Balados de l’ACPM : D’un point de vue pratique

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Écoutez des médecins-conseils experts de l’ACPM discuter d’une vaste gamme de sujets affectant les médecins canadiens et l’exercice de la profession. Ces balados traiteront de ce que vous souhaitez savoir (de la réduction des risques à l’amélioration de la sécurité des soins médicaux, en passant par le bien-être des médecins et la façon dont l’ACPM soutient ses membres face à l’évolution rapide du milieu des soins de santé), au moment où vous en avez le plus besoin.

Animateurs : Dr Steven Bellemare, directeur de l’Amélioration de la pratique à l’ACPM, et Dre Yolanda Madarnas, médecin-conseil à l’ACPM



Accéder aux DME : comment éviter de transgresser les règles de protection des renseignements personnels

octobre 2020 | 17 minutes

Quand est-ce que l'accès aux DME est-il jugé inapproprié? Dans cet épisode, le Dr Bellemare et la Dre Madarnas présentent des considérations clés sur la façon d'éviter de transgresser les règles de protection des renseignements personnels lors de l'accès aux dossiers médicaux électroniques. Ils examinent comment les lois sur la protection des renseignements personnels, le cercle de soins, et la garde des dossiers médicaux affectent comment et quand les médecins peuvent accéder aux dossiers médicaux.

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Animateur : Vous êtes à l’écoute de l’ACPM, d’un point de vue pratique. 

Dre Yolanda Madarnas : Bonjour à tous. Bonjour Steven. Bienvenue au balado aujourd’hui. 

Dr Steven Bellemare : Bonjour Yolanda. J’espère que ça va bien. 

Yolanda : Oui, merci. Steven, je me demandais, si le fait d’avoir un compte d’usagé et un mot de passe pour un DME, nous donnent le droit d’accès à toutes informations en tout moment?

Steven : Eh bien, là, j’imagine que si tu me poses la question, c’est parce que tu dois savoir que la réponse est non. Prenons des exemples : une personnalité est admise à l’hôpital, peut-on consulter son dossier pour savoir ce qu’il se passe ? 

Yolanda : Qu’en est-il de l’ami qui vous demande de consulter leur rapport d’IRM parce qu’ils ne veulent pas attendre d’avoir un rendez-vous avec leur médecin ?

Steven : Ou est-ce qu’on a déjà dit à un résident ou peut-être que vous vous êtes déjà fait dire : « Suivons le progrès de ce patient-là dans le dossier, ça va être intéressant ».

Yolanda : Et accéder à un dossier pour nous rappeler de nos soins, dans un contexte de plaintes ou de litiges ? 

Steven : Quel est le lien commun avec tous ces éléments-là.

Yolanda : L’accès non autorisé au DME. 

Steven : Comment déterminer quand un accès est approprié ou inapproprié ? Il y a des exemples clairs, mais il y en a d’autres, comme ceux-là que l’on vient de discuter, qui ne sont pas nécessairement faciles. Il y a une subtilité. On est dans le gris, pas mal. 

Yolanda : Oui. Donc, comme vous pouvez vous imaginer, notre balado d’aujourd’hui sert de complément à l’article de Perspective portant sur l’accès à l’information personnel. 

Steven : Donc, là-dessus, on va parler de nos messages clés. Le premier, étant que les lois de la protection de la vie privée sont conçues pour protéger l’information privée des patients, d’abord et avant tout. Dans ce contexte-là, les objectifs de société qu’on a, comme le contrôle de la qualité, comme l’éducation à travers la lecture de dossiers, passent, vraiment, au deuxième rang. 

Yolanda : Deuxième point, c’est celui du cercle de soins. Ce cercle de soins inclut les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patients et l’information partagée, dans le cercle de soins, est limitée à ce qui est requis par ces professionnels de la santé pour pouvoir prodiguer leurs soins. 

Steven : Finalement, comme troisième point, il faut que les médecins comprennent qui est le dépositaire ou le propriétaire, si on peut dire, des dossiers. Il faut demander la permission au dépositaire du dossier avant d’accéder au dossier lorsqu’on n’est plus impliqué dans les soins d’un patient. 

Yolanda : Revenons à notre premier point, Steven, celui des lois guidant la protection des renseignements personnels et de la vie privée. Ces lois sont une responsabilité des provinces et des territoires. Donc, c’est important de se familiariser des lois qui s’appliquent dans notre lieu d’exercice. 

Steven : C’est ça, parce que, Yolanda, chaque province ou territoire a des lignes directrices qui sont différentes pour gouverner un, la collecte, deux, l’utilisation et trois, l’accès de l’information de santé personnel et finalement, il y a, aussi, des lignes directrices pour déterminer ce qui constitue une atteinte à la vie privée et, même, comment et à qui les rapporter, dans quel délai. Donc, ça devient très précis, très compliqué assez rapidement.

Yolanda : Oui, puis ce n’est pas… L’intention, ce n’est pas d’être au courant de tout ça par cœur. Cette information est généralement disponible par l’intermédiaire du collège de la province ou du territoire où vous exercez, l’institution, l’établissement où vous exercez et aussi vous pouvez, consulter l’ACPM pour de l’information complémentaire. 

Steven : Et je dirais que ça, c’est vraiment important parce que comme je disais, ça devient compliqué pas mal vite. Prenons, donc, un exemple : un urgentologue, bien intentionné, veut voir ce qu’il arrive à un patient qu’il a vu et admis à l’hôpital, et ce, pour sa propre éducation. Finalement, le médecin, l’urgentologue, veut savoir : «Eh bien, est-ce que j’ai fait le bon diagnostic ? Est-ce que j’ai fait le bon traitement ? Comment il va, mon patient maintenant ?»

Yolanda : Oui.

Steven : Écoute, on l’a tous fait. 

Yolanda : Oui.

Steven : Et, quoique ce soit noble comme intention, ce n’est peut-être pas en règle de le faire. Si l’hôpital venait à vérifier l’accès au dossier de ce patient-là, il faudrait être capable de justifier le fait qu’on a regardé son information. 

Yolanda : Excellent exemple, Steven. Je crois que ceci met en évidence que ces lois furent rédigées dans le but de protéger les renseignements personnels et la vie privée sans considérer les complexités et les nuances de la pratique médicale. 

Steven : C’est ça et puis, ce n’est pas pour critiquer les lois pour protéger les vies privées…

Yolanda : Non.

Steven : C’est juste que c’est la réalité de la façon dont elles ont évolué. C’est comprenable parce qu’on est maintenant dans une ère de communications électroniques remplies d’atteinte à la vie privée dans tous les domaines.

Yolanda : Oui. Donc, l’accès au DME tel que décrit, quoique bien intentionné et justifiable, pourrait constituer un bris de confidentialité ou un accès non autorisé à l’information personnelle. 

Steven : Ceci dit, Yolanda, il y a certaines lois qui permettent l’accès à l’information de santé personnel pour des fins de contrôle de la qualité. Bon, est-ce que l’éducation est couverte par cette provision- là ? Et ça, c’est matière à interprétation et il faut regarder la loi spécifique dans la province ou le territoire en question. Donc, de demander à son hôpital d’élaborer une directive ou une politique claire quant à l’accès à ces dossiers-là pour des fins éducatives et de développements perfectionnant professionnels, ça en vaut la peine. C’est important, par contre, d’être à l’affût des lois applicables avant de pouvoir, même, commencer à élaborer ces politiques-là. 

Yolanda : Oui. Donc, c’est un bon moment pour revenir, maintenant, à notre deuxième point, celui du cercle de soins. 

Steven : Oui. Les médecins peuvent généralement se fier au consentement implicite du patient pour accéder à leurs informations de santé lorsqu’ils font partie du cercle des soins. Donc, par exemple, moi, comme pédiatre, je peux te consulter, toi, comme oncologue par rapport aux soins d’un patient qu’on partage ensemble sans nécessairement demander la permission explicite aux parents de mon patient pour le faire. Ceci dit, l’accès est limité. Par contre, à ce qui est nécessaire pour pouvoir prodiguer les soins. 

Yolanda : Donc, dès que le médecin quitte le cercle de soins, il n’est plus responsable de prodiguer des soins au patient. Donc, s’il considère un accès au DME par la suite, il faut savoir : est-ce que ça lui est permis et a-t-il l’autorisation du dépositaire du dossier ?

Steven : Oui, en effet, mais à quel point est-ce qu’on ne fait plus partie du cercle des soins ? Est-ce que ce n’est pas de la bonne médecine de vouloir suivre l’évolution clinique d’un patient ?

Yolanda : Mais, le concept de cercle de soins a des limites. Quoique ça représente de la bonne médecine, de faire un suivit, il faut se rappeler que le médecin ne peut accéder à des renseignements personnels que dans le but de prodiguer des soins et seulement l’information nécessaires pour ceci. 

Steven : Donc, par exemple, si j’ai traité un patient avec une appendicite, je ne devrais pas avoir une raison d’accéder aux notes ambulatoires en psychiatrie, par exemple, à moins que ça soit pertinent aux soins que j’ai besoin de donner durant mon épisode de soins. 

Yolanda : Oui, c’est le gros bon sens, mais qu’en est-il du médecin qui a prodigué des soins, qui a transféré un patient à un collègue ou à un autre service ou à un autre établissement et qui veut faire un suivi de l’évolution du patient ? Strictement parlant, ce médecin, il ne fait plus partie du cercle de soins et ne devrait pas accéder à l’information dans le DME sans autorisation. 

Steven : Wow. C’est toute une considération-là ça. Je sais qu’il y a plusieurs médecins qui se préoccupent de la qualité de leurs soins. Ils vont réfléchir par la suite. Ils vont se demander parfois : «Bon, est-ce que j’ai fait la bonne chose ? » Et puis, ils vont vouloir se tourner vers le dossier médical électronique pour apprendre, pour évaluer leur pratique, mais ça peut être un problème, alors, du point de vue de la protection de la vie privée. Ça pourrait être, même, dans un contexte, par exemple, de sans rendez-vous où l'on voit un patient qui ou on a vu un patient qui n’est maintenant plus à la clinique, et puis on est mis au courant d’un évènement indésirable, techniquement, on n’aurait pas le droit de regarder le dossier. C’est vraiment le fait d’avoir quitté le cercle des soins qui est le point culminant, d’abord. 

Yolanda : Absolument. Donc, nous avons des dossiers, à l’ACPM, où un tel accès fut détecté par des examens de contrôle du DME par l’établissement et le médecin en question a été accusé d’un bris de confidentialité. 

Steven : Oui, en effet. Donc, c’est ce qu’on veut éviter. Il y a peut-être des pistes de solutions pour gérer ce problème-là. Donc, on pourrait, par exemple, inclure le fait de demander le consentement du patient pour effectuer un suivi à des fins d’apprentissage. Si on fait ça, c’est aussi important, à ce moment-là, de documenter la discussion de consentement au dossier, mais, aussi, de documenter lorsqu’on accède au dossier pourquoi on a fait cette visite pour établir de façon très transparente, dans le fond, qu’on n’est pas en train d’épier dans le dossier du patient. 

Yolanda : Donc, de le documenter de façon contemporaine…

Steven : Oui.

Yolanda : … au lieu de s’expliquer, après le coup, le pourquoi, on l’a fait. 

Steven : Absolument. 

Yolanda : Donc, ces stratégies ne garantissent pas qu’il n’y aura pas de problème, mais, au moins, nous avons fait preuve de transparence. 

Steven : Oui. Bon et bien, c’est peut-être le moment opportun de passé au troisième message clé : le concept du dépositaire du dossier. Pourquoi est-ce que c’est important ça, Yolanda ?

Yolanda : Eh bien, en tant que médecin, on peut avoir tendance à considérer qu’on a le droit à toutes sortes d’informations tout au long du parcours clinique du patient, ou pour l’enseignement, ou pour la recherche, mais il faut se rappeler que le patient a toujours le droit de préciser qui accède à leurs renseignements personnels et dans quelles circonstances. 

Steven : Dans le fond, c’est que le patient est le propriétaire de l’information. L’information lui appartient, à lui ou à elle. Le dossier papier, le système de dossiers médicaux électroniques appartient aux médecins, à la clinique, à l’hôpital, mais l’information appartient aux patients. C’est une distinction qui est importante. 

Yolanda : Effectivement. Donc, dans un hôpital ou une pratique de groupe, c’est l’établissement qui est le dépositaire du dossier, mais le patient est le propriétaire de ses informations personnelles, mais c’est l’établissement qui gère l’accès au dossier et le médecin devrait obtenir l’accès et l’autorisation via les archives de l’institution, de l’établissement et, aussi, divulguer la raison qui motive son accès au dossier.

Steven : Oui et puis ça, ce n’est pas vraiment pour être pointilleux. C’est vraiment à cause de la responsabilité légale qu’à l’hôpital, la clinique, le dépositaire du dossier, d’assurer la confidentialité de l’information qu’il contient. C’est pour ça, dans le fond, qu’ils font des vérifications. 

Yolanda : Donc, sachant, Steven, qu’on se répète un peu, le médecin peut présumer qu’il a le consentement implicite d’un patient pour le partage de ses informations personnelles dans le contexte de recevoir des soins, mais lorsqu’on envisage l’accès au DME dans un but autre que de prodiguer des soins, il faut obtenir le consentement explicite du patient ou bien consulter le dossier dans un contexte législatif qui ne le permet sans aller chercher le consentement. 

Steven : Et ça, tout dépendant de la province ou du territoire où on exerce, eh bien il peut être possible de travailler avec l’hôpital pour établir une politique ou une procédure qui sont claires, qui donnerait accès au dossier pour des fins éducatives et de suivis, même si on a, techniquement, quitté le cercle des soins. 

Yolanda : Donc, pour réitérer les principes clés, Steven, il faut le consentement du patient pour accéder à ses renseignements personnels pour des raisons autres que de lui prodiguer des soins. 

Steven : Oui.

Yolanda : Et il faut consulter le cessionnaire du dossier, généralement l’établissement, pour tout accès au dossier lorsque nous avons quitté le cercle de soins.

Steven : Même plus que consulter, il faut obtenir leur permission, essentiellement. 

Yolanda : Exactement. 

Steven : Donc, c’est pour ça que c’est problématique d’accéder au dossier pour se rafraîchir la mémoire après avoir été mis au courant, par exemple, d’une plainte, d’une action en justice ou d’un incident relié à la sécurité des patients. 

Yolanda : Donc, vous avez certainement le droit de consulter le dossier dans ces circonstances-là. Il faut juste le faire comme il faut.

Steven : Il faut suivre les règles du jeu. Voici un exemple parfait. Ce n’est pas parce que je l’ai inventé, mais je pense que ça se porte bien à ça. Ça n’a pas vraiment rapport à une plainte ou à une action en justice, mais vous êtes patron à l’hôpital et puis votre enfant subit une radiographie pulmonaire et vous voulez voir le résultat. Donc, vous décidez de le regarder dans le dossier médical électronique. C’est un bénéfice de travailler à l’hôpital, non? 

Yolanda : Eh bien, oui. Je suis le parent. C’est moi qui donne le consentement pour mon enfant mineur. Je ne vois pas de problème. 

Steven : Eh bien, le problème, c’est que l’hôpital ne vous a pas donné l’accès au dossier médical électronique pour ces raisons-là et vous n’avez pas été ou n’avez jamais été et ne serez pas dans le cercle des soins. Donc, techniquement, vous n’avez pas la raison, la permission d’aller vérifier ce résultat-là, même si vous y avez droit. 

Yolanda : Donc, même si j’ai un profil d’usagé et un mot de passe, je n’ai pas carte blanche pour l’accès au dossier. 

Steven : Exactement.Il faut vraiment passer par les bons chemins. On a accès à l’information, bien sûr, mais c’est à propos du chemin qu’on prend. 

Yolanda : Et c’est de cette façon, en fait, que les vérifications périodiques du système détectent l’accès au dossier par quelqu’un portant le même nom de famille, par exemple, qu’un patient ou bien tout accès à un dossier d’une vedette ou d’un VIP.

Steven : C’est certain qu’une personnalité ou une vedette, ça va faire l’objet d’une piste de vérification et on les a vu ces cas-là à l’ACPM. 

Yolanda : Absolument, oui. 

Steven : Okay. Donc, on repasse nos exemples pour terminer ?

Yolanda : Oui. Qu’en est-il de notre ami qui veut savoir le résultat de son IRM, mais qui ne veut pas attendre au rendez-vous avec son ami ? 

Steven : Eh bien, c’est bien de valeur, mais la réponse c’est non. Même avec le consentement du patient, vous ne faites pas partie du cercle des soins et vous ne devriez pas avoir accès au dossier, sauf en passant par les voies officielles en demandant les permissions aux archives, à ce moment-là, eh bien, le patient est aussi bien de le faire lui-même. 

Yolanda : Exactement et lorsqu’on a un résident, et puis on lui demande de faire le suivi du patient et de l’évolution à l’étage, une fois qu’on l’a congédié de l’urgence ?

Steven : Eh bien, ça, encore une fois, c’est une situation difficile qui, techniquement, ne devrait pas se passer. Encore une fois, le résident, l’étudiant en médecine a quitté le cercle des soins, mais il faut être réaliste parce que ça pourrait avoir un gros impact sur la façon dont on prodigue des soins, la façon d’éduquer nos apprenants. Est-ce qu’on n’a pas une obligation d’effectuer un suivi des examens, par exemple …

Yolanda : Absolument. 

Steven : … même si on n’est pas assez… même si on n’est plus dans le cercle des soins ? 

Yolanda : Absolument. Le médecin requérant reste, demeure responsable de s’assurer du suivi de toutes investigations qu’il a demandé, mais on pourrait argumenter que ça fait encore partie des soins prodigués, d’assurer ce suivi. Donc, en principe, il est encore dans le cercle de soins. 

Steven : Ah, okay. 

Yolanda : Le problème découle de l’accès dans un but purement éducatif ou de vérification. 

Steven : Oui, c’est ça. Donc, c’est vraiment à propos de la raison. Si c’est pour prodiguer des soins versus pour regarder et lire. Okay. Finalement, qu’en est-il d’accéder au DME après avoir reçu une plainte ou une action en justice ?

Yolanda : Eh bien, non. En fait, dans cette circonstance, on consulterait le dossier pour une raison autre que de prodiguer des soins. On demeure encore, peut-être, dans le cercle de soins, mais là, la consultation, ce n’est pas dans le but de prodiguer des soins. Donc, quoiqu’on ait le droit de le consulter pour une défense dans un litige ou une plainte, il faut le faire par les mécanismes appropriés.

Steven : Okay. C’est le temps pour une perle de communication, je pense. 

Yolanda : Donc, comme perle de communication : songez à communiquer avec l’administration de l’établissement pour vous familiariser avec les protocoles en vigueur et pour développer des lignes directrices gérant l’accès aux renseignements personnels dans un but éducatif ou d’amélioration de la qualité de l’acte. Steven, une perle de documentation ?

Steven : Eh bien, pour ma perle, je voudrais mettre l’emphase sur le fait que les dossiers médicaux électroniques sont dotés d’une fonction de vérification qui détecte chaque fois que quelqu’un a accès à un dossier. Ça, c’est qui a eu accès, pendant combien de temps, à quelle heure, à quel élément, qu’est-ce qui a été rajouté, qu’est-ce qui a été modifié, qu’est-ce qui a été enlevé. Tout ça, c’est documenté dans le background, si on peut dire. Donc, il faut vraiment être préparé à justifier tout accès non requis par les soins. Donc, de laisser une note au dossier lorsqu’on y a accès pour faire un suivi, par exemple, ça crée une transparence qui est importante.

Yolanda : Donc, de le faire de façon contemporaine, plutôt que de le faire lorsqu’on se fait prendre, pour ainsi dire, ayant consulté. 

Steven : Oui, c’est ça et toujours, nécessairement, avec le consentement du patient. Donc, finalement, j’aimerais bien vous inviter, nos auditeurs, à nous envoyer vos suggestions pour des sujets futurs. Vos questions peuvent être envoyées par courriel. L’adresse : balados@cmpa.org

Yolanda : Au revoir, tout le monde, et rappelez-vous, lorsqu’on regarde les choses autrement…

Steven : … on perçoit les choses autrement. 

Yolanda : Au revoir.

Steven : Bonne journée. 

Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.


Lisez l'article correspondant de Perspective : Les dossiers médicaux : qui peut avoir accès aux renseignements et à quel moment?

COVID-19 : Gérer les temps d’attente

septembre 2020 | 22 minutes

Les inquiétudes concernant les temps d’attente dans la prestation de soins de santé ne sont pas nouvelles, mais la pandémie de COVID-19 a suscité d’autres inquiétudes en raison du report des procédures non urgentes. La Dre Guylaine Thériault, co-responsable des soins primaires de Choisir avec soin et impliquée dans la campagne Choisir avec soin Québec, se joint aux animateurs pour discuter de conseils sur la gestion sécuritaire des temps d’attente afin de promouvoir des soins médicaux sécuritaires et de réduire les risques médico-légaux pour les médecins.

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Animateur : Vous êtes à l’écoute de l’ACPM : D’un point de vue pratique. 

Dre Yolanda Madarnas : Bonjour tout le monde, ici Yolanda .

Dr Steven Bellemare : Et ici, Steven. Bonjour Yolanda. 

Yolanda : Allo Steven. Dis-moi, de quoi on parle aujourd’hui?

Steven : Aujourd’hui, on a pensé traiter du sujet de la gestion des temps d’attente et des ressources. Et puis là, on ne parle pas seulement à l’urgence, les temps d’attente d’urgence, mais bien du temps d’attente pour les consultations, pour les chirurgies, pour les tests diagnostiques, le tout. 

Yolanda : C’est un sujet, je pense, qui arrive à point, mais ce n’est pas un nouveau sujet pour les médecins. 

Steven : Non. 

Yolanda : Mais, il y a un nouvel intérêt, étant donné la remise à plus tard de tellement de soins électifs, en lien à la Covid-19. 

Steven : Absolument. Et on sait que la gestion des ressources, ça l’a un impact sur les patients, sur les médecins, ainsi que sur le système.

Yolanda : Et, aujourd’hui, on espère pouvoir partager avec vous des idées quand à la gestion sécuritaire des patients en attente. 

Steven : Mais avant d’aller plus loin, Yolanda, j’ai une petite surprise. 

Yolanda : Ah, dis-moi. 

Steven : Et bien, on a une invitée. J’ai une invitée pour ce balado. 

Yolanda : J’aime les surprises. Qui est notre invitée?

Steven : Et bien, écoutons. Elle va se présenter. 

Dre Guylaine Thériault : Bonjour, je suis Dre Guylaine Thériault. Je suis médecin de famille en Outaouais. Je suis, aussi, co-responsable des soins primaires pour Choisir avec soin Canada et impliquée dans la campagne, Choisir avec soin Québec.

Yolanda : C’est intéressant, ça, l’idée de marier Choisir avec soin avec le concept des temps d’attente. 

Steven : Et de la gestion des ressources en tout. Donc, oui, on n’est rien sinon créatif. Donc, on a parlé avec Dre Thériault, il y a quelques jours, via une plateforme virtuelle et puis, on espère que vous allez voir la pertinence du message de Choisir avec Soin Canada par rapport à notre sujet du temps d’attente et de la gestion des ressources. 

Yolanda : Et, ça s’aligne très bien avec nos objectifs de promotions de soins sécuritaires.

Steven : Oui.

Yolanda : La gestion des liste d’attente, Steven :, ce n’est pas un sujet nouveau. Ce qui est nouveau, c’est l’étendu du problème. 

Steven : Absolument. Dans un monde post-Covid-19, on s’attend à un retour graduel vers un niveau de service pré-pandémie, quel qu’il soit dans le futur, mais on entend de plus en plus de préoccupations de la part de nos membres par rapport aux listes d’attente immenses qui ont été engendrées par tous les soins qui ont été cancellés et la peur quant à la difficulté de gérer ces grandes listes d’attente. 

Yolanda : Et, ça va revenir à nous, les médecins, de déterminer quels services médicaux seront réintroduis et comment prioriser les soins dans nos pratiques. 

Steven : Et ça, ça ne reviendra pas, nécessairement, juste à nous, comme médecin. On va se faire dire quoi faire, jusqu’à un certain point par les autorités de santé publique, les hôpitaux, les réseaux de soins comme les CISSS et les CIUSSS, par exemple. 

Yolanda : Mais, pour les médecins, il y aura, probablement, un élément de responsabilité, et pour le médecin référent, et pour le médecin consultant à ce qui attrait à la gestion du temps d’attente et les ressources utilisées pour rendre les soins aussi sécuritaires que possible.

Steven : Oui.

Yolanda : Ce qui nous amène à nos trois messages clés d’aujourd’hui. Le premier serait d’être au courant des directives des ministères de santé, des autorités de santé comme les CISSS et les CIUSSS, de notre collège, ainsi que des institutions dans lesquelles on exerce. 

Steven : Le deuxième, et bien, c’est de garder les voies de communication ouvertes avec nos patients pour pallier à leurs préoccupations et pour garder un œil sur leurs conditions. 

Yolanda : Et le troisième serait de collaborer avec nos collègues médecins et administrateurs pour tenter de gérer les ressources et les temps d’attente de façon appropriés. 

Steven : Yolanda, en général, on s’attend à ce que les médecins considèrent ce qui est dans le meilleur intérêt de leurs patients. Le contexte de la situation dans laquelle on va se trouver, c’est certain que c’est une considération importante qui va avoir un impact sur la prise de décision.

Yolanda : Et, ça peut vouloir dire que prendre des décisions qui sont proportionnelles à la capacité du système tout en essayant, du mieux que l’on peut, pour minimiser le risque d’accident ou d’incident. 

Steven : Donc, allons-y avec le message clé numéro un. L’importance d’être au courant des directives des ministères de la santé, des autorités de santé, des collèges, des institutions. 

Yolanda : Et bien, c’est certain que c’est important de rester au courant de ce qu’il se passe dans notre domaine. Les autorités de santé ou les ministères ne nous dirons pas quoi faire en premier. Il va falloir que l’on détermine ça nous-mêmes, mais, dans une certaine mesure, on peut se tourner vers nos sociétés de spécialité, nos collègues pour la recherche de la bonne façon de procéder. Un consensus, si l’on veut. 

Steven : Oui, c’est ça. En grande partie, Yolanda, ça va être basé sur le gros bon sens.

Yolanda : En effet, le problème, de temps d’attente, ce n’est pas nouveau et ce n’est pas propre à la Covid. 

Steven : Non, pas du tout. 

Yolanda : C’est juste que ça refait surface à cause de ça. Ça va être important d’avoir les critères justes et universels pour décider comment faire le triage des patients.

Steven : Et, je dirais même, de les communiquer clairement aux patients et aux médecins référents pour qu’ils soient au courant de sur quoi on se base pour décider qui est vue en premier, qui est vue en deuxième, etc. 

Yolanda : Et avec ça en tête, par contre, on sait que comme médecin, on demande, parfois, des investigations, par exemple, qui ne sont pas nécessairement indiquées et la Dr. Thériault nous explique, maintenant, un peu, comment on en arrive là. 

Guylaine : Et bien, je pense que, les médecins, on reste des êtres humains. Alors, des fois, c’est… on va agir par habitude ou on va agir parce que c’est comme ça qu’on n’a eu… c’est l’enseignement qu’on a eu quand on a fait notre formation. Des fois, aussi, on ne sait pas que cette recommandation-là existe. Alors, ça peut être, aussi, un des facteurs. Souvent, on va, aussi, agir parce qu’on pense que c’est ce que le patient désire et choisir avec soin suggère, beaucoup, d’avoir une conversation avec le patient parce qu’on se rend compte, assez souvent, que, finalement, ce que le patient désirait, c’était de bien comprendre qu’est-ce qu’il se passait, et non pas, nécessairement, le test ou l’investigation. Donc, je dirais que la dernière chose qui faire que, des fois, on a de la misère à adhérer aux recommandations, c’est cette peur de l’incertitude. Pourtant, la médecine, il y a de l’incertitude un peu partout, mais c’est difficile de vivre avec ça. Ça peut nous faire peur un peu et il faut, toujours, faire attention quand on a une petite voix dans la tête qui nous dit : << Je vais faire ça au cas où… >>. Là, il faut, vraiment, faire attention à ça. C’est sûr que dans le contexte actuel de Covid, quand on était en virtuel et, surtout, parce qu’on n’était pas habitué d’être en virtuel, là, on perdait nos repères et il y a des médecins qui ont donnés plus d’antibiotiques ou qui ont fait plus d’investigations pour certains symptômes, mais je crois que ça va pouvoir redevenir comme ça devrait être quand on va être plus familier avec cette façon de pratiquer.

Yolanda : Le succès de Choisir avec soin est axé sur les choix prudents de chacun d’entre-nous. Autrement, le système ne peut fonctionner de façon optimale. 

Steven : C’est vrai et c’est aussi naturel qu’un patient, qui attend, soit anxieux. 

Yolanda : Et nous aussi. 

Steven : Oui, absolument. Les patients vont se demander : << Est-ce qu’attendre longtemps comme ça, ça va être mauvais pour ma santé? >>. Alors, c’est important de discuter de ça, ensemble. 

Yolanda : Oui, ça vaut vraiment la peine d’en discuter avec les patients, leur famille. De leurs demander : << Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus à propos de cette attente? >> et, en écoutant ce qu’ils ont à dire, on va trouver des façons de les rassurer et de discuter des options disponibles.

Steven : La pire chose, c’est de ne pas avoir des conversations parce que ça, ça va laisser les patients anxieux et avec un sentiment d’abandon. 

Yolanda : Et ça nous amène au message clé numéro deux : << Gardons les lignes de communication dynamiques avec nos patients et ça va nous permettre de gérer leurs inquiétudes, ainsi que de suivre leur condition clinique. 

Steven : Ici, on parle de ce qu’il se passe avant que vous rencontriez le patient, mais après qu’il ai été placé sur votre liste d’attente, si on est consultant, et de ce qu’il va se passer après avoir envoyé la consultation, mais avant que le patient soit vu, quand on est médecin référent. C’est important de communiquer. Donc, non seulement entre les deux médecins, mais, aussi, avec les patients qui sont, justement, sur la liste d’attente parce que c’est important qu’ils soient au courant de ce qu’il se passe et comment on fait pour gérer leur attente. 

Yolanda : Donc, une communication presque tri-directionnelle. 

Steven : Oui.

Yolanda : Entre ces différentes entités. 

Steven : Exactement.

Yolanda : Il est fort probable que nos patients soient de plus en plus conscients des temps d’attente après la pandémie et on pourrait concevoir qu’ils vivent un sentiment d’abandon. De là l’importance d’aborder le sujet de façon pro-active et agile de la part du médecin. 

Steven : On veut, vraiment, que le patient évite de se sentir abandonner. Donc, il faut se rappeler qu’on a, probablement, un devoir de diligence envers ses patients. 

Yolanda : Oui et de partager l’information avec le patient qui va lui permettre d’identifier les signes et les symptômes qui lui permettraient de reconnaitre la nécessité d’une réévaluation. 

Steven : C’est ça, exactement. On va vouloir s’assurer, dans le fond, si les consultations n’ont pas encore été triées, que l’information qu’on a reçue, il y a, peut-être, trois ou six mois, par exemple, est toujours correcte. 

Yolanda : Assurons-nous que notre patient à, non seulement, assez d’informations et d’instructions pour savoir reconnaitre la nécessité d’une réévaluation, mais savoir quoi faire si sa condition change et cela peut impliquer une communication, non seulement avec le patient, mais avec sa famille, avec d’autre professionnels de la santé, avec le médecin référent, avec le médecin consultant. 

Steven : Dans le fond, on veut, vraiment, éviter de ne pas être au courant des signes et symptômes qui sont importants et d’être pris au dépourvu, si on veut, par un cas. 

Yolanda : En effet, cet échange d’informations est pertinent en tout temps et dans toutes circonstances et pas, seulement, dans les circonstances de remises de divers investigations chirurgie, etc., due à la Covid, mais on va avoir besoin d’utiliser une approche modifiée, qui sera influencée, peut-être, par les directives ministérielles, des établissements, des différentes organisations pour gérer ces temps d’attente. 

Steven : Donc, tu sais, en fin de compte, si la ressource est limitée et que l’on doit différer des visites plus longtemps qu’on aimerait, et bien, c’est certain que ça ne serait, quand même, pas facile à faire. 

Yolanda : C’est sûr que ça ne sera pas facile et tenter de gérer ces ressources en mettant d’un côté le meilleur intérêt de nos patient et de la nécessité de gérer les ressources de façon à tenir compte des besoins sociétaux, n’est pas facile. 

Steven : On en a parlé, justement, avec Dr. Thériault et on lui a demandé s’il y avait des commentaires à savoir si on devrait discuter de la limitation des ressources avec les patients et voici ce qu’elle avait à dire là-dessus : 

Guylaine : La gestion responsable des ressources, c’est une responsabilité des médecins, c’est une responsabilité du corps médical, je dirais, mais c’est rarement quelque chose que j’aborde avec un patient quand je suis en processus de soins. Si je rencontre un patient parce qu’il a une problématique, je n’aborde pas ça. Je me concentre sur le patient pour donner ce qu’il est important pour ce patient-là, en termes d’investigations de traitements ou d’informations. Tout simplement. Choisir avec soin mentionne 4 questions qui sont importantes à se rappeler tout le temps. Autant pour nous, que pour le patient. Oui, le patient peut nous poser ces questions-là, mais, nous aussi, on devrait se poser ces questions-là. J’ai vraiment de besoin de ce traitement ou de cette intervention. C’est quoi les côtés négatifs de ce que je propose en ce moment? Est-ce qu’il y a des options qui sont plus simples, plus sécuritaires? Et, qu’est-ce qu’il se passe si je ne fais rien? Et souvent, une des armes qu’on a et qu’on n’utilise peu, c’est le temps et, souvent, on peut attendre un peu et voir l’évolution d’une problématique avant d’intervenir de façon direct sur le problème. Donc, je pense que c’est important de prendre soin du patient qui est devant nous, mais ça ne veut pas dire qu’on ne réfléchit pas à ça. On peut réfléchir à la gestion responsable des ressources avec nos collègues. On peut en parler dans nos cliniques, dans nos hôpitaux, pour prendre des actions, surtout là, avec ce qu’il s’est passé avec l’épidémie de Covid, et bien, il va avoir beaucoup de retard dans beaucoup de domaine. Alors, comment on fait pour prioriser tout ça? Et encore là, je pense qu’il faut prioriser les choses qui donnent le plus de valeur pour les patients. 

Yolanda : Cela me fait, aussi, penser à l’importance, non seulement de bien gérer les attentes de nos patients et leurs familles, mais, aussi, des autres professionnels de la santé. Ce qui m’amène au troisième message clé aujourd’hui, qui est de collaborer avec les autres professionnels de la santé, les gestionnaires dans le système de santé qui nous permettra de bien gérer les ressources limitées, ainsi que les temps d’attente. 

Steven : C’est ça. S’il n’y a pas de direction claire pour le travail que l’on fait, et bien, on peut être un participant actif dans le processus, d’en créer et de participer au développement d’un consensus entre nos collègues. 

Yolanda : Et d’être un participant actif dans la communauté pour faire une utilisation judicieuse des ressources, c’est, non seulement, bon pour nos patient, c’est bon pour les soins sécuritaires, mais ça peut nous faire du bien, à nous, aussi. 

Steven : Oui, c’est bon pour le moral. 

Yolanda : Oui.

Steven : De prendre le contrôle de quelque chose que l’on peut, en effet, contrôler, c’est vraiment bon pour le moral. Ça fait en sorte qu’on réalise que, dans le fond, c’est possible d’avoir un impact positif…

Yolanda : Tout à fait. 

Steven : … pour les soins de nos patients et ce, malgré le fait que les ressources soient limitées. 

Yolanda : Et rappelons-nous que, en fin de compte, nous sommes experts dans les besoins de la population des patients qui…

Steven : Qui nous appartiennent…

Yolanda : …qui nous appartiennent et cette expertise pourrait être utiliser pour influencer la gestion des ressources et on pourrait tenter de développer des protocoles en participant et en ayant des échanges avec les gestionnaires du personnels qui sont impliqués dans le processus décisionnel et qui pourrait amener des solutions intéressantes. 

Steven : Mais, tu sais, Yolanda, le secret, c’est dans la façon de faire. La sensibilisation aux besoins des patients, lorsque c’est bien fait, ça peut aller loin. Le problème que l’on voit, c’est parfois, à l’ACPM, souvent, quand c’est fait avec un petit peu trop de passion, ça agace le monde plus que d’autre chose et le message ne passe pas. On fini par avoir l’air de quelqu’un qui est perturbateur, plutôt que quelqu’un qui est collaborateur. 

Yolanda : Mais, l’identification de solutions innovatrices pourraient amener à une redistribution des ressources au sein d’un système qui devient, alors, plus efficace. Ce qui est bon pour le système et pour nos patients.

Steven : C’est ça. 

Yolanda : Voyons ce que la Dr. Thériault avait à dire à ce sujet. 

Guylaine : Alors, il faut toujours se rappeler que les recommandations de Choisir avec soin viennent de la base. En fait, ils viennent des médecins, eux-mêmes, et qu’il sont basées sur la science. Dans notre société, nous avons, quand même, une limite. Nous avons un nombre maximal d’appareils. Nous avons un nombre maximal d’heures de techniciens. Par exemple, si on pense à l’IRM, il y a quand même, juste, 24 heures dans une journée, il y a, quand même, tant d’appareils qui sont disponibles. Donc, si je prends les plages horaires pour faire des tests qui ne sont pas recommandés, par exemple, pour quelqu’un qui a mal au dos, sans avoir de signaux d’alarme, quand j’arrive avec mon patient qui aurait vraiment besoin de ce test-là, et bien, des fois, je n’ai pas la capacité de pouvoir répondre à ce patient-là. Il faut prioriser les gens pour lequel il y a le plus de potentiel. Ça va changer quelque chose dans les essais cliniques. Il faut, certainement, faire attention de ne pas faire des test, encore là, on dit par habitude, chez des personnes dont on sait que ça ne pourra pas influencer les essais cliniques. Donc, quand on voit comment on fait faire les chirurgies, faut bien réfléchir à savoir quel patient bénéficie de ces tests-là et la plupart du temps, il va avoir beaucoup de patient qui n’en bénéficieront pas. Donc, il ne faut pas simplement retourner à ce qu’on faisait, mais il faut profiter de ce qu’il s’est passé comme d’une opportunité pour réfléchir à ce qu’on doit faire pour les patients et à ce qu’on ne doit pas faire. 

Steven : En bout de ligne, le message ce n’est pas qu’il ne faut pas utiliser une ressource, elle est là pour qu’on l’utilise, mais, pour éviter de congestionner le système, il faut l’utiliser judicieusement et pour les patient qui sont vraiment aptes à en bénéficier, qui sont vraiment aptes à en tirer le plus de valeurs. 

Yolanda : Il faut, aussi, éviter les décisions unilatérales basées sur de l’informations imparfaites ou incomplètes. Par contre, une approche unifiée à une ressources, nous permet d’en optimiser le rendement. 

Steven : Et là-dessus, Dr. Thériault avait des commentaires. On parlait avec elle de comment, dans le fond, discuter de ça avec le patient et de comment réfléchir à l’utilisation des ressources pour en tirer une bonne valeur. Écoutons-la. 

Guylaine : À chaque fois que l’on prend soin d’un patient, les soins doivent être adaptés au patient qu’on a devant nous. Toutefois, il faut faire attention de ne pas, juste, donner des soins par réflexe et toujours réfléchir. Alors, souvent, ça demande de se mettre à jour. Moi, j’enseigne et, puis, des fois, les résidents m’amènent des choses et je dis : « Ah, c’est intéressant. » Alors, on change, un peu, la façon dont on voit les problématiques et vice versa. Des fois, c’est moi qui vais leur amener des données. Par exemple, il peut avoir des patients qui vont faire des demandes qui vont nous paraître excessives comme des prises de sang à chaque année. Ça n’existe plus cette examen annuel-là. Alors, il faut être capable de parler avec le patient. Il y a deux choses qui sont importantes à faire pour parler avec un patient. Je pense que c’est important, premièrement, de les écouter, d’élucider leur rationnel : Pourquoi ils s’attendent à avoir ces tests-là? Et puis, après ça, on peut valider leurs inquiétudes ou leurs priorités et, juste après, on devrait expliquer pourquoi, en fait, on n’a pas besoin de ce test ou ce traitement-là et non, ça ne devrait pas être, au départ, la première chose à faire avant d’écouter le patient. 

Yolanda : Donc, de réfléchir et de faire une utilisation judicieuse de nos ressources, nous aide à faire en tant que cliniciens, en augmentant la probabilité que la ressource soit disponible quand notre patient en a besoin et diminue, aussi, le stress sur le système. 

Steven : Je pense que l’important, aussi, à se souvenir de ce que Dr. Thériault disait, c’est qu’on a beau y réfléchir et y penser autant que l’on veut, c’est aussi important de le communiquer à nos patients que ce que l’on fait, ça donne une valeur ajouter à leurs soins, quand on pense à la pandémie de la Covid-19 et du concept de la valeur ajoutée, qu’on avait des préoccupations face au manque potentiel d’équipements de protection personnels. Ce qu’on a fait, dans le fond, c’est de choisir comment s’en servir. On a choisi avec soin parce qu’on avait peur d’en manquer si on ne s’était pas forcer à choisir de cette façon-là. 

Yolanda : Mais, en fait, il n’y avait pas une recommandation Choisir avec soin formelle pour l’équipement de protection personnel. 

Steven : Non.

Yolanda : Mais le principe était là et c’est une belle analogie qui s’applique, aussi, au temps d’attente et aux ressources limitées.

Steven : En fin de compte, on sait à quel point c’est onéreux de gérer les ressources limitées. 

Yolanda : Oui, mais c’est notre responsabilité d’être au courant des diverses recommandations et d’en tenir compte dans tous nos processus décisionnels. Notre approche devra tenir compte des lignes directrices, des normes de pratique ainsi que de notre contexte local et de notre propre expertise. 

Steven : Et ça, et bien, c’est les quatre prismes à travers lesquels on peut considérer les données probantes et de prendre de bonnes décisions. 

Yolanda : Donc, c’est les principes qui s’appliquent et l’encadrement du processus décisionnel et non des règlements stricts. 

Steven : Tout en essayant, tout de même, de balancer les besoins des patients et de la population en entier qui se sert du système. 

Yolanda : On arrive à la fin, Steven :.

Steven : C’est déjà le temps?

Yolanda : Le temps d’une perle de communication. 

Steven : Et bien, moi, je vous dirais que ma perle, ça serait de communiquer délibérément. Ça, ça veut dire de clarifier les rôles, votre rôle, celui de l’autre médecin lorsque les patients sont sur une liste d’attente. Il faut aller plus loin que de s’arrêter à envoyer ou à recevoir une consultation. Il faut se parler. Ça aide à éviter les évènements indésirables. Toi, Yolanda, est-ce que tu aurais une perle de documentations?

Yolanda : Oui. Pour ce qui est d’une perle de documentations, documenter à travers de quel prisme vous avez établi, la raisonnabilité. 

Steven : C’est bon ça. Oui, j’aime bien. D’établir : Qu’est-ce que avez pris en ligne de compte, dans le fond, quand vous avez décidez de faire quelque chose. 

Yolanda : Exactement. Bon, là, vraiment, on est à la fin. 

Steven : On est à la fin. On est un petit peu long. Merci beaucoup à la Dr. Thériault d’avoir participée à notre balado et merci à toi, Yolanda.

Yolanda : Merci Steven.

Steven : Et je vous remercie, vous, nos auditeurs et je vous rappelle, lorsqu’on regarde les choses autrement…

Yolanda : On perçoit les choses autrement. 

Steven : Bonne journée. 

Yolanda : Aurevoir. 

Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.


COVID-19 : Soins virtuels

mai 2020 | 19 minutes

En raison de la pandémie de COVID-19, les médecins ont dû rapidement adapter leur pratique à la prestation de soins virtuels. Cet épisode aborde la façon de tenir compte de facteurs tels que le jugement clinique, la norme de pratique, le consentement éclairé et la protection des renseignements personnels pour pouvoir prodiguer les meilleurs soins virtuels possible.

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Dre Yolanda Madarnas : Bonjour tout le monde. 

Dr Steven Bellemare : Bonjour. Ici Docteur Steven Bellemare, directeur de l’amélioration de la pratique.

Yolanda : Yolanda Madarnas, médecin conseil dans le service de consultation aux membres.

Steven : Aujourd’hui, dans notre quatrième balado sur la Covid-19, on a pensé parler de soins virtuels. Durant la pandémie, la communauté médicale, Yolanda, a fait preuve, je pense, de beaucoup d’agilité en pivotant vers les soins virtuels.

Yolanda : Oui, mais je pense que, aussi, ce n’est peut-être pas tout le monde qui se sent tout à fait agile. Sachant en ayant parlée aux membres au téléphone, il y en a qui ont trouvé ça pas mal difficile.

Steven : Oui. C’est certain, mais il faut quand même se donner du crédits. La grande majorité des membres auxquels on parle, nous disent qu’ils parlent à leurs patients au téléphone, et ça, et bien c’est agile. C’est des soins virtuels de parler au téléphone.

Yolanda : C’est vrai. L’usage du téléphone est en fait des soins virtuels. Les soins virtuels, ce n’est pas seulement des plateformes vidéo, des plateformes de télésanté formelles. 

Steven : En fait, les soins virtuels, en grande ligne, c’est de prodiguer des soins médicaux en utilisant un technologie quelconque lorsque le patient et le médecin sont physiquement séparés.

Yolanda : Dans notre balado aujourd’hui, on va tenter d’aborder quelques considérations médico-légales pour les médecins prodiguant des soins virtuels. 

Steven : Yolanda, il y a plusieurs collèges qui ont établis des standards pour les soins virtuels. C’est important pour les membres de prendre connaissance des attentes des collèges et d’être au courant des ressources qui sont disponibles pour les aider à mettre en place des soins virtuels qui sont sécuritaires. 

Yolanda : En effet. Ces guides, ces standards soulignent l’importance des principes tel le consentement, la documentation, les limitations aux soins et le respect de la vie privée, de la confidentialité.

Steven : Donc, on a trois messages clés pour vous aujourd’hui. 

Yolanda : Le premier serait, peut-être un peu évident, que les soins virtuels ne peuvent pas remplacer complètement un entretien face à face. On doit, quand même, utiliser notre jugement clinique afin de déterminer quel patient requiert une rencontre face à face. 

Steven : Notre deuxième point, c’est que dans un contexte de soins virtuels, c’est important de ne pas compromettre indument les règles d’or. Certaines conditions ne se prêtent pas aux soins virtuels et les patients vont avoir besoin d’être vu et rediriger ailleurs pour être vu en personne. 

Yolanda : Et le troisième point, c’est de se rappeler que les plateformes virtuelles n’offrent pas toutes le même niveau de protection et de sécurité vis-à-vis l’information personnelle. Le clinicien doit veiller à ce que le patient comprenne ceci et confirme son consentement avant de procéder avec une rencontre virtuelle. 

Steven : Donc, commençons avec le premier point clé. Le fait que les soins virtuels ne peuvent pas complètement remplacer les visites en personne. 

Yolanda : Et bien, ça va de soi. Une rencontre virtuelle n’équivaut pas à une rencontre face à face et ce, à plusieurs niveaux.

Steven : Oui, c’est certain. Surtout lorsque, par téléphone, les évaluations sont dépourvues d’éléments clés. Par exemple, l’examen physique, la communication non verbale, qu’on perçoit de façon instinctive sans même à avoir à y penser quand on est en personne.

Yolanda : Ce qui rend la collecte et la diffusion d’information beaucoup plus importantes. 

Steven : Oui.

Yolanda : Donc, quoique la médecine demeure la même, l’entretien virtuel requiert un peu plus d’attention à certain aspect de l’anamnèse, tels les négatifs et les positifs pertinents, ainsi que nos instructions au départ. 

Steven : Et par ça, tu veux dire… 

Yolanda : Et bien, la précision de notre diagnostique différentiel, Steven, et notre plan de traitement reposent entièrement sur la qualité de l’information obtenue lors de notre entretien virtuel. 

Steven : Oui. Donc, ce qui sort équivaut à ce qui rentre. Garbage in, Garbage out, comme on dit en anglais. 

Yolanda : Exactement. Et de la même façon, les instructions au départ devraient être très explicites, voir même directives vis-à-vis l’urgence et le format d’un retour à consulter. Soit une rencontre virtuelle PRN, versus une rencontre face à face, versus une consultation à l’urgence. 

Steven : Mais, tu sais Yolanda, les membres nous disent que les soins virtuels ne font pas l’unanimités. Tu en faisais allusion au début du balado. Certains membres trouvent ça un peu maladroit, gênant, même bizarre. 

Yolanda : Mais la réalité, c’est que c’est un outil qui peut être de grande valeur. Sachant tenir compte des limitations.

Steven : Ça c’est vrai. Les soins virtuels ne peuvent pas remplacer les face à face, c’est certain dans tous les cas, mais il y a quand même plusieurs situations qui peuvent être gérées de façon sécuritaire, de façon virtuelle. 

Yolanda : Mais ça requiert un jugement de clinique qui détermine quelles circonstances se prêtent à être gérées par cette modalité. Ce qui nous mène au point numéro deux : la norme de pratique.

Steven : En effet. Les collèges et les tribunaux s’attendent à ce que les médecins ne compromettent pas indument les règles de l’art. Ils vont tenir compte du contexte dans lequel les soins ont été prodigué, par contre et, dans le contexte de la pandémie, pourraient offrir une certaine attitude aux soins virtuels qu’ils n’offriraient peut-être pas dans un contexte, soi-disant, ordinaire. Le contexte est important. 

Yolanda : Oui. Donc, quoiqu’on puisse s’attendre à avoir un peu plus de l’attitude, étant donné les circonstances extraordinaires que nous vivons. Il incombe, quand même, au médecin de juger si c’est bon d’utiliser une plateforme virtuelle dans un contexte particulier. 

Steven : Et si vous avez besoin d’un examen physique, par exemple, vous aurez peut-être à voir le patient en personne. 

Yolanda : Oui. À l’aide d’une caméra web, on pourrait vraisemblablement évaluer une éruption cutanée ou l’amplitude de mouvement d’une articulation, mais, évidemment, on ne peut pas palper un abdomen. 

Steven : Et donc, de façon générale, le téléphone, c’est un bon point de départ. Ce n’est peut-être pas nécessaire de se compliquer la vie avec une plateforme virtuelle plus compliquée. Ça dépend, vraiment, de notre type de pratique, du genre de patient que l’on voit, du genre d’examen clinique ou de rencontre clinique qu’on a besoin de faire. 

Yolanda : Et puisque chaque pratique médicale est unique, on doit toujours se poser la question et se demander à quel point une rencontre virtuelle est appropriée.

Steven : Et ne pas hésiter, si la condition du patient ne s’y prête pas, à les faire venir en personne, soit avec nous, avec un collègue ou même dans une salle d’urgence. 

Yolanda : Rappelons que la norme de pratique ne doit pas être indument compromise par les soins virtuels. Rappelons toujours que la médecine est la médecine et notre devoir, est de prodiguer les meilleurs soins possible en fonction des circonstances. 

Steven : Et ça, bien, les collèges le savent. Plusieurs d’entre eux ont même dit que leur évaluation des plaintes prendrait en ligne de compte le contexte dans lequel les soins ont été prodigués. 

Yolanda : Je pense, Steven, spécifiquement à deux exemples qui pourraient poser des risques. Par exemple, un patient qui insiste d’être vu face à face lorsqu’une rencontre virtuelle serait tout à fait adéquate pour le contexte clinique et, aussi, l’exemple d’un contexte clinique pour lequel le médecin recommande une rencontre en personne, mais notre patient refuse de venir. 

Steven : En effet. Bien que l’on puisse être préoccupé que nos patient ne soient pas satisfait d’une visite virtuelle, la rapidité avec laquelle ce genre de soins-là a été accepté, suggère autrement. Je pense que le plus gros problème, en fait, c’est ta deuxième situation. Celle où les gens refusent de se présenter en personne lorsqu’un médecin leur en indique le besoin.

Yolanda : C’est probablement vrai Steven, mais je pense que dans les deux situations, il serait important, quand même, de tenter de comprendre le point de vue de notre patient.

Steven : Oui, en effet.

Yolanda : Dans le premier exemple, y a-t-il des besoins qui ne sont pas comblés? Est-ce qu’il y a des attentes irréalistes? Peut-être qu’on pourrait encadrer le patient vis-à-vis ses attentes et lui expliquer le risque non justifié d’être exposé au virus en venant pour une rencontre face à face lorsqu’une rencontre virtuelle suffirait. 

Steven : Oui. Dans un même ordre d’idée, quand on a besoin de voir quelqu’un en personne pour une évaluation plus approfondie et que cette personne-là refuse, par exemple, de prendre le temps d’explorer avec elle les raisons sous-jacentes. Encore une fois, c’est une bonne première intervention.

Yolanda : Tout à fait, parce qu’il pourrait s’agir d’une perception exagérée du risque d’exposition au virus. 

Steven : Et puis ça, en effet, on en a entendu parler. Il y a plusieurs salles d’urgence qui ont vu une baisse d’achalandage importante parce que les gens ont peur de se rendre. Le problème que l’on voit, dont le (00:08:19 inaudible) nous parle, c’est que les gens se présentent dans des états beaucoup plus critiques qu’avant, maintenant. 

Yolanda : À cause des délais, de la peur, peut-être. 

Steven : C’est ça. Donc, dans ces cas-là, c’est important de documenter les conseils qu’on a donné et les plans qu’on a mis en place pour justement respecter les règles de l’art. 

Yolanda : Ce serait un exemple de refus informer. Un patient peut refuser d’être vu, peut refuser de suivre nos recommandations, en autant qu’on soit satisfait et qu’il ait compris le risque. Donc, passons maintenant au point numéro trois Steven. 

Steven : Ok. Le consentement éclairé. C’est ça?

Yolanda : Oui.

Steven : Donc, le consentement, autour des risques inhérents à la sécurité de l’information de santé personnelle, c’est vraiment ça dont on veut parler ici.

Yolanda : Oui. On ne devrait pas présumer un consentement implicite par le fait que le patient participe à une rencontre virtuelle. On devrait s’assurer que notre patient comprend le risque à la sécurité de la protection de son information personnelle qu’utilise la plateforme virtuelle. Que ce soit téléphone, télémédecine, vidéo-conférence, courriel…

Steven : La sécurité, c’est un sujet énorme, Yolanda. On pourrait passer plusieurs balados à en discuter. La préoccupation primaire ici par-contre, c’est le potentiel d’interception de cette information de santé personnelle-là. 

Yolanda : Donc, le chiffrement ou le cryptage de cette information serait important.

Steven : De façon simpliste, l’information, quand elle est chiffrée, quand elle est cryptée, elle est toute gribouillée. Elle est indéchiffrable pour quiconque n’a pas la clé ou le mot de passe essentiellement.

Yolanda : Et, en particulier, le concept de cryptage de bout en bout.

Steven : Oh mon doux!

Yolanda : Oui. C’est compliqué. Puis je vais faire mon possible pour expliquer ça.

Steven : Ok. On y vas.

Yolanda : Donc, une plateforme encryptée ou chiffrée ne permet que les deux usagers de voir les données. Les données sont gribouillées durant le transit entre les deux personnes, mais sur le serveur de la compagnie qui nous a offert la plateforme, l’information n’est pas chiffrée, ce qui permettrait un tiers d’aller voir cette information jusqu’à un certain point. 

Steven : Oui. 

Yolanda : Donc, sans le chiffrement de bout en bout, on pourrait théoriquement avoir accès à de l’information, par exemple, que je suis oncologue médicale, que je me spécialise en cancer du sein, que j’ai vue des patients de trois régions différentes entre neuf heures et trois heures aujourd’hui et leur permettant d’établir un profil de ma partie. Pas nécessairement l’information individuelle, mais de l’utiliser pour des buts qui n’appartiennent pas aux soins.

Steven : Et c’est là le rôle du chiffrement ou du cryptage de bout en bout. Être chiffré de bout en bout, ça veut dire que la compagnie, qui vous a vendu la plateforme virtuelle, ne peut pas avoir accès, même, à ce genre d’information-là. C’est certainement plus sécure et ce genre de notion est habituellement décrite dans le texte en petits caractères fins, à la fin des contrats.

Yolanda : Oui. C’est des chose pour lesquelles on n’a pas nécessairement reçu de l’enseignement, de l’entrainement durant nos cours de médecine, voir même au moment d’entrer en pratique. C’est effectivement compliqué, mais, heureusement, plusieurs associations médicales provinciales, les collèges et les autorités se sont prononcées sur les plateformes virtuelles qui possèdent les caractéristiques nécessaires. 

Steven : Donc, c’est important de vérifier dans la province où vous êtes ce que votre collège, votre…

Yolanda : Appuis…

Steven : Ministère…

Yolanda : nous recommande. 

Steven : Oui.

Yolanda : On sait qu’il y a même des provinces, des autorités de santé, qui ont achetés des licences d’usagers pour tous les médecins de la province. 

Steven : Donc, Yolanda, si je travail pour une autorité de santé comme ça, une clinique, un hôpital, qui m’a acheté une plateforme ou qui me donne accès à une plateforme de soins virtuels et qu’elle a un problème, au point de vue de la sécurité, est-ce que moi, comme médecin utilisateur, je pourrais être tenu responsable d’une atteinte à la vie privée potentielle?

Yolanda : C’est une excellente question, Steven. En général, le médecin pourrait se fier sur les systèmes fournit par l’établissement, la clinique, l’employeur.

Steven : Mais, ceci dit, c’est toujours une bonne idée de soulever vos préoccupations quant à la protection de l’information qu’offrent vos systèmes. Si, en fait, vous êtes au courant ou si vous doutez qu’il pourrait y en avoir une, encore mieux, faites-leur par écris pour vraiment démontrer votre diligence. 

Yolanda : Effectivement. En plus, il y a du personnels dans les institutions, dans les établissements, qui sont responsables de la gestion des instances de vie privée. 

Steven : Oui. Donc, on ne peut pas se servir du consentement du patient pour utiliser une plateforme virtuelle pour se laver les mains, si on peut dire, des préoccupations de sécurité s’il y en a. En fait, il y a un autre facteur à considérer, Yolanda. Si vos patients se servent d’ordinateurs qui appartiennent à d’autres personnes, par exemple à leurs employeurs, il se pourrait que certains des éléments de leurs visites virtuelles avec vous puissent être découvert par ce tiers-là, de par le fait des cookies internet, qui sont placés sur des ordinateurs.

Yolanda : Oui. Donc, c’est un bon point ici pour parler de consentement. Donc, on doit s’attendre à ce que les médecins cherchent à obtenir le consentement du patient pour chaque visite virtuelle.

Steven : Et bien, ça sera certainement la chose prudente à faire.

Yolanda : Et ça veut dire qu’on doit le faire à chaque fois, même pour le même patient ou est-ce qu’on peut le faire juste la première fois?

Steven : Tu vas me voir venir ici. Idéalement, on devrait le faire à toutes les fois et ça, c’est parce que les choses changent d’une visite à une autre. Les sujets traités peuvent variés, en termes de sensibilité de la visite. Les préoccupations de sécurité peuvent être moindre pour un type de problème plutôt que pour un autre aux yeux du patient. 

Yolanda : Donc, en général, je pense que c’est prudent de présumer que les patients n’ont même pas considérés ces éléments de sécurité associés aux visites virtuelles. Donc, ça serait prudent de la part du médecin de les mettre en évidence et d’en discuter.

Steven : C’est ça. À toutes les fois idéalement, aussi.

Yolanda : Oui. Chaque fois. Les gens oublient, les gens changent, les circonstances changent et il y a plus d’éléments au concept de consentement que la sécurité de la plateforme. Un autre aspect, c’est les limitations qu’impose les soins virtuels. 

Steven : Oui. Tu as raison. Le patient faut aussi qu’il comprenne que son problème, à lui ou à elle, pourrait ne pas être gérable via soins virtuels.

Yolanda : Et si on estime qu’un examen physique est nécessaire et que ça soit important de reprendre un rendez-vous pour une visite face à face ou bien de se présenter à l’urgence, selon les circonstances.

Steven : C’est ça. La bonne nouvelle par apport à tout ça, Yolanda, c’est que le consentement peut être délégué à quelqu’un. Ce n’est pas vous qui avez besoin de faire ça nécessairement, à toutes les fois?

Yolanda : Oui. Ça peut être délégué à une infirmière, une assistante, une adjointe administrative. L’important, c’est que nous soyons confiants qu’ils ont l’information nécessaire pour pouvoir expliquer les choses biens et répondre aux questions du patient. 

Steven : Et puis, on ne peut pas insister là-dessus plus. Ça implique qu’il faut qu’on entraine son personnel. On ne peut pas juste dire : Regarde c’est le consentement sans leurs parler de ce que c’est et des implications pour vraiment qu’ils comprennent, pour qu’ils puissent faire comprendre aux patients. De cette façon-là, si votre infirmière, votre personnel administratif, a obtenu ce consentement-là; vous, au début de votre visite virtuelle, vous n’avez qu’à confirmer, dans le fond, que le patient consent et vous pouvez faire ça lorsque vous vérifiez son identité, par exemple. 

Yolanda : C’est vrai. C’est un autre point important ça. Il faut vérifier qu’on parle à la bonne personne, n’est-ce pas?

Steven : Oui. C’est ça. Ce n’est peut-être pas un aussi gros problème si on fait beaucoup de suivis avec des gens qu’on connait, mais c’est certainement plus important si on voit des gens pour la première fois. Donc, c’est une bonne idée de vérifier qu’on parle ou qu’on voit la personne qu’on pense voir ou à qui parler. 

Yolanda : Oui. Ça peut être aussi simple que de leur demander de nous montrer leur carte-soleil sur l’image vidéo ou bien leur demander leur adresse, leur date de naissance, pour être sûr que ça correspond à l’information que nous avons au dossier. 

Steven : C’est ça. Et pour les membres à l’extérieur du Québec, la carte-soleil, dans le fond, c’est la carte de santé. Donc, une autre chose à considérer, Yolanda, c’est l’intimité de l’endroit où vous travaillez. 

Yolanda : Oui. C’est sûr, plusieurs d’entre-nous, on offre des soins virtuels de notre maison et ça serait important d’éviter que nos conjoints, nos enfants, par exemple, n’aillent pas la possibilité d’entendre ce qu’on dit ou bien de voir l’écran durant nos consultations. 

Steven : Pas aussi facile qu’on le pense par contre. 

Yolanda : Oui, mais il faut quand même faire ce qu’on peut, vraiment mettre nos efforts, puis faire notre diligence. Évidemment, la table de la cuisine, ce n’est peut-être pas la meilleure place pour nos soins virtuels.

Steven : On peut peut-être penser s’enfermer dans une chambre quelconque. 

Yolanda : Oui.

Steven : J’ajouterais que c’est aussi sage de demander au patient, de son côté, de son bout, s’il y a quelqu’un qui écoute ou qui regarde aussi parce que ça, ça va vous être très utile pour choisir vos mots, choisir vos explications.

Yolanda : C’est peut-être quelqu’un, aussi, qu’on peut inclure dans nos instructions au départ ou les instructions au patient, aussi, mais c’est important de documenter qui est présent du côté du patient. 

Steven : Absolument. Écoutez, il y a tellement de territoires à parcourir là-dessus, Yolanda. Je pense qu’il va falloir qu’on mette fin à ce balado.

Yolanda : Oui, mais on s’amuse tellement une fois qu’on part. 

Steven : Quand on est parti, ça va bien. Un message final pour les gens qui nous écoutent et qui veulent explorer les soins virtuels?

Yolanda : Comme tout. On rappelle l’importance de la communication. Prenez le temps de tenter de bien comprendre les attentes et les inquiétudes de vos patients. 

Steven : Posez des questions. Laissez les patients poser les leurs. C’est facile de s’interrompe et de se piler sur les pieds virtuellement, si on veut dire. 

Yolanda : Donc, les soins virtuels peuvent, en fait, éliminer quelques-uns ou tous les éléments nuancés, non-verbaux, qui nous aident normalement à mieux comprendre l’interaction face à face. Donc, on doit faire un effort pour utiliser une communication encore plus explicite pour remplir ces trous, ces vides, si vous voulez. 

Steven : Il ne faut rien prendre pour acquis. On est tous à risque de remplir les espaces vides selon nos propres biais.

Yolanda : Absolument.

Steven : Penser que quelque chose est réglée ou bien compris, quand, en fait, ça ne l’est pas. 

Yolanda : Oui. Donc, le balado ne tente pas de couvrir le tout sur le sujet de soins virtuels.

Steven : Absolument pas.

Yolanda : N’hésitez pas à nous appeler pour en parler, au besoin, de vos circonstances particulières.

Steven : Ou allez visiter le carrefour Covid-19 sur le site web de la CPM.

Yolanda : Oui.

Steven : Si vous vous posez une question, les chances sont que quelqu’un d’autre se l’ai déjà posé, ça ce peut fort bien que ça soit sur notre carrefour, mais encore une fois, même si c’est là, appelez-nous, ça va nous faire plaisir de vous parler. Aurevoir tout le monde.

Yolanda : Aurevoir tout le monde

Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.


Lisez l'article correspondant de Perspective : La prestation de soins virtuels pendant la pandémie de COVID-19

COVID-19 : Directives préalables

mai 2020 | 20 minutes

Pendant la pandémie de COVID-19, certains médecins pourraient être affectés à des unités cliniques qui ne leur sont pas familières et être tenus d’avoir des discussions difficiles sur les objectifs thérapeutiques auxquelles ils n’ont pas l’habitude de participer, peut-être même avec des patients qu’ils ne connaissent pas. Cet épisode aborde les messages clés qui pourraient vous aider à offrir un soutien efficace aux patients et à leur famille qui doivent prendre des décisions en matière de plan de traitement en raison d’une maladie grave liée à la COVID-19.

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Dre Yolanda Madarnas : Bonjourtout le monde. Bonjour Steven. 

Dr Steven Bellemare : Bonjour Yolanda. Merci de vous joindre à nous pour ce troisième balado dans notre série spéciale sur la Covid-19. 

Yolanda : Oui. Donc, Steven, on reconnait que dans le contexte de la crise sanitaire Covid, qui est constamment en évolution, nous nous retrouvons souvent à avoir plus de discutions avec des patients qu’on connait peu ou qu’on connait pas du tout, vis-à-vis les niveaux de soin, leur but de soin. 

Steven : Oui. Et en plus, de par le fait qu’on soit déployé dans des environnements où on n’est pas habitué de travailler, on peut finalement se ramasser sur une unité de soin dans laquelle on n’a pas beaucoup d’expériences, mais on peut avoir besoin d’avoir des conversations auxquelles on n’est pas vraiment habitué de participer. 

Yolanda : Et on reconnait que ça peut être difficile, voire même intimidant.

Steven : Bien oui en effet, c’est difficile même dans les meilleurs conditions.

Yolanda : Oui. Le fait de ne pas avoir ses conversations tôt dans le décor, peut-être même avant qu’elles deviennent nécessaires, prive nos patients de contrôle et de choix qui pourraient mener à une insatisfaction avec leurs soins ou de recevoir des soins qui ne reflètent pas nécessairement ce qu’il leurs est le plus important. 

Steven : Oui. Donc, dans ce balado, ce qu’on suggère faire, c’est de vous faire un survol, dans le fond, des concepts qui font surfaces dans nos comédies collégos, surtout en ce qui attrait aux choix de fin de vie dans les maladies critiques et pour vous aider à identifier : comment être efficace dans ces conversations-là. Des conversations qui sont axées sur les buts de soins, sur les niveaux de soins, dans un contexte de maladie critique comme la Covid.

Yolanda : En partant, si on tente d’utiliser une approche qui est centrée sur la personne, qui inclus non seulement le patient, mais leurs familles, les êtres aimés et l’équipe de soin. Ça peut aider aux médecins de se sentir qu’ils ont vraiment assistés le patient à arriver aux décisions les plus appropriées possibles. 

Steven : Donc aujourd’hui, on a trois messages clés pour vous. Le premier, c’est de communiquer avec la famille ou les patients de bonne heure. Je ne veux pas dire de bonne heure, tôt le matin durant la journée, mais je veux dire dans le contexte ‘’ sans délais ‘’. De bonne heure dans la condition si on peut dire. De façon efficace, de façon routinière et de façon répété. 

Yolanda : Oui. Le deuxième point serait d’adopter une approche pour demander à nos patients qu’elles sont leurs buts vis-à-vis leurs soins. Le fait d’avoir une approche augmente la probabilité d’entreprendre ces discutions importantes avec nos patients. 

Steven : Finalement, notre troisième point, c’est l’importance de normaliser les discutions. Ça c’est pour, en fait, réduire les malentendus, la peur, l’inconfort et même l’insatisfaction.

Yolanda : En fait, des discutions de fin de vie feraient parties, en théorie, de la tâche de tous médecins, mais les conversations de fin de vie dans les situations d’une maladie critique, la communication est, quand même, difficile. Même pour des médecins qui font ça à tous les jours et qui ont beaucoup d’expériences. 

Steven : Donc, le fait d’être préparé et d’utiliser un outil pour ouvrir la conversation pour la structurer, même, peut nous aider à diminuer notre propre inconfort, et même faire en sorte qu’on est plus apte à avoir ces conversations-là. 

Yolanda : Donc rappelons qu’une communication planifiée, à un moment opportun, axé sur la personne, peut, non seulement rendre le processus décisionnel plus facile pour nos patients, mais peut aussi réduire notre risque médico-légal.

Steven : Puis, on sait finalement, Yolanda, que les patients et les familles vont être plus aptes à être satisfaits s’ils se sont sentis inclus et entendus dans la prise de décisions. 

Yolanda : En effet. Ça me fait penser, Steven, à un exemple qui met en évidence cette idée provenant de nos exemples de plaintes aux collèges. 

Steven : Ok. 

Yolanda : Prenons une situation d’un patient qui est hospitalisé pour une condition quand même réversible, mais qui mène une menace à la vie. Ce patient nous avait dit, au préalable, qu’il ne voulait pas des mesures de réanimations, des mesures très intensives, à moins que la condition soit vraiment réversible, et sa famille était d’accord. Donc, sa condition se détériore. On ne considère pas que le pronostic est bon et réversible, et en tenant compte des buts de soins que le patient nous avait communiqué, le patient décède d’une façon confortable. Par contre, après le décès, la famille dépose une plainte contre le médecin, à l’égard des soins négligents. Le collège n’avait aucune critique vis-à-vis la médecine comme tel, mais à quand même reproché au médecin de ne pas avoir communiquer assez bien, assez tôt avec la famille lorsque la condition du patient avait changé. 

Steven : C’est justement dans la plupart de nos cas, qui ont rapport aux soins de fin de vie, dans les maladies critiques comme ça, ce n’est pas la médecine qui est problématique, c’est la communication. Ça démontre vraiment l’importance de tenir les joueurs au courant des développements et ça souligne comment les décisions qu’on prend, dans notre tête, peuvent être alignées avec les niveaux de soins, les buts de soins des patients, mais ce n’est pas nécessairement clair pour tout le monde. 

Yolanda : Ce qui souligne vraiment l’importance d’avoir des mises à jour fréquentes du ces hospitalisations-là et, surtout dans le contexte Covid, on doit peut-être avoir ces discutions, non seulement vis-à-vis la condition du patient, mais aussi quelles sont les ressources, les traitements qui sont disponibles et pas disponibles. Quels sont les éléments de la prise en charge qui seront possible et non, selon la disponibilité des ressources qui pourraient peut-être être différentes des attentes du patient ou de la famille.

Steven : Absolument. On sait que ce n’est pas quelque chose qui est facile à faire, mais ce qu’on entend souvent, de la part des patients, des familles, c’est que le médecin traitant n’est pas disponible ou n’était pas disponible pour avoir des discutions avec eux-autres. Donc, les patients ont besoins, leurs familles aussi, et ce sont souvent les familles qui sont laissés derrière, ont besoins de comprendre la situation, ont besoins d’explications, ont besoins d’en discuter et c’est avec le médecin traitant qu’ils veulent le faire. 

Yolanda : Donc, quoi qu’on prodigue des soins en équipe, on délègue beaucoup au sein de l’équipe. Le médecin traitant devrait vraiment prendre cette occasion-là, l’opportunité de revoir la situation, de revoir la chronologie de l’hospitalisation avec le patient et sa famille, pour mettre en évidence le processus décisionnel et comment les soins prodigués sont concordants avec les attentes du patient. 

Steven : Ça c’est d’autant plus important dans un contexte potentiel de ressources illimitées. On peut manquer de médicaments, on peut manquer d’équipements, on peut manquer de personnels ou même d’infrastructures ou de chambres appropriées.

Yolanda : Il se peut que vous n’ayez jamais à avoir ces discutions-là concernant les ressources limitées dans le contexte de vos discutions de fin de vie ou de buts de soins de vos patients, mais de garder cet élément en tête peut être important pour vous aider à être préparé si l’occasion survient. 

Steven : Donc, c’est peut-être le bon moment pour parler de notre premier message clé. 

Yolanda : Oui. C’est le temps. 

Steven : Et ça c’était que c’est important de communiquer tôt dans la situation de façon efficace, de façon routinière et de façon répétée. 

Yolanda : Et on a utilisé un peu le terme de fin de vie. C’est peut-être un peu incorrect ou imprécis. Ce n’est pas nécessairement qu’on attend au moment où le patient est à la fin de vie pour avoir ces discutions.

Steven : C’est ça. 

Yolanda : Des maladies critiques, des évènements soudains dans une maladie chronique, pourraient portées une occasion de mettre en évidence les buts de soins d’un patient face à une maladie grave. 

Steven : Donc, entretenir ces conversations-là lorsque la menace n’est pas éminente ou encore lorsqu’elle n’est qu’une possibilité théorique, ça peut rendre la chose beaucoup plus facile.

Yolanda : Absolument. En fait, c’est mon expérience avec ma clinique d’oncologie, mes patients d’avoir ces discutions lorsque ce n’est pas éminant. Au tout début de leur maladie et très important et pas aussi difficile qu’on aurait pensée. 

Steven : Oui, c’est cela. Donc, on ne suggère pas qu’il faut que vous appeliez vos patients et arriver comme un cheveu sur la soupe et dire : Bon, qu’est-ce que vous voudriez faire si vous attrapiez la Covid? Non. Il faut, quand même, avoir un certain contexte. 

Yolanda : Non, c’est sûr. Mais, ça serait quand même prudent d’ouvrir la porte à avoir ces discutions lors des visites pour d’autres raisons. Surtout, dans un contexte de maladies chroniques ou de comorbidités chez nos patients qui pourraient les mettre à plus hauts risques de complications ou de mauvais pronostiques dans un contexte d’une infection à Covid. 

Steven : Oui. Et dans ce sens-là, même si vous ne finissez pas par être la personne qui va s’occuper de votre patient, s’il développait la Covid et avait besoin d’être admis à l’hôpital, et bien, vos efforts à avoir soulevé le sujet avant fait, auront au moins préparé le patient à considérer les implications cliniques de leurs diagnostiques et de leurs comorbidités sur les soins qu’ils pourraient attendre à recevoir. 

Yolanda : Il y a probablement plusieurs de nos patients, en perte d’autonomie, d’un certain âge, qui pourraient préférés la qualité de vie plutôt que de mesures agressives en fin de vie. Dans le but, peut-être, de pouvoir dire aurevoir à leurs familles. 

Steven : Mais ça, on ne le saura pas, à moins d’en parler. D’où l’importance de la communication franche et tôt dans le cheminement clinique d’une personne. 

Yolanda : Oui. Donc, d’ouvrir la porte à expliquer l’impact de leurs comorbidités, de leurs maladies chroniques, sur le pronostique d’une maladie à Covid, ou même toutes autres maladies sérieuses ou critiques, pourrait leurs permettre ou faciliter un choix informé vis-à-vis leurs niveaux de soins, quelque-soit leurs décisions. Au moins, ça va leurs permettre de mieux comprendre le processus et, espérons, se sentir entendus.

Steven : Et inclus. Les patients… Écoutez, on sait que les patients écoutent les nouvelles et le savent que la Covid-19 a souvent une issue qui est défavorable, pour les patients qui ont beaucoup de comorbidités je veux dire. Donc, de voir ça, non comme une chose inconfortable à soulever, mais plutôt comme une occasion d’offrir des conseils ou de guider le patient par rapport à l’éléphant dans la pièce. Ça peut nous aider, dans le fond, à être plus confortable à gérer la chose. 

Yolanda : En fait, la situation est déjà là. On ne réinvente pas la roue. On fait seulement proposer de nous donner la permission de parler de ça et de participer dans des soins partagés. Un processus décisionnel partagé. 

Steven : Il faut faire attention ici par contre. Le but, ici, ce n’est pas de convaincre un patient de choisir une approche plutôt qu’une autre…

Yolanda : Non. 

Steven : Une approche moins invasive à ses soins. Au contraire, le but c’est de mettre la table pour aider les patients à prendre la bonne décision pour eux. Il ne faut pas éviter la conversation en pensant qu’on va avoir à convaincre un patient de quoi que ce soit. Ça, ça serait trop confrontationnelle. 

Yolanda : Donc, partons en invitant le patient à établir les buts de soins et, par la suite, d’ouvrir la porte à des discutions aux risques potentiels de ressources limitées, comme considération additionnelle, qui doit être tenue en compte lors de ce processus décisionnel, surtout durant la crise sanitaire Covid.

Steven : Donc ça, c’est la partie un. En parler avec un patient pour les porter à penser à ce qu’il voudrait faire avant même de développer la Covid-19.

Yolanda : Et si tout s’enligne comme il faut, vous serez, peut-être même, le médecin traitant lors de l’hospitalisation aigue et c’est à ce moment-là que la deuxième partie entre en jeu. 

Steven : Comme ça, bien c’est d’avoir une discussion pour parler de ce qui est ou de ce qui n’est pas disponible ou possible à ce moment-là. 

Yolanda : Et, on reconnait que c’est extrêmement difficile de planifier le tout, mais ce qu’on a vu dans les huit premières semaines de la pandémie, c’est que l’information disponible, les situations changent du jour au lendemain, d’une façon très rapide. Ce qui était disponible hier, ne l’est peut-être plus aujourd’hui et ce qu’on pensait allait manquer, en fait, est beaucoup moins rare qu’on s’attendait. 

Steven : Donc, pour revenir à notre exemple, Yolanda, l’enjeu c’était que la famille n’avait pas la compréhension du pourquoi des décisions et du comment l’approche aux soins du patient s’enlignait, en fait, avec ses volontés qu’il avait exprimé avant de devenir trop malade.

Yolanda : Revenons à un des points précédent. C’est le fait d’avoir des conversations, des discussions franches, fréquentes et de façon routinières, mais à répétition, non seulement avec les patients, mais avec leurs familles et leurs êtres aimés pour expliquer la situation, les options disponibles à un moment en particulier, peuvent faire toute la différence entre une perception de soins excellents ou de soins négligents. 

Steven : C’est ça et c’est tout dans les relations qu’on bâtit. C’est le sentiment du contrôle, du choix, le sentiment d’avoir été entendu, qui va faire en sorte que le patient et la famille vont se sentir valorisés. 

Yolanda : Et, ça peut aussi réduire notre risque médico-légal. 

Steven : Oui. En autant que les conversations aient été documentés dans le dossier du patient pour démontrer qu’elles ont, en effet, eues lieux. 

Yolanda : Et, c’est important de reconnaitre que quoi que ces discussions puissent être difficiles, surtout lorsqu’on manque de temps, ils vont aussi être plus difficiles si les familles ne sont pas présentes en personne pour nous rencontrer.

Steven : C’est ça. Dans notre contexte de pandémie, la famille ne sera probablement pas là en raison des règles en matière de visites à l’hôpital, par exemple. 

Yolanda : Donc, de tenter de planifier en avance pour avoir ces discussions nous mènent à notre message numéro deux, d’avoir une approche à avoir ces discussions concernant les buts de soins, les niveaux de soins, les peurs, les attentes avec nos patients, nous rendent plus aptes à avoir ces discussions.

Steven : Justement, il y a beaucoup de ressources pour aider les gens à devenir plus confortable avec ça. Des ressources qui offrent des gabarits, par exemple, pour discuter des buts de soins. Il y en a sur notre site web. Il y en a aussi ailleurs. 

Yolanda : Quoique… la CPM n’endosse aucunes approches en particulier, ni n’établit pas les normes de pratiques, on peut vous offrir un site web canadien le planwellguide.com comme une ressource qui vaudrait la peine de consulter.

Steven : Malheureusement, c’est en anglais. Par contre, c’est quand même quelque chose qui est très pertinent aux soins de maladies critiques. 

Yolanda : Mais il y a beaucoup d’autres ressources.

Steven : Oui, oui. Il y en a plusieurs. Il y a des sites qui offrent des vidéos à regarder pour avoir un petit peu de coaching. Il y en a qui offrent des scénarios ou même des cartes de discutions, essentiellement des recettes à suivre pour avoir…

Yolanda : Des algorithmes…

Steven : Oui. Des algorithmes pour ne pas à avoir ces discussions difficiles-là et tout ça, c’est dans le but de nous aider à être plus confortable pour qu’on puisse donner des soins qui rendent les patients et leurs familles plus confortables. 

Yolande : Oui. Donc, avec une recherche Google, vous serez en mesure de retrouver beaucoup de ces ressources.

Steven : Oui. On va finir avec notre troisième point et ça, c’est l’utilisation du langage normatif. L’utilisation du langage normatif qui est là pour mettre les patients plus à l’aise et faciliter le partage de points de vue. 

Yolanda : Par exemple, de parler à la troisième personne. Lorsqu’il y a des personnes qui ont le Covid se détériorent, ils doivent prendre des décisions vis-à-vis leurs niveaux de soins. Ils me disent que c’est moins stressant lorsqu’on a ces discussions plus tôt. 

Steven : Donc, dans ce contexte-là, on enlève un peu l’emphase sur ce patient-là à ce moment-là, puis on dit : on est en train de passer le message (00:16:44 chuchotements inaudibles). Je parle comme ça avec tout le monde, j’en parle avec tous mes patients et voici ce que j’entends. Un autre exemple, par exemple, ça serait de dire quelque chose comme : la plupart des gens me disent qu’ils ne veulent pas que le fardeau de la décision tombe sur le dos de leurs familles sans qu’ils aient eu la chance de discuter de leurs volontés avec eux. 

Yolanda : Et on espère que ces discussions normatives rassurent nos patients et leurs familles. Que nous ne sommes pas en train de les signaler individuellement. 

Steven : Ou de discriminer contre eux. Donc, normaliser les sentiments des familles en disant des choses comme : plusieurs familles se sentent désemparées, dans ce genre de situation-là. Comment vous sentez-vous? Encore une fois, c’est un énoncé qui peut être très…

Yolanda : Général.

Steven : Qui peut beaucoup aider.

Yolanda : Oui. Quoique… la crise sanitaire que nous vivons en ce moment n’a pas vraiment changée la nature des discussions de fin de vie, mais, plutôt, nous offre l’opportunité de les avoir plus souvent, voir même, de façon pro-active. 

Steven : C’est ça. Et en plus, ce qu’il pourrait être différent, c’est que vous, comme médecin, vous ne serez peut-être pas habitué à ce genre de situation-là, de par votre (00:17:51 inaudible) pratique habituelle et que vous pourriez même vous trouvez forcé, à un certain niveau, d’avoir des discussions en raison de la Covid-19, que vous n’êtes vraiment pas confortable à avoir. 

Yolanda : Et nous espérons que les quelques conseils qu’on vous offre dans notre balado aujourd’hui vous aide à diminuer le malaise avec ces discussions qui pourraient avoir un impact positif sur la satisfaction de vos patients et leurs familles et, par conséquent, diminuer votre risque médico-légal. 

Steven : Oui. Yolanda, en bout de ligne, si on avait un seul message à partager pour résumer, je pense que ce serait celui de la puissance de silence. De simplement s’assoir en silence avec un patient ou avec une famille peut avoir un immense pouvoir thérapeutique. (00:18:43 inaudible) inconfortable, surtout si on n’y pense pas à l’avance, mais ça permet au patient et la famille de traiter l’information et de penser à leurs questions. 

Yolanda : Oui.

Steven : Donc, c’est correct de ne pas remplir l’espace vide.

Yolanda : Oui.

Steven : Les gens sentent que ça va avoir l’air beaucoup plus long que ce que ça va l’être en réalité. 

Yolanda : Oui et rappelons que ces silences risquent d’être d’autant plus inconfortables lors d’une discussion téléphonique qui risque d’être la norme avec les familles de patients hospitalisés durant la crise sanitaire.

Steven : C’est vrai.

Yolanda : Donc, de reconnaitre ce silence, de le valider, de tenter de mettre la famille à l’aise avec le silence et leur donner la permission de…

Steven : De pensée…

Yolanda : D’interpréter et de digérer un peu ce qu’on vient de dire est tellement important. 

Steven : Yolanda, on est déjà rendu à la fin. Il va falloir qu’on…

Yolanda : Clore oui…

Steven : Il va falloir clore ce… pas ce débat, mais cette discussion. Merci beaucoup d’avoir passé l’après-midi avec moi

Yolanda : Merci beaucoup Steven. C’est toujours un plaisir. Je veux juste faire un petit rappel pour nos auditeur : de visiter le carrefour Covid sur le site web de la CPM et surtout, de nous appeler au besoin pour discuter de leurs situations uniques et individuelles parce que ces balados n’ont pas l’intention de couvrir le tout sur un sujet.

Steven : Mais bien juste de donner quelques petits conseils qui pourraient vous aider à explorer des pistes de solutions. Là-dessus, merci beaucoup. 

Yolanda : Merci.

Steven : À la prochaine.

Yolanda : Au revoir.

Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.


Lisez l'article correspondant de Perspective : Fin de vie : Des soins empreints de compassion pendant la pandémie de COVID-19

COVID-19 : Détresse morale chez les médecins

mai 2020 | 19 minutes

Les médecins sont régulièrement confrontés à des situations et des décisions difficiles. Cet épisode aborde les raisons pour lesquelles il importe de reconnaître et de gérer la détresse morale, ainsi que les diverses stratégies d’adaptation que les médecins peuvent adopter pour rester en bonne santé.

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Dre Yolanda Madarnas : Bonjour à tous et bienvenue à notre deuxième balado portant sur le COVID-19, je suis la docteure Madarnas.

Dr Steven Bellemare : Et je suis docteur Steven Bellemare.

Yolanda : Steven, les médecins font régulièrement face à des situations et des décisions difficiles.

Steven : Oui et puis ça, ça cause une certaine détresse morale, ce qui est encore plus fréquent même dans les situations de crise comme la pandémie COVID-19.

Yolanda : Oui, chaque jour au téléphone, vous nous dites à quel point vous faites face à des situations difficiles, des décisions que vous n’auriez pas eu à prendre dans un autre contexte. C’est important d’apprendre à reconnaître les signes de cette détresse morale.

Steven : Vous nous dites à quel point vous êtes préoccupé par votre sécurité et même celle de vos proches.

Yolanda : Vous parlez de la difficulté à passer d’un cadre éthique qui est axé sur le patient à un cadre qui est maintenant axé sur la santé publique.

Steven : Donc, dans ce balado, ce qu’on veut faire dans le fond, c’est justement de discuter de ces préoccupations-là qui sont très importantes, qui sont très normales et très courantes. Et peut-être vous donner quelques suggestions, quelques pistes de solution pour que vous puissiez prendre soin de vous-même et même aider vos collègues à prendre soin d’eux-mêmes.

Yolanda : Et idéalement tenter de relever des stratégies d’adaptation qui pourraient favoriser le maintien de votre bien-être.

Steven : Donc aujourd’hui, Yolanda, nous recevons un invité très spécial, docteure Caroline Gérin-Lajoie qui est vice-présidente, directrice au département de la Santé et bien-être des médecins à l’Association médicale canadienne.

Yolanda : Caroline est aussi psychiatre à L’Hôpital d’Ottawa. Bienvenue.

Dre Caroline Gérin-Lajoie : Merci beaucoup.

Steven : Vous savez, on est fiers au Canada d’avoir un système qui fait en sorte que chacun a les mêmes possibilités d’accès aux soins que tout le monde.

Yolanda : Ce principe égalitaire est applicable lorsque les ressources sont suffisantes; le dernier balado en parlait.

Steven : Oui, justement.

Yolanda : Dans un contexte de pandémie, nous pourrions être forcés de trier les patients et de prendre des décisions difficiles à propos de quel patient recevra quels soins ou quel niveau de soins et dans quel contexte.

Steven : Bien c’est justement, et puis le fait d’être obligés de prendre des décisions quant à la gestion des ressources, ça devient très stressant pour le personnel en première ligne.

Yolanda : Oui et surtout quand on perçoit n’avoir aucun contrôle sur les circonstances.

Steven : Bien justement, Caroline qu’est-ce qu’on connaît là-dessus sur ces circonstances-là ?

Caroline : Donc Steven, c’est vrai que pour le triage ou quand on pense au processus d’établir des priorités dans l’attribution des ressources en cas d’afflux soudain de patients, ça devient tellement plus complexe au niveau éthique lors des catastrophes comme ce qu’on vit maintenant avec le COVID-19. Et c’est ce genre de situations-là qui peut mener à de la détresse morale. Une personne, un médecin, quelqu’un qui donne des soins de santé peut éprouver une détresse morale quand elle connaît la bonne action à faire ou le geste éthique à poser, mais qu’on l’empêche d’agir en ce sens-là. Et quand on pense à la détresse morale, il faut penser vraiment à une réponse psychologique; c’est une détresse psychologique, mais qui est reliée spécifiquement à un conflit ou à des contraintes plutôt d’ordre moral. Ces situations-là, ça survient encore plus dans les temps de crise de santé publique, comme celle du COVID-19 et aussi dans d’autres situations là où il pourrait y avoir une pénurie extrême des ressources, et à ce moment-là qui a un impact sur nos patients et aussi sur la sécurité de nos travailleurs de la santé.

Steven : Donc dans le fond, la détresse morale, si je comprends bien, c’est quand une personne doit aller à l’encontre de ses principes parce qu’elle ne peut pas faire ce qu’elle pense ou ce qu’elle croit être la bonne chose.

Caroline : Exactement et c’est ça qui crée un conflit moral, c’est-à-dire que la personne a considère que les gestes qu’elle pose ou même qu’elle ne pose pas sont en contradiction avec ses obligations éthiques, ou bien la personne n’arrive pas à répondre à ses propres attentes au niveau éthique.

Yolanda : Caroline, est-ce qu’il y a des éléments communs ou des signes de détresse morale ?

Caroline : Oui, par exemple, il y aurait l’impression d’être complice dans un acte où on pense que ça pourrait causer du mal à nos patients et de pas pouvoir changer la situation.

Yolanda : Oui.

Steven : Donc, on pense à quelque chose comme avoir l’impression qu’on n’a pas d’influence, qu’on n’a pas le choix.

Caroline : Exactement, et un autre élément commun c’est justement ce manque d’influence là. Donc, quand une personne a une opinion ou des connaissances pertinentes à une situation, mais a l’impression de ne pas être entendue ou prise au sérieux.

Yolanda : Donc, être entre l’arbre et l’écorce.

Steven : Oui, exactement, se sentir entre l’arbre et l’écorce, c’est exactement ce que j’avais en tête. Donc, la détresse morale qui est vécue, Caroline, à différents moments dans différentes situations, est-ce que c’est toujours une chose qui est contenue en elle-même ou est-ce que ça peut s’accumuler ça ?

Caroline : Non, justement c’est possible que ça s’accumule. Les situations répétées de détresse morale peuvent laisser derrière elle, le résidu moral, et ça, ça l’augmente l’intensité de la détresse morale quand on a l’expérience de situations difficiles dans l’avenir.

Yolanda : Donc Caroline, si je comprends bien, même si la situation qui a causé notre détresse morale est passée, on risque de garder une certaine détresse résiduelle, à moins de faire quelque chose.

Caroline : Tout à fait, c’est le résidu que nous trainons tous avec nous, des situations de détresse morale où nous avons eu l’impression d’avoir agi, mais en allant à l’encontre de nos valeurs morales. Et si l’intensité de la détresse morale d’une personne ne résorbe pas ou demeure élevée, elle pourrait être encore plus grande la prochaine fois que la personne fait face à une situation clinique où il y a des enjeux éthiques complexes, et c’est exactement pour ça que c’est si important de traiter cette détresse morale là.

Yolanda : Caroline, ce que tu me décris me rappelle vraiment l’usure de compassion ou compassion fatigue. De là, j’en comprends que cette détresse morale doit vraiment être reconnue et traitée.

Caroline : Oui, vous avez absolument raison, donc la détresse morale peut être reliée au niveau individuel par l’entrefaite de l’épuisement professionnel, par l’usure de la compassion et même de la dépression. Mais ce qu’on sait aussi maintenant, la détresse morale peut avoir un impact sur d’autres niveaux comme les équipes, les départements et aussi sur l’organisation, et on peut ça par l’entrefaite des erreurs cliniques, d’une prise de distance avec les patients et même d’une diminution dans la satisfaction au travail.

Yolanda : Comment pourrait-on aider les médecins à savoir s’ils vivent une détresse morale ? Est-ce que c’est plus qu’un sentiment, un feeling ?

Caroline : Oui et je pense que ce serait important de clarifier que quand on parle de détresse morale, c’est vraiment pas un trouble de santé mentale, sauf que si on ne le gère pas bien, c’est sûr que ça peut entraîner des complications. Et ça, ça peut inclure des symptômes de santé mentale. La détresse morale, il faut se rappeler que c’est différent chez tout le monde. Donc, pour quelqu’un, ça peut être très facilement gérable, mais pour une autre personne, ça peut représenter des difficultés très complexes et qui peuvent même les empêcher de fonctionner. On peut voir différents symptômes aussi, par exemple, on peut voir des symptômes physiques, ça inclut des maux de tête, de la fatigue, des difficultés au niveau du sommeil. On peut aussi voir des symptômes au niveau émotionnel, donc de la colère, de la peur, de l’anxiété et ça peut même mener à des changements au niveau du comportement, donc certaines personnes peuvent adopter des comportements au niveau des dépendances de consommation d’alcool ou de drogue. Mais ça peut aussi changer nos comportements dans nos relations intimes.

Steven : Caroline, en t’entendant parler de ces symptômes-là, je suis porté à croire que probablement plusieurs de nos auditeurs qui vont se reconnaître là-dedans, qui vont s’identifier en quelque sorte à cette description-là.

Caroline : Absolument et vraiment le message clé, c’est tout simplement de savoir que la détresse morale, c’est quelque chose qui existe, et ce qui est important, c’est de pouvoir en reconnaître les signes.

Yolanda : Alors Caroline, que peuvent faire les médecins pour limiter le plus possible les effets de cette détresse morale ?

Caroline : Yolanda, nous savons que malheureusement, ce n’est pas possible d’éliminer toutes les situations qui causent la détresse morale. Par contre, on peut essayer de réduire leurs répercussions, et quand on pense aux causes de la détresse morale, ça touche au moins à trois niveaux. On en a parlé un petit peu tantôt : ça peut toucher l’individu ou le médecin, ça peut toucher l’équipe, le département, mais aussi ça touche le système et l’organisation. Et pour chacun de ces aspects-là, il y a des moyens qu’on peut prendre pour essayer de mieux gérer la détresse morale.

Steven : Notre balado est un petit peu trop court pour qu’on puisse aller en profondeur dans toutes les interventions qu’on pourrait avoir à chacun des niveaux, mais je pense que ça vaudrait quand même la peine qu’on essaie de voir si on peut identifier une ou deux interventions à chacun des niveaux pour faire en sorte qu’on veille sur notre bien-être.

Yolanda : Commençons donc à l’aspect individuel.

Caroline : Donc, pour l’individu, à part des classiques de bien dormir, bien manger et essayer de faire de l’exercice et même ça, c’est difficile dans nos circonstances présentes, je conseillerais aux médecins d’essayer de raconter leur expérience. Puis ça, ça comprend leurs émotions, que ce soit des émotions de détresse ou de culpabilité ou d’injustice, quand ils en ont l’occasion comme lors des réunions d’équipe par exemple ou de partager ce qu’ils sont en train de vivre. Et je recommanderais aussi d’essayer de communiquer avec un éthicien ou une éthicienne pour débrouiller les situations difficiles et des situations qui sont vraiment susceptibles de causer de la détresse morale. Et, pour les médecins qui sont très souffrants, c’est très important de ne pas se gêner et d’aller chercher de l’aide auprès des médecins de famille, auprès des programmes de santé pour les médecins, surtout au niveau provincial. Il ne faut vraiment pas se gêner pour aller chercher de l’aide et je crois qu’un point final que je voudrais glisser, c’est qu’il faut tous faire preuve d’empathie et de compassion envers soi-même. Et surtout quand on parle de détresse morale, c’est tellement important de pouvoir se pardonner.

Steven : Je suis entièrement d’accord, je pense que c’est tellement important de se donner la permission de ressentir ce qu’on ressent et puis d’avoir la chance de prendre la chance d’en discuter avec nos collègues parce que nos collègues comprennent ce qu’on est en train de vivre et sont une très bonne source de support pour tout le monde.

Yolanda : Oui. En effet, ça me fait penser à l’époque où on se réunissait régulièrement avec nos collègues, on bavardait de la journée, on partageait parfois les circonstances comme ça et ça nous manque maintenant.

Steven : Et on se soutenait

Yolanda : Donc, partons maintenant de l’individu à l’aspect de l’équipe. Caroline, de quelle façon est-ce qu’on pourrait prévenir ou aider à mitiger la détresse morale au niveau de l’équipe ?

Caroline : Absolument, donc à ce niveau-là, ça serait si les dirigeants reconnaissaient les répercussions de la détresse morale et vraiment pouvoir trouver des processus pour s’attaquer directement à ce problème-là. Et ça, on peut faire ça par exemple, en utilisant des réunions, en faisant des réunions de service où on encourage et on favorise l’esprit d’équipe. On améliore la communication et on essaie de prendre une prise de décision plutôt partagée, et ça, ça permet aux gens de sentir qu’ils font vraiment partie de l’expérience. On peut aussi créer des opportunités de discuter régulièrement avec le personnel, surtout après un événement difficile du plan moral. Je pense que c’est là qu’il est important de s’asseoir et de se parler en équipe. Et enfin, j’encouragerais aussi l’entraide au sein de l’équipe pour s’assurer que les membres ne s’isolent pas : des fois c’est un réflexe que certaines personnes peuvent avoir et on peut essayer d’empêcher ça en organisant un système de jumelage qui a été utilisé de façon très positive, justement lors de la période COVID-19 chez les médecins.

Steven : Et puis parlant des discussions en équipe, Yolanda, les briefings comme on dit en bon anglicisme, on va en parler dans un balado futur. Mais aujourd’hui, on voit à quel point, c’est important dans plusieurs situations, plusieurs contextes.

Yolanda : Et comme il est parfois difficile de trouver ce temps, de discuter en équipe, c’est peut-être plus facile comme point initial, d’instaurer le système de soutien par jumelage, au moins au début, qu’on pourrait bâtir là-dessus par la suite. Caroline, passons maintenant au dernier point : l’aspect de l’organisation. Que peut-on faire à ce niveau-là ?

Caroline : Justement, il ne faut pas oublier que l’organisation joue un rôle très important, surtout en reconnaissant et en validant les situations où il pourrait y avoir de la détresse morale. Aussi, c’est important pour l’organisation de favoriser la solidarité pour mieux faire face à la pression constante. C’est vraiment de donner le message aux gens qui travaillent, qu’ensemble, nous y arriverons, et que l’organisation est là pour vous. 

Steven : C’est un peu comme le message « Ça va bien aller » avec l’arc-en-ciel et tout ça. C’est important, puis j’ai hâte d’entendre ce que t’as à recommander parce qu’il y a plusieurs de nos auditeurs qui sont probablement des médecins-chefs de file, des médecins en position de leadership qui sont aptes à pouvoir mettre en place ce genre de solutions là, donc je te laisse parler.

Caroline : Bien il y a d’autres petits trucs aussi que les chefs de file peuvent essayer d’utiliser, et ça peut sembler simple, mais quand même très important, par exemple : faire preuve d’honnêteté et de transparence à l’égard de la situation. Ça, ça serait, par exemple, où il y aurait des contraintes en matière de ressource, mais aussi en fournissant aux médecins des directives très claires sur les changements de politique et de procédure et qui arrivent à une vitesse tellement rapide. Enfin, on peut essayer d’adopter des critères très précis pour le triage, et si jamais on devait activer le protocole de triage, ce serait donc important d’accompagner ça avec une stratégie pour aider à atténuer la détresse morale que pourraient éprouver les fournisseurs des soins. Et si je peux vous donner un petit exemple là-dessus, il pourrait y avoir la création d’une équipe de triage, et cette équipe de triage là viendrait séparer les décisions cliniques des décisions de gestion de ressources. Et ça, ça peut limiter les préjugés ou le fardeau moral associé à ces décisions difficiles là pour le médecin traitant. Et enfin, il y aurait des choses au niveau de l’organisation comme établir un guide d’aide pour aider les chefs de file à mieux supporter les gens dans leur équipe, et aussi s’assurer de bien promouvoir les ressources pour le bien-être. Et s’assurer que les gens sont capables d’aller les obtenir ces ressources-là.

Steven : Donc, je pense que les choses, en fin de compte, ne reviendront probablement jamais à la normale, une fois que la pandémie va être finie. Je pense qu’on va vraiment avoir à repenser notre façon de faire les choses.

Caroline : Je suis absolument d’accord avec toi Steven :, même que je pense qu’il va falloir parler d’une nouvelle normale, parce qu’on ne pourra jamais revenir en arrière. Mais ce qui est important, je pense, dans cette période-ci post-COVID, ça sera de vraiment fournir de l’aide et des ressources à tout le personnel pour améliorer le bien-être, mais aussi pour essayer de prévenir la possibilité du résidu moral. Et aussi, il faudrait créer les occasions d’apprentissage pour qu’on puisse vraiment tirer des leçons positives de ce qu’on a appris pendant la période COVID, mais pouvoir les utiliser pour améliorer le système des soins de la santé à l’avenir. On a une obligation éthique de bien se préparer pour la période post-COVID, parce qu’il faut s’attendre à une hausse de problèmes et de besoins au niveau de la santé mentale.

Steven : Je pense qu’on se le doit tous comme professionnel de la santé, de voir à s’entraider dans le futur 

Caroline : Oui et à veiller

Steven : Et dans un esprit d’apprentissage, voir à ce qu’on puisse être en meilleure position la prochaine fois pour la prochaine vague de bien gérer ces situations-là.

Yolanda : Oui, donc merci, Caroline, merci, Steven :. Le balado tire à sa fin.

Steven : Déjà !

Yolanda : Avant de nous quitter, pourrait-on penser à deux points clés à retenir ?

Caroline : Absolument, je crois que ce qu’il est le plus important, c’est de comprendre que c’est normal de ressentir une détresse morale pendant cette pandémie-là et que reconnaître le concept et de reconnaître les signes, c’est vraiment la chose la plus importante. Et ensuite, de songer à adopter peut-être une approche plus redimensionnelle, donc on a parlé du niveau individuel, au niveau de l’équipe, au niveau de l’organisation pour nous aider à mieux vivre et bien gérer la détresse morale.

Steven : Oui, c’est très bien dit. Merci beaucoup pour ces belles idées, ces belles pensées Caroline. Pour en savoir plus, si ça vous intéresse, vous pouvez toujours consulter le carrefour de l’ACPM sur notre site Web, le Carrefour COVID-19 c’est-à-dire. Caroline, est-ce que l’Association médicale canadienne a des ressources elle ?

Caroline : Oui, vous pouvez aller sur le site amc.ca et vous allez retrouver sur la page Web de l’AMC, une belle section sur le COVID-19 avec de l’information et des ressources.

Steven : Bien merci encore une fois, en espérant que le balado vous aura été utile.

Yolanda : On reconnaît que c’est un sujet important et extrêmement complexe et on espère que dans ce court balado, on a pu partager avec vous quelques trucs pratiques pour vous aider à gérer cette détresse morale. Merci tout le monde.

Steven : Au revoir.

Yolanda : Merci beaucoup.

Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.


Lisez l'article correspondant de Perspective : Détresse morale : Le coût de l’incertitude en temps de pandémie

COVID-19: Soins raisonnables

avril 2020 | 15 minutes

Lorsque se manifeste une urgence de santé publique, vous pourriez devoir délaisser l’approche du « patient d’abord » au profit de celle du « public d’abord ». Cet épisode aborde le concept de soins raisonnables et la question de l’intérêt des patients pour vous aider à comprendre les demandes inhabituelles que vous pourriez recevoir en raison de la pandémie de COVID-19.

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Dr Steven Bellemare : Bienvenue à une baladodiffusion spéciale en relation à la crise de la COVID-19.

Dre Yolanda Madarnas : Bonjour. À l’ACPM, nous reconnaissons que la communauté médicale fait face à un stress inimaginable et à des moments extrêmement difficiles.

Steven : Nous sommes ici pour vous soutenir et pour vous offrir des conseils.

Yolanda : Quoique nous prenons vos questions médico-légales quotidiennement au téléphone.

Steven : Et étant donné que nos programmes éducationnels sont suspendus durant la pandémie de la COVID-19, nous avons développé ce balado spécial.

Yolanda : Bonjour à tous, ici Dre Yolanda Madarnas, médecin-conseil, chef d’équipe au service de consultation pour les membres.

Steven : Et je suis le Dr Steven Bellemare, directeur du service d’amélioration de la pratique. Yolanda, où commencer ? Il y a tellement de questions en relation à la COVID-19.

Yolanda : Steven, les médecins, aujourd’hui, sont appelés à prendre des décisions sans précédent. Nous sommes appelés à pratiquer dans un contexte qui ne nous est pas familier ou en dehors de notre champ de pratique habituel. On nous demande de sortir de la retraite et venir en aide à nos collègues. On nous demande de prodiguer des soins par télémédecine, des soins virtuels.

Steven : Ou on peut même être portés à avoir à changer notre façon de prodiguer des soins pour accommoder les ressources limitées ou pour protéger la santé publique. Nos membres se posent des questions concernant les obligations, leurs droits dans le contexte d’une urgence sanitaire et comment gérer les ressources de plus en plus limitées.

Yolanda : Vous pouvez certainement obtenir des conseils en consultant le carrefour COVID sur le site Web de l’ACPM ou bien en parler à un médecin-conseil, moi-même ou à un de mes collègues. Mais cette baladodiffusion, aujourd’hui, se concentre sur la gestion des ressources limitées.

Steven : Le système canadien de santé est déjà sous pression, mais les circonstances de l’urgence sanitaire à laquelle on fait face nous ont amenés vraiment à l’inconnu.

Yolanda : Notre objectif collectif maintenant est de tirer la meilleure partie des ressources précieuses dans ces temps exceptionnels. Steven, on a deux messages clés dans le balado aujourd’hui.

Steven : En effet.

Yolanda : Agissons toujours dans le meilleur intérêt de notre patient.

Steven : Oui.

Yolanda : Et dans le doute, prodiguons des soins raisonnables.

Steven : Il faut garder en tête que ça, ce sont deux sujets qui sont très complexes et on pourra pas en parler de fond en comble en quelques minutes.

Yolanda : Ce balado n’est pas une discussion en détail des sujets, on veut simplement exposer le sujet dans un sens d’introduction.

Steven : Donc, notre objectif c’est vraiment pas que vous finissiez l’écoute du balado et que vous vous disiez : « Bon bien là, je sais tout ce qu’il y a à savoir là-dessus ». Non, non, pas du tout. Allez à notre site Web et appelez-nous pour en discuter plus en détail.

Yolanda : Bon, bien commençons. Un des dilemmes auquel on fait face, c’est comment prodiguer des soins dans le meilleur intérêt de nos patients sans les ressources nécessaires.

Steven : Absolument. Parlons donc de la notion du meilleur intérêt du patient.

Yolanda : C’est vraiment un sujet extrêmement stressant, lorsqu’on entend aux nouvelles que les médecins en Italie doivent choisir à quel patient allouer un ventilateur. Une telle décision nous semble inconcevable et crée sans doute beaucoup de stress chez les médecins.

Steven : En effet, on apprend même au jour de jour de l’expérience de nos collègues ailleurs dans le monde et la situation est en constante évolution.

Yolanda : Le défi des ressources limitées, c’est pas nouveau, mais avec la pandémie COVID-19, ce problème chronique est devenu hyperaigu.

Steven : Oui, on tient à faire parvenir un message rassurant par contre, et qu’il y a quelques cas de jurisprudence à ce sujet. Et ces cas-là nous montrent que les tribunaux sont ouverts d’esprit. Ils font preuve d’une certaine clémence lorsqu’on fait face à des problèmes reliés aux ressources.

Yolanda : En effet Steven, les tribunaux sont disposés à tenir compte des ressources disponibles aux médecins lorsqu’ils cherchent à déterminer si la norme de pratique a été respectée.

Steven : Il y a un tribunal en Ontario, par exemple, qui a établi ce qui suit, qui dit : « On ne peut pas raisonnablement s’attendre à ce qu’un médecin puisse fournir des soins qui ne sont pas disponibles ou qui sont à peu près impossibles à prodiguer en raison de la rareté des ressources. »

Yolanda : Ce n’est pas pour dire, par contre, que c’est acceptable de jeter la serviette et de se dire bon, bien c’est un problème de système, je peux rien faire. Mais, dans un contexte de ressources restreintes, on s’attend à ce qu’un médecin fasse du mieux qu’il peut avec les ressources disponibles et de faire preuve de raisonnabilité.

Steven : C’est important d’être clair ici par contre, un manque de ressources ne constitue pas une défense à une allégation de faute professionnelle.

Yolanda : OK. Ce n’est pas une défense, mais c’est certainement un facteur déterminant à savoir si les soins prodigués étaient raisonnables.

Steven : Oui, exactement. Ça nous ramène donc à notre premier message clé : le devoir du médecin d’agir dans le meilleur intérêt de son patient.

Yolanda : Mais toujours dans un contexte : on fait du mieux qu’on peut dans des circonstances spécifiques.

Steven : C’est ça, donc le standard, la norme, c’est pas la perfection, mais plutôt le caractère raisonnable des soins qui a été prodigué. Les principes légaux fondamentaux qui guident la décision d’un juge ou d’un collège demeurent inchangés. C’est l’application de ces principes-là qui va changer dans le contexte de la pandémie.

Yolanda : Et il faut se souvenir qu’ici, maintenant, on est dans un contexte d’urgence sanitaire globale, c’est pas comme si de rien n’était.

Steven : En effet.

Yolanda : Le contexte est extrêmement important.

Steven : C’est ça, donc quand les états d’urgence sont décrétés, soit par le fédéral, le provincial ou même les unités de santé publique locales, elles peuvent comprendre des directives, une certaine autorité légale aux médecins qui suivent ces décrets-là de bonne foi même si ça implique que leur pratique ne serait pas la même dans des situations non urgentes.

Yolanda : Bon, prenons par exemple, Steven, la situation d’un patient qui se présente à un hôpital en détresse respiratoire, qui a besoin d’être intubé, mais l’unité des soins intensifs est comblée. Il n’y a pas de lit disponible, il n’y a pas de ventilateur disponible. On peut pas offrir ce qu’on n’a pas, mais c’est pas si simple.

Steven : Donc, il faut se demander ce qu’un médecin ferait dans des circonstances similaires, un médecin raisonnable. Il sera peut-être nécessaire de chercher un autre corridor de service.

Yolanda : Comme un transfert vers un autre hôpital.

Steven : Oui, donc, faire le tour d’autres ressources, plaider avec l’administration hospitalière pour les ressources nécessaires, parler à d’autres chefs de département pour déplacer des patients, bon.

Yolanda : Hum, hum, donc s’il y a un lit disponible ailleurs, un médecin raisonnable effectuerait un transfert vers cette ressource.

Steven : Potentiellement, mais avec la pandémie, tous les hôpitaux vont être débordés et vont dépasser leurs ressources disponibles. Dans ce cas-là, si on en arrive à ce point-là, bien il sera peut-être plus raisonnable de penser à un transfert.

Yolanda : Donc, ça dépend ?

Steven : En effet, le concept de l’effort raisonnable va dépendre des circonstances.

Yolanda : Il faut donc se rappeler de l’importance de bien documenter les limites du contexte au dossier, les éléments qui ont contribué à ces décisions difficiles. Ce qui justifie une action dans un contexte ne pourrait peut-être pas la justifier dans un autre.

Steven : C’est ça, donc dès le début de cette crise sanitaire, les médias ont amplement communiqué au public, la pénurie de ressources, de sorte à ce que les patients et leur famille, ils sont au courant des circonstances impossibles dans lesquelles on se retrouve comme professionnels de la santé. Bon, ils pourraient peut-être comprendre, mais ça ne veut pas dire que des conversations difficiles n’auront pas à avoir lieu quand même.

Yolanda : Donc, de là l’importance de prendre bien note des situations difficiles qui ont influencé nos décisions.

Steven : C’est ça, c’est important de se rappeler encore une fois que les circonstances sont celles d’une urgence sanitaire publique.

Yolanda : Étant donné les risques pour les autres et le fait que les ressources sont limitées, il se pourrait qu’on soit appelés à pratiquer d’une façon qu’on n’aurait jamais considérée autrement. Prenons, par exemple, une directive hospitalière qui oblige le personnel à mettre de l’équipement de protection personnelle avant de procéder à une réanimation cardiorespiratoire pour un patient qui a codé.

Steven : Oui c’est ça, il pourrait, par exemple, sembler pas mal contre-intuitif de pas procéder à une RCR immédiatement lorsque le patient code. Mais là, on va être obligés de se dire : « Non, non, non, attendons un peu là, faut que je mette ma jaquette, mon masque, mes gants. » Puis, c’est tellement contre-intuitif.

Yolanda : Et pourtant, dans le contexte d’une urgence sanitaire, quand une directive ou une ordonnance l’oblige pour protéger la santé publique, c’est justifiable d’adapter une autre norme de pratique.

Steven : Wow, ça c’est vraiment quelque chose à considérer ?

Yolanda : Hum, hum, en effet. On est au courant aussi que plusieurs collèges provinciaux ont déclaré leur ouverture d’esprit et leur flexibilité en ce qui a trait au plein potentiel qui pourrait découler de soins prodigués durant la pandémie.

Steven : Oui, en effet.

Yolanda : Et je crois que le message qu’ils envoient et que quoique c’est important de continuer à prodiguer les meilleurs soins possibles en tout temps, ce n’est pas non plus le temps pour le dogmatisme.

Steven : Oui, heureusement Yolanda, on n’a pas à être seuls dans la prise de décisions difficiles.

Yolanda : Hum, hum. C’est vrai ça, l’utilisation d’un cadre d’éthique pourrait être très utile.

Steven : Oui et ça va enfin assurer que les décisions prises soient uniformes entre professionnels de la santé et aussi basées sur des principes solides.

Yolanda : En effet, il y a plusieurs de tels cadres éthiques en développement dans plusieurs juridictions au moment de cet enregistrement. Ils sont basés sur des principes de justice naturelle et d’autres considérations pratiques, éthiques et légales.

Steven : Ça ne rendra pas les pratiques plus faciles c’est certain, mais l’utilisation d’un cadre d’éthique pourra peut-être nous aider à avoir un certain réconfort si jamais on a à choisir de traiter un patient plutôt qu’un autre.

Yolanda : C’est fort probable que votre hôpital vous fournisse l’accès à un éthicien ou votre hôpital pourrait s’appuyer sur les cadres éthiques en question pour vous aider dans vos prises de décision.

Steven : Ces cadres-là sont vraiment utiles pour uniformiser la prise de décision basée sur des principes qui sont solides.

Yolanda : En fin de compte, malgré tout cet encadrement, ces conversations avec nos patients et leur famille quant à ce qu’on peut et ne peut pas offrir ne seront pas plus faciles.

Steven : Ah ! C’est certain qu’il n’y a pas un cadre éthique qui va rendre ces situations-là faciles à discuter. Et c’est là que notre approche à la communication de la réalité va avoir un rôle tellement important.

Yolanda : Oui, quoiqu’on souhaite tous de ne jamais avoir à faire face à un scénario où on doit dire à quelqu’un qui n’ont pas accès à des soins auxquels ils auraient eu accès si ce n’était pas de la pandémie. Si on est pris avec un tel choix, c’est essentiel de faire de notre mieux.

Steven : Oui, les gens vont oublier ce qu’on leur a dit, mais ils n’oublieront probablement pas la façon dont on les a fait sentir.

Yolanda : C’est vrai. Steven, je pense que les deux messages clés de notre balado sont plutôt entrelacés non ?

Steven : Mais tu as entièrement raison, parce que les soins raisonnables sont souvent très bien alignés avec le meilleur intérêt des patients, mais dans les circonstances telles que la crise sanitaire à laquelle on fait face, ces deux principes-là peuvent commencer à diverger.

Yolanda : Et lorsque c’est impossible d’offrir des soins optimaux, la définition de raisonnable doit changer.

Steven : Nous sommes témoins maintenant des directives à travers tout le système de santé qui annule les chirurgies électives, les soins non essentiels, etc.

Yolanda : Et ça nous ramène, Steven, au cadre éthique dont on parlait tantôt pour gérer les ressources limitées et protéger le public en général. Il faut être clair, ces cadres ont pour but d’assurer que les services ne sont pas alloués de façon aléatoire à la discrétion d’une seule personne. En général, la redistribution de ces ressources et les décisions ne doivent pas être faites à l’aveugle, mais plutôt d’une façon équitable et fondées sur des principes.

Steven : Quoique le principe d’annuler une chirurgie non urgente ou d’avoir à choisir qui aura droit à un ventilateur et qui n’y aura pas droit. Quoique ces concepts-là puissent être difficiles à accepter pour nous qui voulons prodiguer les meilleurs soins possible, il est peut-être raisonnable de le faire dans le contexte où nous avons à nous conformer à une directive hospitalière ou à un ordre provincial de restreindre l’utilisation des services dans l’anticipation d’une montée de besoins médicaux reliée à la pandémie.

Yolanda : C’est bien beau en théorie Steven, mais je suis certaine que ça offre peu de réconfort à nos auditeurs.

Steven : Ah là-dessus, je suis entièrement d’accord. Nous vivons dans des circonstances qui sont inusitées. Une demande si précipitée du soin intensif avec un nombre si grand de patients, on n’a jamais vu ça, et l’impact de la pandémie va beaucoup plus loin que les patients qui sont atteints de la COVID-19 : ça affecte les soins médicaux en entier.

Yolanda : Hum, hum. Et l’ACPM continuera à soutenir nos collègues qui font face à des choix inconcevables; on veut que vous sachiez que l’association est là pour vous soutenir.

Steven : Et si vous tentez d’offrir les meilleurs soins possible, des soins raisonnables étant donné les circonstances.

Yolanda : C’est tout ce qu’une personne peut exiger de votre part : de faire votre possible dans les circonstances.

Steven : Yolanda, je pense qu’on va être obligés de mettre fin à notre balado. Avant de quitter, est-ce que t’aurais une perle de communication à partager avec nos auditeurs ?

Yolanda : Oui, c’est plutôt simple : prenez le temps nécessaire pour établir un rapport avec vos patients, leur famille, démontrez toute l’empathie possible et expliquez-leur les circonstances auxquelles vous faites face et qui motivent vos décisions et vos recommandations.

Steven : Oui. Il ne faut vraiment pas oublier le facteur humain.

Yolanda : Absolument. Steven, peux-tu partager une perle de documentation ?

Steven : Bien moi j’aurais à vous dire que c’est important de documenter vos efforts, si vous recherchez un corridor de service alternatif, documentez-le. Si vous êtes sujet à une directive hospitalière, documentez-le. Si vous travaillez sans personnel de soutien que vous auriez eu autrement, documentez-le.

Yolanda : Mais faites-le toujours de façon professionnelle, factuelle et sans jugement.

Steven : Absolument, c’est vraiment juste pour aider à établir les circonstances dans lesquelles vous avez eu à faire vos décisions difficiles.

Yolanda : Et prenez le temps de documenter ces entretiens difficiles avec vos patients et leur famille. Les mêmes règles de documentation continuent d’être applicables.

Steven : Yolanda, là-dessus, je pense que c’est le temps de se quitter. J’aimerais vous remerciez, vous, nos auditeurs, j’espère que ce balado vous aura été utile. Vous allez trouver d’autres ressources sur notre site Web surtout dans le contexte de la COVID-19. Si vous avez d’autres questions, n’hésitez pas à nous appeler : on est au 1 800 267-6522. On est là pour vous fournir un support, une clarté et des conseils pour vous guider au besoin.

Yolanda : Appelez-nous et bon courage.

Steven : Bon courage tout le monde.

Yolanda : Au revoir.

Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.


Lisez l'article correspondant de Perspective : Pénurie de ressources : Prestation de soins aux patients pendant la pandémie de COVID-19

Clause de non-responsabilité

Cette balado est offerte uniquement à des fins éducatives générales; elle ne prétend pas fournir des conseils professionnels de nature juridique ou médicale, ni une norme de pratique pour les professionnels de la santé canadiens. Si vous êtes membre de l’ACPM et souhaitez obtenir des conseils ou une assistance médico-légale, communiquez avec nous au 1-800-267-6522.