Un cadre d’indicateurs de la qualité pour les domaines à risque élevé en soins obstétricaux

Auteurs : Dre Lisa A. Calder, Cara L. Bowman, Qian Yang, Tunde Gondocz, Christina Young, Cathy Zhang, Anna MacIntyre, Renee Darling, Dr J. Peter O’Neill, Dre Charmaine Roye, Dre Guylaine Lefebvre

Remerciements : Les auteurs souhaitent remercier la Dre Sharon Caughey pour sa contribution au présent cadre et Mme Ria De Gorter pour son aide à la préparation de ce manuscrit. Nous remercions également Mme Joanna Noble de la Healthcare Insurance Reciprocal of Canada d’avoir examiné et commenté le manuscrit.

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Résumé

Nous avons élaboré un ensemble complet d’indicateurs pragmatiques d’amélioration de la qualité pour les domaines de l’obstétrique associés à un risque médico-légal accru. L’analyse de deux bases de données nationales a permis de cerner des domaines à risque médico-légal élevé, et un examen systématique des initiatives d’amélioration de la qualité a permis de trouver des études pertinentes publiées. Nous avons choisi des paramètres qui correspondaient aux domaines à risque élevé et avons élaboré de nouveaux indicateurs et de nouvelles mesures pour combler les lacunes. Cinq domaines liés à un risque médico-légal accru ont été recensés parmi 691 dossiers conclus (2010-2014), et cinq cadres d’indicateurs de la qualité publiés ont été trouvés. Nous avons mis au point 35 processus de soins, 21 soins cliniques et 4 indicateurs et mesures de contrepartie pour l’accouchement vaginal assisté, le déclenchement et l’accélération du travail, la dystocie des épaules, les soins concertés et la décision de pratiquer une césarienne. Les équipes d’amélioration de la qualité et les chercheurs peuvent utiliser ce cadre pour aider à l’amélioration de la qualité des soins obstétricaux.

Introduction

On a récemment insisté sur la nécessité d’améliorer les soins obstétricaux dans le monde.1-3 Les soins obstétricaux constituent également un point de convergence important pour la réduction des risques médico-légaux parce que, bien que la fréquence des dossiers médico-légaux soit relativement faible, la gravité des préjudices pour les patients et leur famille et les coûts subséquents pour les systèmes de santé sont élevés. On affirme depuis longtemps que le fait de s'engager dans des efforts d'amélioration de la qualité peut également mener à une réduction éventuelle du risque médico-légal.4-6 Nous avons récemment publié une analyse qui démontre que la réduction des indicateurs liés à la sécurité des patients est associée à une réduction des risques médico-légaux lorsqu’elle est examinée à l’échelle régionale partout au Canada.7

Le succès des efforts d'amélioration de la qualité repose sur des mesures appropriées. Bien qu’il s’agisse d’un principe intuitif, on a récemment demandé de mesurer ce qui importe.8 Non seulement il y a actuellement un excès de mesures qui n’ont pas d’importance aux yeux des cliniciens , mais il existe aussi une tension entre ce qui est mesuré pour la recherche épidémiologique et ce qui doit être mesuré pour comprendre l’incidence des efforts d’amélioration de la qualité. Trop souvent, les améliorations de la qualité sont entravées par la mesure des seuls résultats cliniques, par exemple la mortalité maternelle, qui, bien qu’importante, est si rare dans les pays développés qu’il est très difficile de détecter un signe d’amélioration au niveau local.

Pour faire progresser la qualité des soins obstétricaux et, par conséquent, réduire le risque médico-légal, il est essentiel de choisir des mesures de qualité appropriées. Dans un rapport conjoint rédigé avec plusieurs autres organisations canadiennes, y compris Agrément Canada, Salus Global et Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC), nous avons déterminé qu’il existe cinq domaines cliniques à risque élevé en obstétrique.9 Les voici : 1) Accouchement vaginal assisté; 2) Déclenchement et accélération du travail; 3) Dystocie des épaules; 4) Soins concertés; 5) Intervalle entre la décision et la césarienne. Nous avons créé un cadre d’indicateurs de la qualité pour faciliter les efforts d’amélioration de la qualité en soins obstétricaux pour les cinq domaines à haut risque de l’obstétrique déterminés en fonction des données médico-légales.

Méthodes

Nous avons utilisé deux sources de données pour jeter les bases de ce cadre, soit une analyse des dossiers médico-légaux et une revue systématique de la littérature.

L’analyse des dossiers médico-légaux était une analyse rétrospective de 691 dossiers allant de 2010 à 2014 impliquant des soins obstétricaux, mais excluant les soins prodigués par les sages-femme10. Les dossiers provenaient de deux organisations médico-légales, soit l’Association canadienne de protection médicale, une organisation sans but lucratif qui représente actuellement plus de 100 000 médecins et la Healthcare Insurance Reciprocal of Canada, le plus important fournisseur d’assurance-responsabilité médicale pour les organisations de soins de santé du Canada et leurs employés. Les dossiers ont été codés à l’aide de cadres internationaux, nationaux et internes, et une analyse descriptive a été effectuée11. Le tableau 2 présente un résumé des résultats.

Nous avons procédé à une revue systématique de la littérature pour trouver des études d’amélioration de la qualité en obstétrique dans les cinq domaines à risque élevé. Nous avons fait des recherches dans Medline, CINAHL, la base de données de l’évaluation des technologies de la santé, les bases de données Cochrane allant de 2005 à 2016, ainsi que dans la littérature grise provenant des sites web et des services d'archives d’organisations et de conférences pertinentes. Deux lecteurs critiques ont examiné indépendamment les titres, les résumés et les articles en version intégrale. Nous avons trouvé 6 193 citations et avons inclus 73 articles. Les méthodes détaillées sont publiées ailleurs12. Le tableau 3 présente un résumé des résultats. Cet examen a révélé qu’il y avait un manque d’indicateurs de qualité fiables pour les domaines d’intérêt. Par la suite, nous avons mené des consultations d’experts auprès d’obstétriciens et d’infirmières de la région afin de déterminer les défis en matière de mesure de l’amélioration de la qualité en obstétrique13.

En nous fondant sur les principes de la mesure de l’amélioration de la qualité, nous avons élaboré des critères pour la fiabilité des mesures de la qualité14 (voir le tableau 2). Cela nous a permis d’évaluer les mesures de qualité préexistantes tirées de la littérature. Nous nous sommes intéressés aux mesures globales afin d’éclairer les efforts d’amélioration de la qualité. Nous avons utilisé les trois types de mesures de l’Institute for Healthcare Improvement : 1) processus, 2) résultat et 3) contrepartie15. Dans le présent cadre, nous avons choisi de ne pas nous concentrer sur les mesures structurelles ou sur les mesures relatives à l’expérience des patients16. Nous avons raffiné notre cadre afin de distinguer les mesures des indicateurs. Nous avons défini les mesures selon celles du National Quality Forum comme points de référence par rapport auxquels d’autres choses peuvent être mesurées, pour les comparer à une norme. Nous avons défini les indicateurs comme un type de mesure qui donnait une indication d’un problème de qualité des soins plutôt que comme une mesure précise.16 Ainsi, le cadre d’indicateurs de la qualité comprend des mesures et des indicateurs de processus, des mesures et des indicateurs de résultats cliniques, ainsi que des mesures et des indicateurs de contrepartie. Nous avons défini une mesure des résultats cliniques comme un résultat défini des soins fournis17.

Nous avons choisi des indicateurs et des mesures de qualité pertinents tirés de la littérature qui correspondaient aux domaines médico-légaux à haut risque déterminés, et nous avons élaboré de nouvelles mesures et de nouveaux indicateurs possibles, au besoin18-22. Nous avons également examiné la base de données nationale sur les congés des patients et un registre provincial des naissances auquel les hôpitaux soumettaient déjà des données et avons établi l’ordre de priorité des mesures qui pourraient être élaborées à partir des données existantes. Par la suite, nous avons créé le cadre d’indicateurs de la qualité avec des consultations auprès d’experts et des affinages itératifs. Nous avons évalué l’utilisation d’indicateurs choisis dans le cadre d’un projet pilote mené avec les équipes de soins obstétricaux d’un hôpital communautaire local. L’objectif de cette évaluation ciblée était de déterminer la validité apparente ou une évaluation subjective de la question de savoir si les indicateurs mesuraient ce qu'ils étaient destinés à mesurer. Le projet pilote visait à déterminer l’efficacité d’une intervention éducative axée sur la mise en œuvre de projets d’amélioration de la qualité en obstétrique. Le choix du projet était fondé sur les domaines de pratique à risque élevé définis dans l’analyse des dossiers médico-légaux. L’équipe de 157 professionnels de soins de santé de première ligne a reçu une formation en matière de mesure à l’aide du cadre d’indicateurs de la qualité décrit dans le présent article.

Résultats

Nous présentons 35 mesures du cadre d’indicateurs de la qualité, 39 indicateurs de la qualité et 21 mesures dans le tableau 1. Au cours du projet pilote, nous avons travaillé avec une équipe qui a utilisé des mesures pour prendre la décision de pratiquer une césarienne. Notre définition incluait le temps qui a mené à la décision d’exécuter l’intervention ainsi que l'intervalle entre la décision et l’intervention. Les participants ont indiqué que les mesures étaient pragmatiques et faciles à consigner. C’était en dépit du fait que les problèmes du système qui contribuent à des décisions retardées ne sont souvent pas consignés dans les dossiers de santé et que, par conséquent, ils peuvent être plus difficiles à détecter.

Limites

Nous relevons plusieurs limites dans notre cadre d’indicateurs de la qualité. Il est possible que nous ayons manqué des articles clés dans notre revue systématique de la littérature. Nous nous sommes également fiés au consensus des experts pour établir notre liste finale de mesures, ce qui a peut-être entraîné l’exclusion de mesures potentiellement utiles. Les mesures que nous proposons se limitent à cinq domaines liés à un risque médico-légal accru et ne reflètent pas tous les aspects des soins obstétricaux. Enfin, toutes les mesures n’ont pas été validées, et certains processus de soins et mesures cliniques peuvent ne pas être réalisables à certains endroits selon les ressources de collecte de données et la fiabilité des notes aux dossiers de santé. Ces mesures sont censées être un point de départ et nécessiteront une contextualisation locale et, dans de nombreux cas, une définition plus poussée pour permettre une application rigoureuse.

Discussion

Nous avons créé un cadre pragmatique qui mesure ce qui importe pour améliorer les soins obstétricaux. Le cadre met l’accent sur cinq domaines à risque élevé fondés sur les données en obstétrique qui, selon nous, méritent d’être améliorés sur le plan de la qualité. Nous croyons également que les efforts dans ces domaines permettront d’améliorer les mesures fournies et, par la suite, de réduire les risques médico-légaux. Par conséquent, ce cadre pourrait servir d’outil pour orienter les futurs efforts d’amélioration de la qualité et contribuer à ces améliorations et à la réduction du risque médico-légal.

Des études antérieures ont décrit des indicateurs de la qualité pour des domaines précis de l’obstétrique, la majorité se concentrant sur la mortalité maternelle secondaire à l’hémorragie post-partum (HPP), le taux global de césarienne et les déclenchements programmés23,24. Nous n’avons pas été en mesure de trouver dans notre revue systématique de la littérature des normes ou des lignes directrices universellement acceptées pour mesurer l’amélioration de la qualité en obstétrique. Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues du Royaume-Uni a mis au point 18 indicateurs de la qualité pour 7 catégories principales, dont il y a chevauchement pour le déclenchement du travail, l’utilisation d’instruments et, dans une certaine mesure, l'intervalle entre la décision et la césarienne1. De même, Boulkedid et coll. ont mené un groupe d'experts Delphi français pour déterminer des indicateurs de la qualité pour les soins obstétricaux prénataux et les soins en établissement23. Ils ont ciblé 28 indicateurs ayant une certaine pertinence pour le déclenchement du travail et l’accouchement assisté23. Nous remarquons que dans ce document, la vaste majorité des indicateurs sont cliniques, avec peu de mesures du processus de soins et aucune mesure de contrepartie.

La Joint Commission, Centers for Medicare and Medicaid Services ainsi que le National Quality Forum aux États-Unis ont publié un ensemble de mesures de la qualité qui, pour le milieu hospitalier, étaient toutes des mesures cliniques. Il s’agissait de l’incidence de l’épisiotomie, des accouchements programmés à 37 semaines et plus et à moins de 39 semaines, des taux de césarienne, de l’ordonnance prénatale de stéroïdes et de l’allaitement exclusif au lait maternel. Bien que ces mesures puissent être utiles comme illustration générale de la qualité des soins obstétricaux dans le milieu institutionnel, elles ne suffisent pas à améliorer les processus cliniques de soutien. Le processus de mesure des soins et les mesures de contrepartie sont essentiels pour évaluer l’incidence des efforts locaux d’amélioration de la qualité parce qu’ils sont souvent plus rapides, plus faciles à mesurer, se produisent assez souvent pour déterminer l’incidence locale des interventions et peuvent révéler des conséquences imprévues.

Nous avons également trouvé une étude régionale d’évaluation de l’amélioration de la qualité en obstétrique réalisée par Salus Global, une entreprise qui a créé un programme particulier d’amélioration de la qualité visant à améliorer les soins obstétricaux en établissement au Canada25. Dans cet article, les résultats utilisés étaient tous cliniques, à l’exception de la durée du séjour dans les unités de maternité des hôpitaux. Les niveaux d’amélioration n’étaient pas cliniquement significatifs (à l’exception de la durée du séjour), mais ils auraient pu être plus évidents si les résultats du processus de soins avaient été utilisés. Dans l’ensemble, nous avons noté dans la littérature un manque d’uniformité dans l’utilisation des mesures de la qualité entre les études pour les cinq domaines à risque élevé que nous avons déterminés, ce qui limite la comparabilité des interventions.

Conclusion

À l’heure actuelle, il existe une grande variété de travaux publiés concernant les efforts d’amélioration de la qualité en obstétrique, mais un manque de considération des domaines cliniques clés, à l’exception de l’hémorragie post-partum. Après avoir analysé les dossiers médico-légaux dans deux bases de données nationales, nous croyons qu’il est urgent d’améliorer la qualité des soins dans les cinq domaines de risque déterminés. Ce cadre d’indicateurs de la qualité vise à répondre à ce besoin.

Répercussions

Ce cadre peut aider à faire progresser les efforts afin que ceux qui travaillent à l’amélioration de la qualité puissent déterminer l’impact de leurs interventions. Nous encourageons les chercheurs et les professionnels de l’amélioration de la qualité à examiner attentivement les mesures qu’ils utilisent et celles que nous avons proposées dans le présent cadre.

Domaine à risque élevé Accouchement vaginal assisté Sauf mention contraire, toutes les valeurs seraient calculées en proportion des accouchements vaginaux assistés.

Indicateurs du processus de soins

  • Existence d’un protocole* (o/n);
  • Respect des lignes directrices de la SOGC** du protocole (faible/modéré/élevé);
  • Facilité d’emploi du protocole (faible/modérée/élevée);
  • Respect du protocole là où il est en place;
  • Consignation de la formation ou de la simulation visant à maintenir les compétences d’accouchement vaginal assisté en obstétrique (o/n);
  • Consignation des transferts entre professionnels.

Indicateurs des résultats cliniques

  • Nombre d’accouchements assistés à l’aide de traction par ventouse;
  • Échec d’un accouchement par forceps menant à un accouchement par césarienne;
  • Admission à l’unité néonatale des soins intensifs.

Indicateurs de contrepartie

  • Accouchement par césarienne.

Mesures du processus de soins

  • Retard de l'accouchement (dans le cas d’un accouchement par césarienne);
  • Utilisation de forceps et de ventouses lors d’un même accouchement.

Mesures des résultats cliniques

  • Résultat défavorable chez la mère lié à l’accouchement vaginal assisté (p. ex., déchirures de 3e/4e degré, déchirures cervicales/vaginales élevées, déhiscence liée à l’épisiotomie);
  • Résultat défavorable chez le nouveau-né peut-être lié à l’accouchement vaginal assisté (p. ex., encéphalopathie hypoxique);
  • Excoriations du cuir chevelu, hématome du cuir chevelu, abrasion faciale, hématome facial, jaunisse du nouveau-né;
  • Hémorragie post-partum nécessitant une transfusion.

Mesures de contrepartie

  • Résultat défavorable chez la mère lié à la césarienne (p. ex., septicémie, HPP, déhiscence/infection de la plaie).
Domaine à risque élevé Déclenchement et accélération du travail Sauf mention contraire, toutes les valeurs seraient calculées en proportion des accouchements impliquant un déclenchement ou une accélération du travail.

Indicateurs du processus de soins

  • Existence d’un protocole* (o/n);
  • Respect du protocole des lignes directrices de la SOGC (faible/modéré/élevé);
  • Facilité d’emploi du protocole (faible/modérée/élevée);
  • Respect du protocole là où il est en place (p. ex., déclenchement du travail selon le temps indiqué sur le formulaire d’inscription).

Indicateurs des résultats cliniques

  • Déclenchements programmés à moins de 39 semaines (en proportion de tous les déclenchements);
  • Agents de maturation du col utilisés;
  • Tachysystolie utérine entraînant une fréquence cardiaque anormale chez le fœtus;
  • Nombre d’accouchements assistés à l’aide de traction par ventouse.

Indicateurs de contrepartie

  • Déclenchements échoués ou longs.

Mesures du processus de soins

  • Dépassement du seuil d’ocytocine (en proportion des accouchements faits à l’aide d’ocytocine).

Mesures des résultats cliniques

  • Accouchement par césarienne;
  • Rupture de l’utérus;
  • Hémorragie post-partum nécessitant une transfusion;
  • Accouchement assisté;
  • Résultat défavorable chez le nouveau-né (p. ex., encéphalopathie hypoxique) potentiellement liée à l’accouchement – indices d'Apgar (5), pH.
Domaine à risque élevé Dystocie des épaules Sauf mention contraire, toutes les valeurs seraient calculées en proportion des accouchements impliquant une dystocie de l’épaule.

Indicateurs du processus de soins

  • Existence d’un protocole* (o/n);
  • Respect du protocole des lignes directrices de la SOGC (faible/modéré/élevé);
  • Facilité d’emploi du protocole (faible/modérée/élevée);
  • Respect du protocole là où il est en place;
  • Preuve que la taille du nouveau-né a été estimée avant le travail;
  • Existence d’une évaluation des risques de dystocie de l’épaule;
  • Consignation de la prise en charge des dystocies de l’épaule.

Indicateurs des résultats cliniques

  • Nombre d’accouchements assistés à l’aide de traction par ventouse.

Mesures du processus de soins

  • Accouchement post-dates (dans le cas d’un accouchement par césarienne).

Mesures des résultats cliniques

  • Accouchement assisté;
  • Résultat défavorable chez le nouveau-né lié à l’accouchement vaginal assisté (p. ex., encéphalopathie hypoxique);
  • Découverte d’une lésion au plexus brachial du nouveau-né à l’hôpital;
  • Nouveau-nés nécessitant une réanimation.

Mesures de contrepartie

  • Accouchement par césarienne.
Domaine à risque élevé Soins concertés Sauf mention contraire, toutes les valeurs seraient calculées en proportion de tous les accouchements.

Indicateurs du processus de soins

  • Nombre de réunions interprofessionnelles;
  • Consignation du transfert structuré (en proportion de l’ensemble des transferts);
  • Existence d’un protocole pour les soins interprofessionnels*** (o/n);
  • Consignation des plaintes des patients (provenant de toutes les sources hospitalières) en raison du fait que l’information essentielle n’est pas communiquée;
  • Obtention intentionnelle de la rétroaction de l’équipe par le gestionnaire (être centré sur le patient);
  • Retard dans les soins résultant d’un manque de clarté dans les décisions en matière de soins de santé;
  • Transfert des soins entre le médecin de famille et l’obstétricien ou la sage-femme et l’obstétricien une fois dans l’unité (taux et moment);
  • Dossiers prénataux et d’échographies manquants.
Domaine à risque élevé Intervalle entre la décision et la césarienne Sauf mention contraire, toutes les valeurs seraient calculées en proportion des accouchements impliquant une césarienne.

Indicateurs du processus de soins

  • Utilisation de forceps et de ventouses lors d’un même accouchement;
  • Preuve dans le dossier médical que des discussions ont eu lieu au sujet de la décision (justification de la décision documentée);
  • Preuve de retard de l’accouchement, lorsqu’il y a preuve d’un problème de communication (tout membre de l’équipe) qui contribue au retard (en proportion des cas où il y a un retard de l’accouchement);
  • Preuve dans le dossier médical des retards causés par le manque de disponibilité de la salle d’opération ou des problèmes d’équipement.

Mesures du processus de soins

  • Délai excessif dans la prise de décision (besoin d’un consensus d’experts en fonction de l’horaire de la salle d’opération locale et des conditions cliniques);
  • Délai excessif entre la décision et l’incision (besoin d’un consensus d’experts basé sur les horaires de la salle d’opération locale et les conditions cliniques).

  • *Envisager l’évaluation de la qualité du protocole.
  • **SOGC = La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
  • ***Cela suppose une politique solide, avec un processus en place, des responsabilités décrites et des mécanismes pour surveiller le fonctionnement de l’équipe. Peut comprendre un protocole de transfert des soins entre les professionnels.

Cacher la section

Domaines de pratique à risque élevé :

  • Déclenchement et accélération du travail avec l’ocytocine;
  • Surveillance du fœtus en intrapartum;
  • Accouchement vaginal assisté;
  • Intervalle entre la décision et la césarienne;
  • Prise en charge de la dystocie des épaules.

Les stades des soins comportant un incident lié à la sécurité des patients étaient le plus souvent en intrapartum, mais ils impliquaient souvent plus d’une phase de soins.

Les facteurs liés aux professionnels étaient les facteurs contributifs les plus fréquents, notamment :

  • Prise de décisions des professionnels;
  • Manque de conscience situationnelle;
  • Communication au sein de l’équipe.

Des facteurs systémiques ont également été détectés, notamment :

  • Processus et protocoles inadéquats;
  • Problèmes liés aux plans d’urgence pour le deuxième appel;
  • Problèmes de ressources.

Cacher la section

Domaines de pratique à risque élevéNombre d’articles
Déclenchement et accélération du travail avec l’ocytocine 30
Soins interprofessionnels 24
Prise en charge de la dystocie de l’épaule 17
Accouchement vaginal assisté 7
Intervalle entre la décision et la césarienne 1
Autres domaines d’intérêt pour l’amélioration de la qualité en obstétriqueNombre d’articles
Hémorragie post-partum 13
Surveillance du fœtus en intrapartum 12
Césarienne non urgente 7

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Références

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Information sur les droits d’auteur : Sauf mention contraire, l’Association canadienne de protection médicale conserve tous les droits de propriété intellectuelle pour les renseignements présentés dans ce document.

Comment citer ce document : Calder LA, Bowman CL, Yang Q, Gondocz T, Young C, Zhang C, MacIntyre A, Darling R, O’Neill JP, Roye C, Lefebvre G. 2019. Un cadre d’indicateurs de la qualité pour les domaines à risque élevé en soins obstétricaux. Manuscrit non publié, Association canadienne de protection médicale. Également présenté en anglais sous le titre : A quality indicator framework for high-risk areas in obstetrical care.