, entraîne des conséquences à long terme. À titre d'exemple, comme le Canada et de nombreux pays l'ont appris par expérience, la résolution de la pénurie des professionnels des soins de santé n'est pas une tâche qui peut être accomplie à court terme. L'action immédiate, ainsi qu'un engagement à long terme, s'avèrent nécessaires pour renverser ces effets.

Nombre de Canadiens, y compris les médecins, ont constaté directement que les progrès réalisés dans le domaine des temps d'attente trop longs pour un traitement médical ne sont pas cohérents d'une intervention à l'autre, ni d'une province ou d'un territoire à l'autre. L'inégalité de l'accès aux soins à travers le pays constitue l'un des enjeux les plus inquiétants pour les Canadiens. Comme exemple, le fait qu'un patient atteint de cancer reçoive ou non une radiothérapie selon un point de repère établi dépend du genre de cancer dont il est atteint, de la province/du territoire où il réside et de l'hôpital où il recevra le traitement. Le manque de cohérence vis-à-vis des temps d'attente et des approches privilégiées pour y palier mine la confiance à l'égard du système de soins de santé.

Le Plan décennal de 2004 des premiers ministres provinciaux pour consolider les soins de santé identifiait cinq interventions prioritaires à titre de première phase d'un effort multiphase visant à aborder les temps d'attente pour accéder aux soins de santé. Ces interventions prioritaires sont les soins oncologiques, les soins cardiaques, l'imagerie diagnostique, les remplacements d'articulations et la restauration de la vue. Bien que la nécessité d'aborder les interventions prioritaires comme point de départ soit généralement reconnue comme une approche sensée, elle a inévitablement entraîné des préoccupations liées à l'allocation des ressources. La concentration progressive des ressources vers les cinq interventions prioritaires a pour effet d'accroître la perception par laquelle d'autres secteurs cliniques sont « cannibalisés » afin de rediriger les ressources vers les « cinq grandes ».

Une consultation en ligne effectuée en 2006 par l'Association médicale canadienne auprès de médecins canadiens a révélé que 55 pour cent d'entre eux ont cité l'émergence de spécialités nanties et d'autres démunies en conséquence de l'allocation des ressources vers les cinq secteurs prioritaires. Les médias regorgent d'anecdotes qui décrivent l'« effet de gonflement » de la priorité accordée à certaines interventions au sein d'un système de santé limité sur le plan financier et qui fonctionne déjà à plein rendement. Cette approche met certains patients, dont les besoins en matière de traitement ne s'insèrent pas dans un des secteurs cliniques prioritaires, dans une situation difficile alors qu'ils constatent que leur temps d'attente est indu et qu'il peut même se prolonger. Certains médecins qui traitent de tels patients se retrouvent également dans une position intenable alors qu'ils s'efforcent de trouver du temps en salle d'opération ou un accès aux soins pour leurs patients.

Comme mentionné ci-dessus, la gestion des temps d'attente n'est pas un problème limité au Canada et nos défis sont loin d'être uniques. Pratiquement tous les pays dotés d'un système de soins de santé subventionné par l'État semblent avoir des problèmes liés aux temps d'attente et, dans les pays avec un régime d'assurance maladie publique qui sont confrontés à des contraintes de capacité, les temps d'attente ont tendance à augmenter (par exemple au Portugal, au Royaume-Uni et en Italie). Alors que les longues attentes sont négligeables aux États-Unis2, le système américain est assailli par d'autres problèmes d'accès aux soins qui nuisent aux comparaisons grossières avec le Canada. Le défi auquel est confronté le Canada, tout comme de nombreux autres pays, est celui d'équilibrer la demande avec la quantité limitée de ressources disponibles.



La gestion des temps d'attente — les progrès réalisés jusqu'ici

Plusieurs organismes de soins de santé et groupes de gens influents ont étudié la situation actuelle des temps d'attente et nombre d'entre eux ont formulé des recommandations en vue de les réduire. Prises isolément, la plupart de ces recommandations sont généralement très sensées et leur application apporterait une contribution utile à la réduction des temps d'attente. Par contre, lorsqu'elles sont évaluées in toto, elles soulignent l'énormité du défi auquel le système de soins de santé est confronté.

Dans son rapport final3 , publié en juin 2006, le Dr Brian Postl, conseiller du gouvernement fédéral sur les temps d'attente, a précisé que l'initiative liée aux temps d'attente doit être perçue comme un effort à long terme. Son rapport recommandait l'adoption immédiate de mesures dans les domaines suivants :

  • recherche continue pour appuyer l'analyse comparative et apporter des améliorations opérationnelles;
  • adoption de pratiques de gestion modernes et innovatrices;
  • accélération de la mise en oeuvre des technologies de l'information;
  • changement de culture chez les professionnels de la santé;
  • création d'une capacité des régions en cas de crise;
  • éducation du public pour favoriser la transformation du système.

Dans son rapport sur les temps d'attente4, le Conseil des politiques et de l'économie de la santé de l'Association médicale de la Colombie-Britannique propose 29 recommandations fondées sur les données probantes et les recherches existantes, regroupées en cinq catégories :

  • renforcement des capacités;
  • établissement de points de repère pour les temps d'attente liés à tous les services diagnostics, thérapeutiques et chirurgicaux;
  • élaboration et mise en oeuvre d'outils de gestion des temps d'attente;
  • amélioration de la responsabilisation; et
  • financement.

Pour sa part, le Collège des médecins de famille du Canada a lui aussi publié un rapport5 qui souligne l'importance de la pénurie de médecins de famille comme facteur limitant l'accès aux soins en temps opportun.



Responsabilisation et responsabilité

Les notions de responsabilisation et de responsabilité civile médicale s'avèrent fondamentales à la réduction des temps d'attente et à l'examen des enjeux qui découlent de l'incapacité d'atteindre les points de repère et/ou les garanties relatives aux soins. Les gouvernements, les autorités en matière de soins de santé, les hôpitaux et les prestateurs de soins de santé ont tous la responsabilité de fournir des services de soins de santé, mais cette responsabilisation doit être définie de façon pratique pour toutes les parties concernées.

Devoir de diligence du médecin

Les enjeux liés à la responsabilisation et à la responsabilité civile médicale auxquels les médecins sont confrontés en raison des temps d'attente dans les soins de santé découlent du devoir de diligence du médecin envers ses patients. En droit, les médecins ont un devoir de diligence envers leurs patients et ils peuvent être tenus responsables des préjudices subis par leurs patients en raison d'un manquement au devoir de diligence. En vertu de ce devoir, le médecin est tenu d'agir avec prudence dans tout ce qu'il fait au patient et pour ce dernier, y compris la présence auprès du patient, le diagnostic, l'aiguillage, le traitement et les instructions. Le devoir de diligence est soustendu par les considérations suivantes :

  • Le devoir de diligence découle d'une relation médecin-patient.
  • Une relation médecin-patient peut être établie lorsqu'un patient est assigné à un médecin en vue d'un traitement, lorsqu'un patient fait l'objet d'une communication ou d'une consultation par un médecin ou, possiblement, lorsqu'un patient est inscrit sur la liste d'attente d'un médecin.
  • La portée du devoir de diligence est unique à chaque circonstance et elle dépend de l'ampleur du contact entre le médecin et le patient.

Responsabilisation du médecin

Dans le cadre de leur champ d'exercice particulier, les médecins ont la responsabilité de diriger les soins de leurs patients. En général, c'est le médecin qui détermine les investigations à recommander, les ordonnances à fournir et les interventions médicales et chirurgicales à proposer. Nonobstant ce rôle important dans la prestation des soins, plusieurs des décisions qui ont un impact sur l'accessibilité aux services ne relèvent pas des médecins en bout de ligne. De telles décisions sont le plus souvent prises par les autorités et les établissements chargés des soins de santé qui gèrent l'accès des médecins, et par conséquent des patients, aux ressources.

Une responsabilisation efficace exige que toute personne tenue responsable soit investie du pouvoir nécessaire pour s'acquitter de ses tâches de façon efficace. Ainsi, chaque personne doit être tenue responsable dans les cas où elle n'a pas suivi les procédures établies qui régissent sa profession ou qui lui permettent d'accéder aux ressources nécessaires pour s'acquitter de ses responsabilités.

Pour que cette approche soit viable, de telles procédures doivent être en place et comprises et acceptées par toutes les personnes concernées. L'ACPM s'inquiète du fait que dans plusieurs instances, il n'existe pas de procédures pratiques. Dans de telles circonstances, les médecins risquent d'être confrontés à la nécessité de prodiguer des soins aux patients sans avoir accès, en temps opportun, aux ressources nécessaires pour faire face à leurs obligations en matière de traitement.

Dans un monde où l'accès aux soins en temps opportun n'était pas problématique, la gestion de la liste d'attente des patients s'avérerait une tâche simple. Cela est rarement le cas. Peu importe la longueur de la liste d'attente, les médecins demeurent responsables d'y placer les patients et d'ajuster leur position dans la liste en fonction de priorités cliniques qui évoluent. La gestion de la liste d'attente doit à tout prix demeurer adaptable aux conditions cliniques changeantes, ce qui exige la surveillance continue des patients pour assurer la primauté de leurs besoins de traitement.

Responsabilités individuelles et collectives

L'éventuel conflit entre la responsabilité du médecin envers son patient et sa responsabilité envers les autres patients sur la liste d'attente constitue l'un des plus grands défis auxquels sont confrontés les médecins en matière de temps d'attente. Les médecins sont formés et dirigés pour assurer à chacun de leurs patients des soins appropriés, et dans un contexte juridique, ils sont responsables de prodiguer à chaque patient des soins selon une norme de diligence clairement définie. Pierre angulaire de l'exercice de la médecine, cette responsabilité individuelle envers le patient est clairement précisée et bien comprise par les médecins de même que par les autres professionnels des soins de santé, dans le cadre de leur propre champ d'exercice.

Pour la plupart des patients, le médecin constitue le premier contact avec le système de soins de santé. Le patient s'attend à ce que son médecin, et non le « système », fournisse l'accès aux soins et, au besoin, qu'il défende le droit du patient à un tel accès. Compte tenu de la responsabilité conférée par les gouvernements ou par les établissements, il est peu probable que cette attente ne change.

Par ailleurs, les règlements et les lignes directrices propres à la profession médicale se fondent presque exclusivement sur les soins individuels au patient. Les médecins et autres prestateurs de soins sont conscients de ces règlements et de leur incidence sur la prestation des soins. Les enjeux liés aux obligations du médecin en matière de gestion globale des listes d'attente représentent un terrain relativement inexploré.

Le rôle des points repères

Au cours des dernières années, une attention considérable a été accordée à l'élaboration de points de repères pour les temps d'attente, surtout en ce qui concerne les cinq interventions prioritaires, sans toutefois s'y limiter. L'évolution rapide des objectifs des gouvernements, passant des points de repères aux cibles, et des cibles aux garanties relatives aux soins, a contribué à l'urgence de déterminer les temps d'attente. L'Alliance sur les temps d'attente (une coalition de nombreux partenaires facilitée par l'Association médicale canadienne) définit les points de repère comme des « objectifs de rendement du système de santé qui reflètent un consensus général sur les temps d'attente médicalement raisonnables dans les services de santé fournis aux patients ».6

La confiance des Canadiens à l'égard du système de soins de santé est fonction de leur confiance vis-à-vis des indicateurs utilisés pour évaluer le rendement du système de prestation de soins. Malgré les efforts déployés pour mousser cette confiance, il reste encore beaucoup de travail à faire dans le domaine des points de repère.

Les méthodologies de mesure conflictuelles au sein des provinces/territoires, et entre eux, portent à confusion et font en sorte que les Canadiens tentent de comparer les pommes aux oranges. Compte tenu de la tendance de comparer les diverses régions, ces incohérences méthodologiques sont la cible d'une attention croissante. À titre d'exemple, le vérificateur général de l'Ontario demandait récemment pourquoi les temps d'attente provinciaux calculés pour certains des cinq domaines prioritaires combinent les temps d'attente des patients hospitalisés à ceux des patients externes. Puisque les patients hospitalisés obtiennent généralement un rendez-vous dans les 24 heures, cette technique de mesure réduit la moyenne globale et, par conséquent, constitue une variable faussement prédictive du temps d'attente probable d'un traitement pour les patients externes. Il existe des exemples semblables d'incohérences de mesure au sein d'autres provinces et territoires. L'absence de cohérence systématique met le processus à la portée de la critique.

De façon générale, les temps d'attente déclarés ne tiennent compte ni de l'attente pour une consultation ni du temps requis pour accéder à un médecin de famille. À titre d'exemple, les statistiques indiquent qu'en Ontario, bien que le temps d'attente d'un patient inscrit sur une liste d'attente en vue d'une chirurgie se fasse moins long, le temps d'attente total ne s'améliore guerre en raison de l'attente plus longue pour voir un spécialiste suite à une demande faite par le médecin de famille. La pénurie qui sévit au sein de certaines spécialités contribue à la prolongation des temps d'attente. Il semblerait qu'une situation semblable se manifeste d'un bout à l'autre du pays.

Nonobstant les défis associés à l'établissement et à la déclaration des points de repère, leur adoption introduit une mesure de rendement du système. Bien que les points de repère « médicalement raisonnables » offrent des avantages évidents, ils sont associés à certains risques, notamment celui de glisser d'une mesure de rendement à des garanties relatives aux soins et, en bout de ligne, à des normes analogues aux normes de diligence.

L'établissement des priorités cliniques est devenu moins discrétionnaire avec le temps et de nos jours, elles sont grandement influencées par les normes et les lignes directrices établies. En déterminant la norme de diligence appropriée, les tribunaux peuvent accorder une grande importance aux lignes directrices de pratique clinique publiées par les organisations médicales. Jusqu'à présent, les tribunaux ne se sont pas prononcés de façon catégorique sur la portée de la responsabilité éventuelle des médecins, des autorités régionales en matière de santé et des gouvernements liée aux préjudices subis par un patient qui ne reçoit pas un traitement dans le délai prescrit par le point de repère sur les temps d'attente. La présupposition d'un écart permanent entre l'offre et la demande laisse entrevoir un conflit entre les lignes directrices liées aux temps d'attente « médicalement raisonnables » et l'établissement des priorités cliniques.

Les sociétés médicales de spécialistes et autres entités doivent faire preuve de prudence lorsqu'elles contribuent à l'établissement de points de repère pour les temps d'attente qui risquent d'être interprétés par les tribunaux comme des normes rigides. Le danger d'accorder le même poids aux lignes directrices en matière de temps d'attente qu'aux normes cliniques est réel et il risque de créer de nombreuses conséquences juridiques non voulues.

Responsabilité civile médicale

Par suite de l'engagement des premiers ministres provinciaux du Canada à établir des points de repère « médicalement raisonnables » sur les temps d'attente dans cinq secteurs cliniques, l'Alliance sur les temps d'attente (ATA) a relevé le défi d'établir des temps d'attente médicalement raisonnables. Publié en août 2005, le rapport final7 de l'ATA a souligné que les points de repère sur les temps d'attente devaient être considérés comme des « objectifs de rendement du système de santé » et il incluait l'énoncé suivant :
 

Ils n'entendent pas être normatifs et il ne faudrait pas non plus les interpréter comme une limite au-delà de laquelle un prestateur de soins de santé ou bailleur de fonds n'a pas fait preuve de diligence raisonnable.

 

En dépit de cette distinction, de tels objectifs fournissent, pour la première fois au Canada, un point de repère permettant l'évaluation du rendement. En plus de constituer le fondement des garanties relatives aux temps d'attente, ils peuvent revêtir de l'importance du point de vue médico-légal. L'évolution récente et rapide des points de repère vers les garanties met en évidence cette importance éventuelle.

Il reste à voir comment les tribunaux réagiront dans l'éventualité d'une action en justice civile, advenant que le temps d'attente réel se prolonge au-delà du point de repère ou de la garantie. Puisqu'il s'agit d'un territoire juridique largement inexploré, il est possible qu'une telle action en justice engloberait tous les intervenants du système de prestation de soins de santé, notamment les gouvernements, les autorités en matière de soins de santé, les établissements concernés, ainsi que tout prestateur de soins ayant pris part au processus décisionnel. En terme d'implications pour les médecins, il est possible, à partir de l'expérience acquise, d'entrevoir la probabilité que les tribunaux étudieront, en fonction des faits particuliers en cause, ce que le médecin a fait, les solutions de rechange auxquelles il a songé et les efforts qu'il a déployés pour obtenir les soins nécessaires pour son patient individuel. En autres mots, en plus d'être jugé pour ses actions liées à la prestation directe des soins, le médecin pourrait être jugé pour ses actions en vue d'obtenir l'accès à ces soins.

Toute action en justice serait compliquée davantage si l'état du patient s'était détérioré pendant que le temps d'attente dépassait l'objectif de rendement. À plusieurs points de vue, il s'agit de la pire situation possible dans laquelle de nombreuses circonstances aggravantes, et potentiellement concomitantes, convergent de façon à défavoriser le patient.

Compte tenu de la responsabilité du médecin envers ses patients individuels, il existe un énorme potentiel de conflit par rapport à ses responsabilités, non définies à ce jour, envers d'autres personnes sur la liste d'attente. À titre d'exemple, les patients s'attendent légitimement à ce que leur médecin agisse en leur nom afin d'obtenir l'accès en temps opportun aux soins nécessaires. Cela donne lieu à la situation potentielle par laquelle un médecin peut être tenu responsable de ne pas avoir suffisamment défendu les intérêts d'un patient qui fait face à des temps d'attente trop longs. À l'inverse, cela peut facilement engendrer la situation difficile par laquelle le médecin est susceptible d'être accusé d'avoir trop vigoureusement défendu les intérêts d'un patient en particulier aux dépens d'autres patients avec une priorité clinique plus élevée.

Responsabilisation des gouvernements

De nombreux partenaires ont revendiqué deux mesures visant à incorporer la responsabilisation des gouvernements à la question des temps d'attente : l'établissement de garanties relatives aux temps d'attente et la suspension du financement lorsque ces garanties ne sont pas respectées. Les garanties relatives aux temps d'attente impliquent un engagement, de la part des gouvernements, à prodiguer le traitement à l'intérieur d'une période de temps d'attente ayant fait l'objet d'une déclaration publique. Advenant qu'un traitement ne soit pas disponible dans la province/le territoire, il est attendu que les provinces/territoires assumeront les coûts du traitement des patients qui doivent se rendre dans d'autres provinces/territoires pour recevoir les services à l'intérieur de la période de temps d'attente.

Au cours des dernières années, nombre de gouvernements provinciaux/territoriaux ont établi des garanties relatives aux temps d'attente, soit de leur gré ou par suite du budget fédéral de 2007, en collaboration avec le gouvernement fédéral. Bien que limitées, de façon générale, à quelques interventions sélectives, ces garanties représentent une évolution rapide, à partir de points de repère jusqu'à des normes ayant probablement une force exécutoire. Pour leur part, les gouvernements provinciaux/territoriaux peuvent tenir responsables les autorités régionales et locales en matière de santé, par l'entremise d'ententes liées au rendement qui précisent des cibles de réduction des listes d'attente. Il n'est pas surprenant qu'à leur tour, les autorités en matière de santé et les établissements de soins de santé régionaux et locaux semblent tenter d'utiliser l'accès aux installations comme moyen de tenir les médecins responsables de s'assurer que les cibles collectives soient atteintes.

Considérations relatives à la sécurité des patients

Toute discussion portant sur la gestion efficace des temps d'attente pour un traitement doit tenir compte de la sécurité des patients. Il est tout à fait prévisible que les efforts déployés pour réduire les temps d'attente pour un traitement et créer le système le plus efficace qui soit engendreront des préoccupations sur la sécurité des patients. Il est probable que les efforts de réduction des temps d'attente entraîneront des répercussions à la fois positives et négatives sur la sécurité des patients. D'une part, l'accès amélioré devrait contribuer à de meilleurs résultats, alors que les patients reçoivent des soins en temps davantage opportun. D'autre part, le rationnement des ressources et du temps affectés aux patients individuels afin d'améliorer l'accès pour d'autres patients peut entraîner des résultats défavorables, ce qui crée un réel dilemme pour les médecins.

Les médecins doivent faire en sorte de ne pas sacrifier une médecine de qualité en voulant augmenter le nombre de patients traités. Cette exigence risque d'intensifier les désaccords entre les personnes responsables de la gestion du système et les médecins qui tentent de soigner leurs patients. L'augmentation de l'importance accordée à l'évaluation et au rendement du système aura vraisemblablement pour effet d'exacerber ces désaccords. Les tribunaux, les organismes de réglementation (collèges) et les patients voudront tenir les médecins responsables du traitement prodigué aux personnes — peu importe les pressions exercées pour « traiter » les listes d'attente. Il est peu probable que cette réalité disparaîtra, quels que soient les points de repère établis pour les temps d'attente.



Recommandations

Nombreux sont les partenaires qui jouent un rôle important dans la mise en place de mécanismes visant à aborder les questions de responsabilisation et de responsabilité civile médicale associées aux temps d'attente dans les soins de santé. La présente section identifie les mesures clés qui peuvent et qui devraient être prises pour tenter de répondre à ces questions. Le succès ne sera toutefois pas assuré par les actions d'un ou deux de ces groupes : il dépend plutôt de la prise d'actions nécessaires par chacun d'entre eux, au sein de leurs domaines respectifs et collectivement avec les autres. Pour réaliser de véritables progrès au chapitre de la réduction des risques médico-légaux, une vaste gamme d'actions s'avère nécessaire.

Que devraient faire les décideurs?

Les gouvernements et autres organismes responsables des politiques, en particulier à l'échelle provinciale/territoriale, sont les acteurs principaux pour aborder plusieurs des questions de responsabilisation et de responsabilité civile médicale décrites dans le présent document. Les huit actions proposées qui suivent sont toutes jugées facilement réalisables par les gouvernements, les organismes de réglementation et les autres décideurs. Chacune d'elles est susceptible d'avoir une incidence matérielle et positive :

  • Établir une responsabilisation de haut niveau qui définit des paramètres communs à l'intention des autorités et des établissements régionaux.
  • Établir des temps d'attente médicalement raisonnables qui ne créent pas d'attentes déraisonnables (dans le sens d'espoir). À cet égard, il s'avère critique de reconnaître que la question des temps d'attente est dictée par les attentes (réalistes ou non) autant que par d'autres facteurs.
  • Standardiser les méthodologies de calcul et les procédures de déclaration des temps d'attente.
  • Respecter le dilemme moral du médecin qui tente de desservir le patient individuel ainsi que la « liste d'attente ».
  • Éviter l'effet de cannibalisation par lequel les temps d'attente ciblés pour une intervention clinique mettent en péril l'accès à d'autres interventions.
  • Surveiller l'incidence des temps d'attente sur la sécurité des patients et être prêt à apporter les modifications qui s'imposent.
  • Reconnaître l'exigence de la flexibilité du système afin de combler les besoins des patients qui requièrent des soins plus urgents.
  • Représenter les temps d'attente à titre de points de repère ou de cibles, et non de garanties.

Que devraient faire les autorités en matière de soins de santé et les établissements de soins de santé?

L'ACPM est d'avis que les autorités en matière de soins de santé et les établissements de soins de santé régionaux et locaux, tels les hôpitaux et les cliniques, devraient entreprendre les actions suivantes pour aborder les temps d'attente liés aux questions de responsabilisation et de responsabilité civile médicale :

  • Établir une responsabilisation claire qui englobe tous les éléments du système de prestation de soins de santé, notamment les établissements, les médecins et les autres professionnels de la santé.
  • Communiquer cette responsabilisation à toutes les personnes concernées, y compris les patients.
  • Mettre en oeuvre des procédures efficaces qui visent la gestion des temps d'attente, notamment :
    • - des lignes directrices et des outils permettant d'établir les priorités chez les patients de façon efficace, et
    • - des méthodologies qui permettent de surveiller les patients et de modifier leur priorité sur la liste d'attente au besoin.
  • Aider les médecins à assigner les patients à la liste d'attente et à assurer une flexibilité permettant d'adapter la liste d'attente en fonction de l'évolution des états cliniques.
  • Partager activement les pratiques exemplaires sur la gestion des temps d'attente. Une plus grande importance accordée au partage de leçons facilement applicables et de pratiques exemplaires devrait entraîner des résultats positifs.
  • Mettre en oeuvre une déclaration crédible en matière de temps d'attente. L'accent est placé sur les mots « déclaration crédible » favorisant ainsi la confiance à l'égard du système de soins de santé.
  • Surveiller les instances de « cannibalisation » des services et réagir au besoin.

Que devrait faire la profession médicale?

La profession médicale (sociétés de spécialistes, associations nationales et provinciales/territoriales et autres) peut contribuer à l'amélioration de la responsabilisation et la responsabilité civile médicale grâce aux actions réalisables suivantes :

  • Jouer un rôle de soutien dans l'évaluation et la détermination des temps d'attente appropriés du point de vue médical. Étant donné la probabilité réelle que les cibles seront interprétées par les tribunaux et d'autres parties comme des normes de facto, il est impossible de surestimer l'importance d'établir des cibles réalistes. Au sein d'un milieu juridique qui n'est pas, à ce jour, pleinement exploré, les sociétés de spécialistes, entre autres, devraient faire preuve de prudence lorsqu'elles contribuent à l'établissement de points de repère. Par exemple, il y a lieu de s'assurer que les cibles sont réalistes et de stipuler que les points de repère sur les temps d'attente ne doivent pas être interprétés comme des normes de facto.
     
  • Revendiquer les procédures nécessaires pour faire en sorte que la gestion des temps d'attente améliore les soins aux patients. La profession médicale devrait tenter de miser sur les avantages en matière de sécurité des patients inhérents à toute initiative de réduction des temps d'attente, tout en travaillant activement à minimiser les répercussions négatives potentielles.
     
  • Exiger que les établissements dans lesquels les médecins travaillent, qu'il s'agisse d'hôpitaux ou de cliniques, aient des lignes de responsabilisation et des procédures clairement définies sur la gestion des temps d'attente pour les traitements.

Que devraient faire les médecins traitants/consultants?

Pour les médecins dont les temps d'attente risquent de dépasser les points de repère recommandés, il importe de reconnaître que les tribunaux peuvent, compte tenu des faits particuliers d'un cas, déterminer que le médecin a un devoir de diligence envers le patient à partir du moment où son cabinet accepte ce patient sur consultation, que le patient ait été vu par le médecin ou non. Compte tenu encore des faits particuliers, il est possible d'alléguer que le médecin traitant continue d'avoir un devoir de diligence envers le patient après l'avoir dirigé vers un autre collègue, devoir qui peut inclure le suivi, la surveillance et la défense des droits du patient.

Les recommandations suivantes à l'intention des médecins englobent les questions de responsabilité médicale propres aux temps d'attente pour les traitements :

Pour le médecin traitant :

  • Connaître la date du rendez-vous prévu avec le médecin consultant et déterminer si le temps d'attente risque d'avoir un impact inquiétant sur le plan clinique.
  • Songer aux soins continus qui seraient appropriés pour votre patient en attendant la date de son rendez-vous.
  • Informer le patient des signes et symptômes indiquant qu'il devrait obtenir des soins médicaux supplémentaires pendant le temps d'attente.
  • Communiquer au médecin consultant tout changement important dans l'état clinique de votre patient.
  • Si l'état clinique de votre patient nécessite que son rendez-vous soit devancé, ou si la date prévue du rendez-vous dépasse le point de repère établi, négocier un rendez-vous à une date plus rapprochée. Si cela n'est pas possible, songer à diriger le patient vers un autre consultant.
  • Documenter l'évaluation clinique ainsi que toute mesure que vous avez prise pour tenter de devancer le rendez-vous.
  • À titre de responsabilité continue, surveiller les patients et modifier au besoin la priorité qui leur est accordée sur la liste d'attente.
  • Communiquer les besoins des patients aux établissements qui prodiguent les soins, aux médecins consultants et à toute autre personne au besoin.

Pour le médecin consultant :

  • Informer le médecin traitant des dates prévues des rendez-vous de leur patient.
  • Si, au moment où un patient est dirigé vers vous, le temps d'attente dépasse les points de repère recommandés, vous devriez :
    • - refuser la nouvelle consultation et recommander d'envoyer le patient ailleurs; et
    • - informer l'établissement concerné que vos temps d'attente dépassent les objectifs de rendement énoncés et qu'il est donc nécessaire de diriger les patients ailleurs.
  • Si les temps d'attente commencent à dépasser les points de repère recommandés pour les patients déjà évalués et qui se trouvent sur votre liste d'attente, vous devriez :
    • - en informer les patients et discuter avec eux des conséquences néfastes possibles de l'attente, le cas échéant;
    • - discuter avec les patients d'autres options de traitement disponibles; et
    • - offrir aux patients l'option de les diriger ailleurs si possible.
  • Être conscient de toute loi et/ou de toute exigence de l'établissement en ce qui a trait à la gestion des temps d'attente.
  • À titre de responsabilité continue, surveiller les patients et modifier au besoin la priorité qui leur est accordée sur la liste d'attente.
  • Communiquer les besoins des patients aux établissements qui prodiguent les soins, aux prestateurs de soins primaires et à toute autre personne au besoin.
  • Documenter toutes les mesures que vous avez prises pour suivre les recommandations qui précèdent.



Conclusions

Tous les Canadiens reconnaissent les répercussions négatives potentielles des temps d'attente indus sur les soins aux patients. Les temps d'attente inopportunément prolongés peuvent causer des résultats défavorables pour les patients, menacer leur sécurité et les frustrer, ainsi que leurs soignants. Qui plus est, les temps d'attente médicalement déraisonnables constituent une grave menace vis-à-vis de la confiance des Canadiens à l'égard de leur système de soins de santé. Bien qu'ils ne représentent que la première étape de ce qui se doit d'être une campagne concertée et soutenue, les efforts déployés récemment en vue de réduire les temps d'attente sont encourageants et ils devraient faire l'objet d'un appui sans réserve.

Puisque les causes profondes des temps d'attente indus existent depuis plusieurs années, il faudra un certain temps pour parvenir à des solutions acceptables, même en présence d'actions immédiates. Entre temps, les gouvernements, les organismes de réglementation, les autorités régionales et locales en matière de santé et les prestateurs de soins, y compris les médecins, doivent travailler ensemble dans le but de résoudre les questions de responsabilisation et de responsabilité civile médicale liées à la gestion des temps d'attente. Il faudra un effort concerté de la part de toutes les parties concernées pour aborder les causes fondamentales. Toutefois, jusqu'à ce que ces questions soient abordées de façon adéquate, l'ACPM demeure préoccupée que les médecins et leurs patients soient à risque.

Par conséquent, l'ACPM s'est engagée à travailler avec toutes les parties pour mettre en oeuvre des solutions pratiques sur les questions de responsabilisation et de responsabilité civile médicale. L'Association est d'avis que la mise en oeuvre des recommandations énumérées ci-dessus résulterait en une réduction manifeste des risques auxquels ses membres et leurs patients sont exposés à l'heure actuelle. La réduction de ces risques devrait constituer un élément important de toute approche liée aux temps d'attente. À cet égard, l'ACPM reconnaît que des compromis peuvent s'avérer nécessaires pour harmoniser les dynamiques concurrentes de l'efficience du système, de la sécurité des patients, de la responsabilisation professionnelle, de la responsabilité individuelle et des attentes des patients. L'objectif premier doit être celui d'assurer que tout Canadien jouit de l'accès aux soins de santé de grande qualité en temps opportun.



Références

  1. Alliance sur les temps d'attente.
    Il est grand temps d'agir! (Août 2005)
    www.waittimealliance.ca/french/index.htm
  2. Alliance sur les temps d'attente.
    Le temps est venu : Réduire véritablement les temps d'attente. (avril 2007)
    www.waittimealliance.ca/french/index.htm
  3. Association médicale canadienne.
    Une question d'accès. (Juin 2006)
    www.cma.ca
  4. Association médicale de la Colombie-Britannique.
    Waiting Too Long: Reducing and Better Managing Wait Times in BC. (juin 2006)
    www.bcma.org
  5. Collège des médecins de famille du Canada.
    Énoncé de position — Temps d'attente.(Le 19 déc. 2005)
    www.cfpc.ca
  6. Collège des médecins de famille du Canada.
    Lorsque le décompte commence : Les temps d'attente dans les services de première ligne.(octobre 2006)
    www.cfpc.ca
  7. L'Association canadienne de protection médicale.
    Points de repère pour les temps d'attente : considérations d'ordre médico-légales.
    Bulletin d'information de l'ACPM. (mars 2007)
    www.cmpa-acpm.ca
  8. Nuala Kenny.
    « Some Ethical Reflections on Accountability. » HealthcarePapers Vol.7 no 1.
  9. Nuala Kenny.
    « En territoire inconnu : l'éthique d'Hippocrate et les systèmes de santé. »
    CMAJ. Le 9 mai 2006. 174(10)
    www.cmaj.ca
  10. OECD.
    Tackling Excessive Waiting Times for Elective Surgery: A Comparison of Policies in Twelve OECD Countries.
    www.oecd.org
  11. Santé Canada.
    Rapport final du conseiller fédéral sur les temps d'attente.(juin 2006)
    www.hc-sc.gc.ca

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.