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Documentation


Documentation

Quand documenter


Mieux vaut documenter les événements aussitôt que possible après l'événement (documentation contemporaine). La mémoire des détails a tendance à devenir moins fiable avec le temps, d'autres événements peuvent survenir par la suite, et l'ordre pourrait être contesté. Par exemple, plus tard, il pourrait être important de savoir si certains symptômes ou certaines observations étaient présents avant ou uniquement après l'intervention d'un certain professionnel de la santé.

Cas : Délai de documentation
Médecin poussant une patiente en fauteuil roulant

Contexte

Un patient reçoit son congé de l'hôpital. Le sommaire du congé n'est cependant pas rempli avant que le patient soit admis de nouveau sous les soins du même médecin. Cette deuxième admission est prolongée et est compliquée par plusieurs maladies et événements concomitants, qui se soldent par son décès.

Quand le médecin rédige le sommaire du congé des deux événements, il inscrit les résultats des analyses de laboratoire menées à la deuxième admission dans le sommaire de la première.

Pistes de réflexion

Comment ce sommaire pourrait-il porter préjudice au médecin?

Résultat

Après un examen postmortem, on a conclu à une réponse tardive à ces résultats, ce qui a retardé le diagnostic et le traitement.

En effet, c'est uniquement après un examen détaillé des deux admissions que le véritable ordre des événements a été établi.

Leçons retenues

Un délai dans la documentation peut entraîner de l'incertitude quant aux mesures déjà prises, et peut entraîner des conséquences négatives à la fois pour les patients et les professionnels de la santé.
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