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Documentation


Documentation

Quoi transcrire


Les notes cliniques n'ont pas à rendre compte de chaque fait et geste. Pour brosser un portrait fidèle de la situation clinique, les renseignements suivants pourraient être nécessaires :
  • nom du patient, source d'information, date et heure;
  • antécédents pertinents et observations physiques;
    • résultats positifs;
    • résultats négatifs importants;
  • conclusions;
    • diagnostic initial, différentiel et final;
  • plan d'action;
    • investigations, consultations, traitement, suivi;
    • justification du plan;
  • information transmise au patient; (ou décideur remplaçant
    Décideur remplaçant :  Personne autre que le patient qui est légalement autorisée à prendre des décisions au nom du patient. Cette autorisation peut être accordée par un document juridique comme une directive préalable, par une loi ou par les tribunaux.
    )
    • directives verbales ou écrites;
    • questions posées et réponses données;
    • compréhension apparente et consentement;
    • tout désaccord ou refus de soins;
  • signature et niveau hiérarchique (stagiaire) du rédacteur.

Notes spéciales

Transfert des soins
Au moment du transfert des soins pour la nuit, la fin de semaine, un congé ou toute autre raison, n'oubliez pas que la personne qui assume la responsabilité n'en sait pas autant que vous au sujet de l'état du patient.

Précisez ce qui suit :
  • ce qui arrivera selon vous;
  • toute investigation en suspens;
  • des consultations ou rapports en suspens;
  • des problèmes médicaux ou sociaux non résolus (comme des problèmes familiaux);
  • ce qui vous inquiète, et peut-être des suggestions sur la marche à suivre si vos inquiétudes venaient à se concrétiser;
  • les plans de soins futurs.

Indiquez clairement, par écrit, qui assumera la responsabilité et quand (c.-à-d. date et heure du début et de la fin).

Sommaires de congé
Au moment d'accorder le congé, il importe de documenter ce qui suit.
  • l'évolution de l'hospitalisation, incluant les traitements et les complications ou les problèmes concurents;
    • qui a été consulté et les mesures prises;
    • les investigations effectuées et les mesures prises;
  • les investigations 
    • dont les résultats sont en suspens
    • devant être faites après le congé, et qui est responsable de les prescrire
    • qui sera responsable du suivi de ces résultats;
  • les plans de suivi;
    • quoi, quand, qui;
    • les directives sur les congés;
  • les mesures prises pour faire connaître les plans aux personnes concernées.