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Conseils en matière de diagnostic


La réduction des problèmes médico-légaux

Documentation


Torse d'un médecin se servant d'un clavierUn dossier médical complet profite au patient et au médecin parce qu'une bonne documentation facilite les soins prodigués par d'autres et, advenant des difficultés médico-légales, il démontre l'attention que le médecin accorde aux détails.
  • Le dossier médical du patient fait-il état de l'évolution temporelle des soins, y compris les réévaluations, et de la progression de votre raisonnement diagnostique?
  • Avez-vous suffisamment documenté les éléments suivants au dossier médical?
    • l'identification du patient
    • la date et, s'il est estimé important, le moment de l'évaluation
    • les éléments de l'anamnèse positifs et négatifs pertinents, ainsi que les facteurs de risque
    • les éléments de l'examen physique positifs et négatifs pertinents
    • les diagnostics différentiels ou le diagnostic
    • les décisions liées aux examens de diagnostic
    • le plan de traitement
    • les discussions en vue d'obtenir le consentement
    • les discussions avec les spécialistes
    • les instructions fournies au patient au moment du congé et les instructions de suivi
    • votre signature et votre niveau de formation

Le raisonnement derrière votre diagnostic et votre plan de traitement devrait être évident dans la documentation. Lorsqu'elle est indiquée, procédez à une réévaluation et notez-la au dossier médical.

Demandez-vous si un autre clinicien comprendrait comment vous êtes parvenu à ce diagnostic et si vous avez documenté suffisamment de détails au sujet de votre plan de traitement.

Il est toujours plus facile d'obtenir l'appui de ses pairs lorsqu'un diagnostic différentiel a été documenté et poursuivi s'il était raisonnable de le faire, ou, le cas échéant, lorsqu'un diagnostic d'un état grave a été envisagé et que les raisons pour lesquelles il a été exclu ont été documentées.

Non seulement importe-t-il de consigner les problèmes du patient au dossier médical, mais il faut aussi documenter lorsque le patient va bien, ce qui permet de surveiller sa convalescence, particulièrement en période postopératoire.

Pour un complément d'information voir documentation.