Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Prodiguer des soins de fin de vie de qualité

Publié initialement en septembre 2011 / révisé en juin 2016
P1103-4-F

Les médecins, tout comme les patients, trouvent qu'il peut être particulièrement difficile de prendre des décisions en matière de soins de fin de vie. Des facteurs déontologiques et le jugement clinique peuvent entrer en conflit avec les croyances, les valeurs et les espoirs des patients.

Même s'il est incontestable qu'un médecin doit respecter les volontés connues d'un patient apte qui ne veut pas recevoir un traitement ou une intervention en particulier, la question de savoir si un patient, un membre de sa famille ou un décideur remplaçant a le droit d'exiger un traitement en particulier est moins claire. En effet, des divergences peuvent surgir lorsqu'un médecin estime qu'un traitement souhaité par le patient, sa famille ou le décideur remplaçant devrait être refusé ou retiré car il n'apportera au patient aucun effet bénéfique sur le plan médical.

L’aide médicale à mourir a maintenant été légalisée au Canada, pourvu que certaines conditions soient satisfaites (comme le prévoit le Code criminel); au Québec, l’aide médicale à mourir doit être offerte conformément à la législation provinciale. Les médecins pourraient devoir faire face à des défis médico-légaux et déontologiques au moment de répondre aux demandes de leurs patients en matière d’aide médicale à mourir.

Un décideur remplaçant est une personne légalement autorisée à prendre des décisions pour le compte du patient. Ce pouvoir peut être accordé par un document juridique comme une directive préalable, par la loi ou par les tribunaux.

Ordonnances de non-réanimation

Partout au Canada, les décisions thérapeutiques s'appuient sur les volontés connues ou l'intérêt fondamental du patient, voire les deux. Ceci s'applique aux ordonnances de non-réanimation qui peuvent être prises en considération pour les patients en fin de vie. Les médecins qui envisagent une ordonnance de non-réanimation doivent discuter des conséquences avec le patient ou le décideur remplaçant du patient si ce dernier n'est pas mentalement apte. Cette discussion doit être consignée au dossier médical du patient. 

Le médecin doit prendre un temps de réflexion adéquat avant de recommander une ordonnance de non-réanimation. Les arguments et les critères conduisant à cette recommandation doivent être clairs et étayés par l'opinion d'un nombre important de membres de la profession. Il est suggéré aux médecins qui envisagent de rédiger une ordonnance de non-réanimation de consulter leurs collègues afin de déterminer l'appui dont cette recommandation pourrait bénéficier.

L'Association médicale canadienne a publié un énoncé de politique qui fournit aux professionnels de la santé des principes directeurs en matière d'interventions visant à sauver ou maintenir la vie.1 Le comité d'éthique de l'établissement peut également être en mesure d'aider l'équipe de soins et le patient ou sa famille dans ces circonstances.

Il est important de noter que certains organismes de réglementation de la médecine (Collèges) et de nombreux hôpitaux ont publié des directives sur la gestion des ordonnances de non-réanimation. Les médecins doivent suivre les directives du Collège ou de l'hôpital.

Exemples de cas

Cas 1 : Une ordonnance de non-réanimation nécessite une consultation

On diagnostique un cancer du sein au stade IV chez une femme de 41 ans atteinte d'une déficience intellectuelle. La patiente a de nombreuses métastases osseuses, vertébrales et pulmonaires. Après deux ans de traitement intensif, elle est hospitalisée en vue de la gestion de sa douleur.

Son omnipraticien décide unilatéralement que la réanimation serait futile sur le plan médical et verse donc une ordonnance de non-réanimation au dossier médical de la patiente. Cette dernière décède dix jours plus tard. Sa sœur, qui est également le décideur remplaçant, est bouleversée de ne pas avoir été consultée au sujet de l'ordonnance de non-réanimation.  Elle dépose plainte auprès de l'organisme de réglementation (Collège).

Le Collège reconnaît que la réanimation aurait été futile sur le plan médical, mais il recommande au médecin de discuter avec le décideur remplaçant des raisons pour lesquelles il souhaite inscrire une ordonnance de non-réanimation dans le dossier médical. Le Collège ajoute ensuite que la réponse du médecin à sa lettre reflète son point de vue, à savoir qu'il n'avait pas l'obligation de consulter la famille, ce qui « … n'est pas conforme à la politique de l'hôpital, ni à la norme attendue par le Collège ».

Cas 2 : Une ordonnance de non-réanimation trop largement interprétée

Une femme de 73 ans, atteinte d'un diabète insulinodépendant (Type I), est victime d'un infarctus du myocarde. Après avoir reçu son congé de l'unité des soins coronariens, elle subit un nouvel infarctus dans sa chambre d'hôpital, suivi d'un choc cardiogénique. Le médecin discute de la réanimation avec les membres de la famille, qui conviennent qu'il ne devrait pas y avoir de RCR en cas d'arrêt cardiaque. Le médecin consigne l'ordonnance de non-réanimation dans le dossier médical et interrompt l'administration d'insuline à la patiente. Celle-ci tombe dans le coma à la suite d'une hyperglycémie. Lorsqu'on se rend compte du problème, on recommence à lui administrer de l'insuline et elle reprend conscience. Malheureusement, elle décède plusieurs jours plus tard. Les membres de sa famille déposent une plainte au Collège et intentent une poursuite en justice.

Le Collège admoneste le médecin, lui expliquant qu'il avait interprété de façon trop large la signification de l'ordonnance de non-réanimation. «  Ne pas réanimer  » ne signifie pas cesser tout traitement. N'ayant pu trouver d'experts pour appuyer les soins prodigués par le médecin, l'ACPM a choisi de conclure ce dossier en réglant une transaction avec la succession de la patiente au nom du médecin.

Retrait d'un traitement médical

Les médecins doivent essayer de s'entendre avec le patient, les membres appropriés de sa famille ou son décideur remplaçant au moment de déterminer les buts de la poursuite du traitement et les résultats escomptés. En l'absence de consensus, le médecin ou l'établissement de santé, voire les deux, peuvent présenter une demande auprès d'un tribunal (ou d'une entité administrative) ou requérir l'intervention des services du curateur public.

La jurisprudence récente en matière de décisions de fin de vie indique une tendance à accorder plus de poids à l'opinion d'un patient ou de son décideur remplaçant. Ainsi, la culture et la religion de la famille peuvent très bien influencer la nature du traitement et le moment où celui-ci est prodigué.  Il est fréquent que des conseillers spirituels, ainsi que d'autres conseillers de la famille, participent aux discussions sur le traitement avec le médecin traitant et des consultants.

En 2013, un jugement de la Cour suprême du Canada dans l'affaire Cuthbertson c. Rasouli a précisé certains aspects des soins de fin de vie en Ontario. Le jugement de la Cour a confirmé que, selon les textes de loi sur le consentement et la capacité en Ontario, les médecins doivent obtenir, auprès du patient ou du décideur remplaçant, le consentement au retrait d'un traitement de maintien de la vie. Dans son jugement, la Cour a également précisé qu'en cas de désaccord entre le décideur remplaçant et le médecin sur le retrait d'un traitement de maintien de la vie, il convient pour le médecin de saisir la Commission du consentement et de la capacité. Cette Commission, qui existe actuellement en Ontario et au Yukon, est un organisme décisionnel qui traite ce type de litige.

Aide médicale à mourir

Des modifications au Code criminel sont entrées en vigueur le 17 juin 2016, ce qui a eu pour effet de légaliser l’aide médicale à mourir partout au Canada pourvu que certaines conditions soient satisfaites.2 Le Code criminel prévoit maintenant une exception à l’interdiction pénale frappant l’aide à mourir pour les personnes qui sont admissibles à des soins de santé financés par l’État au Canada, qui sont âgées d’au moins dix-huit ans et capables de prendre des décisions en ce qui concerne leur santé, qui sont affectées de problèmes de santé graves et irrémédiables, qui ont fait une demande d’aide médicale à mourir de manière volontaire et qui ont accordé leur consentement éclairé. Une personne est affectée de « problèmes de santé graves et irrémédiables » lorsqu’elle est atteinte d’une maladie, d’une affection ou d’un handicap graves et incurables, que sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités, et que ses problèmes de santé lui causent des souffrances physiques ou psychologiques persistantes qui lui sont intolérables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge acceptables. De surcroît, les problèmes de santé en question doivent être tels que la mort naturelle du patient est devenue raisonnablement prévisible compte tenu de l’ensemble de sa situation médicale, sans pour autant qu’un pronostic ait été établi quant à son espérance de vie. Dans une telle situation, seul un médecin ou une infirmière praticienne peut fournir l’aide médicale à mourir.

Le Code criminel prévoit également un certain nombre de mesures de sauvegarde, y compris l’exigence de s’assurer que la demande a été faite par écrit et que celle-ci a été datée et signée par le patient devant deux témoins indépendants, qu’un avis écrit d’un autre médecin ou d’une infirmière praticienne indépendante confirmant le respect de tous les critères d’admissibilité pour le patient en question a été obtenu, que le patient s’est vu donner la possibilité de retirer sa demande, et qu’une période de réflexion de dix jours francs a été accordée au patient entre le jour où il a signé sa demande et celui où l’aide médicale à mourir lui est fournie. D’autres mesures de sauvegarde, sous la forme d’obligations en matière de signalement, ont également été adoptées. Les lois provinciales et les politiques formulées par les Collèges et les hôpitaux pourraient mettre en œuvre des mesures de sauvegarde s’ajoutant à celles qui sont prévues dans le Code criminel.

Au Québec, une loi traitant des soins de fin de vie, y compris l’aide médicale à mourir dans certaines circonstances, est entrée en vigueur le 10 décembre 2015.3 La loi québécoise concernant les soins de fin de vie établit ses propres critères d’admissibilité et mesures de sauvegarde, lesquels sont semblables à ceux qui ont été établis dans le Code criminel. Toutefois, la loi québécoise s’éloigne de façon notable de ce dernier en stipulant que seuls les médecins peuvent administrer l’aide à mourir, que les médecins ne peuvent prescrire des médicaments devant être auto-administrés par le patient aux fins de l’aide à mourir, et que les infirmières praticiennes ne peuvent administrer l’aide à mourir. Le Collège des médecins du Québec a également émis des lignes directrices utiles sur les soins de fin de vie.4

Directives préalables

Dans la plupart des provinces et territoires, les patients peuvent fournir des directives quant aux soins qu'ils veulent recevoir s'ils deviennent inaptes ou incapables de communiquer leurs volontés. Connues sous le nom de directives préalables, ou testaments de vie, ces directives peuvent contenir des instructions claires sur le consentement ou le refus de traitement dans des circonstances précises. Elles peuvent également servir à nommer ou désigner une personne qui prendra, comme décideur remplaçant, des décisions sur le consentement ou le refus de traitement si le patient devient inapte.

C'est au décideur remplaçant du patient que revient l'interprétation des directives préalables. Il est en général tenu de les suivre, sauf s'il connaît d'autres volontés exprimées par le patient.

Dans certaines provinces et certains territoires, les directives préalables peuvent être contenues dans la procuration portant sur les soins personnels. Les médecins doivent en général bien connaître les lois qui s'appliquent dans leur province ou territoire.

Les médecins devraient prendre note que l’aide médicale à mourir ne peut être demandée par l’intermédiaire de directives préalables.

Communication

L'établissement d'un dialogue efficace dès le début constitue la meilleure approche lorsque des soins de fin de vie doivent être prodigués. En plus de communiquer avec la famille et le décideur remplaçant du patient, il est tout aussi important pour les médecins de communiquer avec le reste de l'équipe soignante. Toute discussion avec l'équipe soignante, le décideur remplaçant et les membres de la famille doit être documentée dans le dossier médical.

L'évaluation des buts visés par les soins doit être régulière, répétée, axée sur le patient et empreinte d'empathie.  Les médecins doivent choisir avec soin les mots qu'ils utilisent pour faire connaître la gravité de la maladie et les traitements possibles. De nombreuses publications suggèrent des formulations pour éviter que le patient se sente abandonné ou qu'un bras de fer ne s'engage avec les patients et les membres de leur famille.5

La planification préalable des soins, qui est une approche organisée à la communication, permet aux patients et à leur famille de comprendre leurs objectifs, valeurs et croyances, d'y réfléchir et d'en discuter en vue de futures décisions concernant leurs soins, en particulier si le patient devient inapte à communiquer.6

Concepts fondamentaux

Lorsque surgissent des problèmes liés aux soins de fin de vie, les médecins doivent garder à l'esprit que :

  • l'intérêt fondamental du patient est primordial;
  • le patient apte a le droit de consentir à un traitement médical, y compris un traitement de maintien de la vie, ou de le refuser;
  • les malentendus peuvent être évités grâce à une réflexion et une planification préalables des soins en temps opportun, ainsi qu'à une discussion et une documentation des volontés et des objectifs thérapeutiques du patient;
  • les médecins doivent connaître les règlements et les politiques de leur organisme de réglementation (Collège) en matière de soins de fin de vie, de refus ou de retrait d’un traitement de maintien de la vie et d’aide médicale à mourir;
  • l'obtention du consentement du patient, ou de son décideur remplaçant, est recommandée lorsqu'un médecin envisage d'inscrire une ordonnance de non-réanimation dans le dossier médical ou d'exécuter une telle ordonnance. Consulter des collègues et la famille du patient peut également être utile et pertinent pour déterminer l'appui dont bénéficierait cette ordonnance;
  • il convient de discuter avec le patient, ou avec le décideur remplaçant d'un patient inapte, du refus ou du retrait de traitements de maintien de la vie jugés futiles ou non indiqués sur le plan médical; en l'absence de consensus et malgré des discussions avec le décideur remplaçant, la famille ou d'autres personnes, telles des conseillers en éthique et en spiritualité, et des défendeurs des droits des patients, il peut être nécessaire de déposer une requête auprès d'un tribunal (ou d'une entité administrative) ou de requérir l'intervention des services du curateur public;
  • Les médecins qui se penchent sur une demande d’aide médicale à mourir doivent bien connaître les critères d’admissibilité établis dans le Code criminel, la législation provinciale applicable et les lignes directrices applicables des organismes de réglementation de la médecine (Collèges);
  • les médecins doivent connaître le but des directives préalables (y compris les testaments biologiques);
  • il faut documenter avec précision les décisions de fin de vie dans le dossier médical du patient.

L'ACPM encourage ses membres à communiquer avec elle pour obtenir des conseils sur les problèmes liés aux soins de fin de vie, pour de l’aide en cas de désaccord sur les décisions thérapeutiques recommandées pour les soins de fin de vie, ainsi qu’en présence d’une demande d’aide médicale à mourir.


Références

  1. Association médicale canadienne, « Énoncé de position de l'AMC concernant les interventions de sauvegarde et de maintien de la vie ». Consulté le 19 février 2014 à l'adresse suivante : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD14-01F.pdf
  2. Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois (aide médicale à mourir) (anciennement projet de loi C-14), 1re sess, 42e lég, Canada, 2016 (sanctionnée le 17 juin 2016).
  3. Loi concernant les soins de fin de vie, RLRQ 2014, c S-32.0001.
  4. Collège des médecins du Québec. Pratique médicale :  L’aide médicale à mourir [En ligne]. Montréal (QC) : le Collège; septembre 2015 [cité le 24 décembre 2015]. http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-09-10-en-aide-medicale-a-mourir.pdf?t=1450967914917. Veuillez noter que ce guide n’est accessible que dans le site sécurisé du CMQ.
  5. Voir : Pantilat, S., « Communicating with Seriously Ill Patients: Better Words to Say », Journal of the American Medical Association (2009), vol. 301, no 12 : p. 1279-1281; voir aussi : Workman, S., « A communication model for encouraging optimal care at the end of life for hospitalized patients », Quarterly Journal of Medicine (2007), vol. 100 : p. 791-797.
  6. Cook, D., G. Rocker, D. Hayland, « Enhancing the quality of end-of-life care in Canada », Canadian Medical Journal (2013), vol. 185, no 16.

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