Consentement éclairé

Critère du patient raisonnable

Mettez-vous à la place de votre patient.

Les patients sont probablement les mieux placés pour gérer les risques qui les concernent. S'ils connaissent les motivations d'une investigation ou d'un traitement proposés, les risques importants et particuliers, ainsi que les avantages et les solutions de rechange, qui peuvent comprendre le non-traitement, les patients peuvent participer à la prise de décisions importantes au sujet de leur propre santé.

Le caractère adéquat des explications préalables au consentement repose sur le critère du « patient raisonnable », à savoir ce qu'une personne raisonnable placée dans la même situation que celle du patient s'attendrait à savoir avant de donner son consentement.

En 1980, dans l’affaire Reibl c. Hugues, qui a fait jurisprudence au Canada, la Cour suprême du Canada a statué que le patient a le droit de savoir ce que le médecin a l’intention de faire, quels risques importants cela comporte, et toute autre information qu’une personne raisonnable placée dans la même situation que celle du patient voudrait savoir.

Consentement explicite ou implicite

• La plupart du temps, les patients sont soignés selon le principe du consentement implicite.
• Le consentement est explicite lorsqu’il est demandé et obtenu expressément – que ce soit verbalement ou par écrit.

Le consentement est souvent sous-entendu dans les propos ou le comportement du patient; par exemple, quand le patient fait part volontairement de ses antécédents, répond à des questions ou se soumet à un examen physique sans s'y opposer. Lorsqu’un examen est d’une nature délicate, comme c'est le cas d’un examen rectal, vaginal ou mammaire, il est prudent pour le médecin d’aviser le patient de son intention de procéder à l’examen avant de procéder, et d’obtenir son consentement explicite.

Si un traitement risque de provoquer une douleur autre que légère ou s’il comporte des risques importants, il faut obtenir le consentement explicite du patient. Une note au dossier du patient peut suffire à faire état de son consentement verbal, mais dans certaines circonstances, il peut être plus prudent d'obtenir un consentement écrit.

3 composantes fondamentales :

Pour qu’un consentement soit considéré comme valide :

• il doit être donné librement;
• le patient doit être apte à consentir;
• le patient doit être adéquatement informé.

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• Le patient doit être libre de consentir à un traitement ou de le refuser.
• Le consentement doit être obtenu sans contrainte ni coercition. Par exemple, un patient amené à l’urgence par la police pour un test d’alcoolémie ou à cause de soupçons de trafic de drogue par ingestion pourrait, malgré ses réticences, suivre le cours des choses à cause de l’insistance de la police. Dans de telles circonstances, le médecin devrait s’assurer que le patient comprend vraiment les implications de son consentement ou de son refus de consentir.
• Lorsqu’un patient est amené par un tiers pour être examiné, le médecin devrait faire preuve de plus de prudence qu'à l'habitude pour s'assurer que le patient accepte entièrement ce qui lui est suggéré. Il doit éviter la coercition (par exemple, en exagérant le risque lié au consentement ou au refus de consentir) et s’assurer que personne d'autre n'a imposé sa volonté au patient. Une conversation privée avec le patient sur ce point précis peut être utile.
• Si on vous demande d’effectuer un acte médical pour respecter une ordonnance d'un tribunal (p. ex. un prélèvement sanguin pour mesurer le taux d’alcoolémie) mais que le patient refuse d’y consentir, contactez l’ACPM pour obtenir des conseils.
• Dans certaines circonstances, un patient peut avoir besoin de plus de temps pour réfléchir à l’information sur les risques et les bénéfices d’une intervention ainsi qu’aux solutions de rechange possibles. Idéalement, le patient devrait obtenir des renseignements sur la nature et les risques d'une investigation ou d'une intervention le plus tôt possible dans le processus de consultation, afin qu’il ait le temps de penser aux questions qu’il pourrait vouloir poser.
  • Ce pourrait par exemple être le cas avant d’obtenir un consentement à une intervention non urgente telle qu’une coloscopie.
• Dans certaines situations, un médecin peut avoir obtenu un consentement éclairé pour une intervention effectuée par un autre médecin (p. ex. intervention effectuée par un médecin de garde au sein d’une pratique de groupe). Quoique de procéder ainsi puisse simplifier le processus, il incombe néanmoins au médecin qui effectue le traitement ou l’investigation de s’assurer que le patient a donné un consentement éclairé.
  • Même si le patient a déjà pris la décision de subir l'intervention et a suivi toutes les étapes de préparation nécessaires, il a le droit de changer d’idée et de pouvoir discuter à nouveau des risques et des solutions de rechange possibles, de poser des questions et de confirmer son choix avant l’intervention.

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On considère que le patient est apte à consentir s'il comprend :

• la nature des investigations ou du traitement proposés;
• les effets attendus du traitement proposé et les solutions de rechange au traitement;
• les conséquences d’un refus du traitement.

Le professionnel de la santé a l'obligation de prendre des mesures raisonnables pour être relativement certain que le patient a compris l'information appropriée, surtout dans l'éventualité de barrières linguistiques ou de problèmes émotionnels, ou si les facultés mentales du patient sont en jeu. Le contenu des questions du patient et sa façon de faire aident souvent le médecin à évaluer le degré de compréhension du patient.

Il est important de ne pas se fier à des réponses « oui » ou « non » à des questions simples telles que « Est-ce que vous comprenez? » C’est plutôt par un dialogue avec le patient que le médecin sera raisonnablement assuré que le patient semble comprendre l'explication entourant le consentement.

On peut se rassurer quant à la compréhension du patient en lui demandant de résumer ce qu'on vient de lui dire et en l’invitant à poser des questions. Cependant, ce qui constitue une évaluation « raisonnable » de l’aptitude d’un patient dépend des faits et des circonstances propres à chaque situation.

Avec la permission du patient et en tenant compte de la nécessité de préserver la confidentialité, le médecin peut encourager le patient à inviter un membre de sa famille ou un ami à la discussion préalable au consentement.

L’outil d’Aide à l’évaluation de la capacité (AEC) peut aider le médecin à évaluer l’aptitude à consentir d’un patient. ⁴

Patients atteints de troubles mentaux

Les patients atteints de troubles mentaux, y compris les patients admis dans un établissement de soins psychiatriques, sont capables de contrôler et de gérer leurs soins médicaux, s'ils comprennent :

• ce qui est proposé et pourquoi;
• les risques et les solutions de rechange;
• les conséquences potentielles de leur décision.

Mineurs

Le critère d'établissement de l’aptitude est la maturité, et non l'âge chronologique. On considère qu'un jeune est apte à consentir à un traitement ou à le refuser (concept de mineur mature) si son développement physique, mental et émotionnel lui permet d'évaluer entièrement la nature et les conséquences de sa décision.

Il y a deux exceptions :

• Au Québec, le parent ou le tuteur doit donner son consentement si l’enfant a moins de 14 ans.
• Dans les cas de demande d’aide médicale à mourir, le patient doit avoir au moins 18 ans.

En général, un mineur apte à consentir doit approuver la participation de ses parents aux décisions sur ses soins de santé. Selon la nature de l'affection médicale et la complexité du traitement proposé, il est souvent prudent de discuter avec le patient de l'importance de faire participer ses parents ainsi que d'obtenir la permission du mineur à cet effet.

Lorsqu’un patient mineur est inapte à consentir, le consentement est donné par un parent ou un tuteur, qui doit agir dans le meilleur intérêt de l’enfant. Si un parent ou un tuteur refuse un traitement médicalement nécessaire, un rapport aux services de protection de l’enfance peut être indiqué si l’on juge que l’enfant pourrait subir un préjudice. Dans une telle situation, les membres de l’ACPM peuvent demander conseil à l’ACPM.

Décideurs remplaçants

Plusieurs provinces et territoires ont légiféré sur la manière d’obtenir le consentement d’un décideur remplaçant lorsqu’un patient est inapte, par exemple au moyen d’une directive anticipée ou d’une liste hiérarchique de personnes autorisées à agir au nom de la personne inapte. Lorsqu’un patient est inapte à consentir, le médecin doit obtenir le consentement en suivant la procédure régie par les lois de sa province ou de son territoire.

Un décideur remplaçant ne peut donner un consentement valide qu’après avoir obtenu tous les renseignements dont le patient aurait besoin avant de prendre une décision.

Parfois, il peut s'avérer nécessaire d'agir avant qu'un décideur remplaçant soit désigné. En pratique, il peut être approprié pour le médecin d’agir après avoir reçu l'approbation de la famille lorsqu’un traitement médical est clairement nécessaire et que l’état de santé d’un patient peut se détériorer si celui-ci n’est pas traité rapidement. Il peut être prudent de consulter un autre médecin ou l’ACPM dans les situations suivantes :

• les membres de la famille n’arrivent pas à s'entendre;
• le traitement proposé comporte des risques importants;
• des questions ou des doutes subsistent sur ce en quoi consiste « le meilleur intérêt » du patient;
• on ne peut pas établir avec certitude si un traitement proposé est « thérapeutique ».

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Les jugements des tribunaux canadiens qui portent sur le consentement éclairé suggèrent les interprétations ci-dessous par rapport aux obligations des médecins lors de discussions préalables au consentement.

• Dans la mesure du possible, faire part du diagnostic au patient. Si une incertitude subsiste quant au diagnostic, faire part de cette incertitude, la raison pour laquelle elle subsiste et les autres possibilités envisagées.
• Expliquer la nature des investigations ou des traitements proposés.
• Indiquer les chances de réussite ou les issues prévues, en parlant des risques importants et particuliers.
• Informer le patient des autres possibilités de traitement et de leurs risques. Il est important de ne pas oublier de parler de la possibilité de ne faire aucun traitement et des risques liés à l’absence de traitement. Rien n'oblige le médecin à discuter de ce qui peut être nettement considéré comme des traitements non conventionnels. Cependant, les patients doivent savoir qu'il existe d'autres possibilités acceptables et pourquoi le traitement recommandé a été proposé.
• Offrir des documents imprimés ou des ressources électroniques à l’appui de la discussion préalable au consentement, mais être conscient que ce ne sont que des aides et qu’ils ne remplacent pas la discussion.

Les tribunaux ont clairement établi que les médecins sont tenus de répondre aux questions des patients de façon aussi honnête et complète que possible.

Risques importants et particuliers

• Les risques importants sont ceux qui surviennent fréquemment, de même que ceux qui sont rares mais qui ont de graves conséquences telles que la mort ou un handicap permanent.
• La situation particulière d'un patient pourrait exiger une discussion de risques possibles quoique normalement rares d'une investigation ou d'un traitement. Les risques particuliers sont ceux qui sont pertinents dans le cas de ce patient, mais qui pourraient en général ne pas être considérés comme importants.
• Les tribunaux ont clairement indiqué que la discussion sur le consentement doit comprendre ce que le médecin sait ou devrait raisonnablement savoir être pertinent pour le patient afin que celui-ci décide d'accepter ou non un traitement.

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Les médecins ont la responsabilité d’obtenir le consentement à la prestation de soins virtuels; ils doivent notamment discuter avec les patients des limites et des avantages de ce mode de prestation de soins. Cette discussion pourrait inclure :

• Une conversation sur les limites technologiques et cliniques des soins virtuels;
• Une revue des solutions de rechange au mode de prestation de soins proposé;
• Du temps pour permettre de répondre aux questions.

Au cours d’une discussion entourant le consentement éclairé, les médecins devraient aborder les risques associés aux communications électroniques en ce qui concerne la protection des renseignements personnels. Ils devraient aussi décrire les efforts qu’ils déploient pour atténuer ces risques, notamment en encourageant les patients à prendre part aux consultations virtuelles dans un cadre privé. Les médecins peuvent utiliser ce modèle [PDF] pour orienter les discussions qu’ils ont avec leurs patients à ce sujet.

Les médecins qui prodiguent des soins virtuels ont tout avantage à informer leurs patients qu’un rendez-vous en personne pourrait être nécessaire pour compléter leur évaluation de l’état de santé. Ils devraient en outre être au courant des normes et des lignes directrices établies par l’organisme de réglementation (Collège) de leur province ou territoire, de même que des lois applicables en matière de protection des renseignements personnels.

Les composantes d’un consentement éclairé qui sont décrites ci-dessus demeurent les mêmes, que le consentement soit donné virtuellement ou en personne (le consentement doit être donné librement par une personne apte à consentir et adéquatement informée). Il incombe aux médecins de prouver que toutes les composantes du consentement éclairé sont réunies. La consignation des notes au dossier est en outre un aspect essentiel du consentement éclairé; pour en savoir plus, veuillez consulter la section Consignation du consentement au dossier.

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Le médecin qui administre le traitement ou qui effectue l'investigation est ultimement responsable d’obtenir un consentement éclairé. Il peut confier cette tâche à un autre professionnel, mais doit s'assurer que la personne choisie possède les connaissances et l'expérience requises pour fournir des explications adéquates au patient et répondre à ses questions. Même si un apprenant ou un autre professionnel de la santé peut avoir des connaissances générales sur l'investigation, la procédure ou le médicament proposés, il doit aussi être au courant des risques particuliers pour le patient selon l’état de santé de celui-ci. La personne qui obtient le consentement éclairé doit avertir le médecin le plus responsable si elle n’est pas certaine de ce qui devrait faire partie de la discussion préalable au consentement ou si le patient pose une question à laquelle elle ne peut pas répondre.

Dans le cas d’une pratique de groupe, il peut être approprié qu’un médecin ait la discussion préalable au consentement et qu’un autre effectue plus tard l’intervention. Dans de telles circonstances, il est souhaitable que le médecin qui effectue le traitement ou l’investigation revoie au préalable l’intervention avec le patient, et confirme son consentement.

Lorsque la totalité ou une partie d’un traitement sera effectuée par à un apprenant, le patient a le droit de savoir qui participera aux soins qui lui seront prodigués. Les explications préalables au consentement doivent comprendre ces renseignements.

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La discussion préalable au consentement devrait être consignée au dossier médical du patient. La note n’a pas besoin d’être longue et peut être générale, mais elle devrait être suffisamment précise pour faire référence à la conversation qui a donné lieu à l’obtention du consentement du patient.

La consignation du consentement au dossier pourrait comprendre :

• une mention de la discussion sur les risques importants;
• la liste des risques particuliers dont il a été question;
• les questions posées par le patient et les réponses qui lui ont été données;
• le cas échéant, une note sur l’aptitude du patient à consentir (p. ex. dans le cas d’un mineur mature ou d’une personne dont l’aptitude pourrait être remise en question);
• la liste des documents fournis au patient.

Quel est le but d'un formulaire de consentement?

Dans plusieurs régions du Canada, les politiques des hôpitaux et des autorités en matière de santé exigent qu'un formulaire de consentement soit signé avant toute intervention chirurgicale effectuée en milieu hospitalier. Les lois de certaines provinces ou certains territoires l’exigent également (p. ex. au Québec). Le formulaire de consentement ne constitue qu’une confirmation que le patient a accepté le traitement ou les actes proposés. Il ne fait pas état de la qualité ou de la substance de la discussion préalable au consentement.  Il faut suivre les directives de l'hôpital quant à l’utilisation d’un formulaire de consentement, mais il faut porter une attention spéciale à saisir le contenu de la discussion plutôt qu’au simple fait de signer le formulaire.  Souvenez-vous :

• un formulaire de consentement n'est pas le consentement lui-même;
• le dialogue avec le patient est le principal élément du processus de consentement.

Le témoin de la signature confirme simplement l'identité du patient qui a signé le document. Le rôle du témoin n'a aucune autre signification juridique

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Un médecin peut être coupable de voies de fait et actes de violence pour avoir touché ou traité un patient sans son consentement. Les voies de fait et actes de violence comprennent également tout traitement qui dépasse la portée ou qui dévie de façon marquée de ce à quoi le patient a consenti. Cela s’applique souvent à un contexte d’intervention chirurgicale, lorsqu’un chirurgien décide d’effectuer une intervention supplémentaire non urgente qui n’était pas prévue à l’origine ou à laquelle le patient n’a pas consenti (p. ex. l’ablation d’un appendice sain à l’occasion d’une opération abdomino-pelvienne). Le médecin ne doit prodiguer des soins complémentaires ou de substitution sans consentement explicite que s'ils sont immédiatement essentiels pour préserver la santé et la vie du patient.

Les chirurgiens pourraient trouver utile d’envisager les diverses possibilités susceptibles de survenir et obtenir, avant l’opération, un consentement explicite concernant ces situations possibles et les décisions prises en cours d’intervention.

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Dans une situation d’urgence où l’on peut démontrer qu’il y a une souffrance importante ou une menace imminente à la vie et à la santé du patient, et où le patient ou son décideur remplaçant ne sont pas en mesure de donner leur consentement, le médecin peut agir sans obtenir de consentement. Le médecin a l’obligation :

• de prodiguer les soins qui sont immédiatement requis;
• de respecter les volontés déjà manifestées par le patient;
• d'obtenir ou confirmer le consentement aussitôt qu'il est possible et raisonnable de le faire;

Consignez au dossier les circonstances selon lesquelles des soins ont été prodigués sans le consentement du patient ou du décideur remplaçant.

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• Les tribunaux ont maintes fois réaffirmé le droit du patient de refuser un traitement même lorsqu'il est évident que ce traitement est nécessaire pour préserver la vie ou la santé du patient et que son choix ne semble pas être dans son intérêt.
• Tout en reconnaissant le droit d'une personne de refuser, le médecin doit en même temps expliquer au patient les conséquences d'un refus, sans donner l'impression de recourir à la coercition.
• Le refus du traitement recommandé n'équivaut pas nécessairement au refus de tout traitement. Lorsqu’un patient refuse un traitement proposé, on devrait lui expliquer et lui offrir les solutions de rechange raisonnables qui sont possibles.
• Le refus du traitement recommandé à un moment donné n’empêche pas de reconsidérer la question. Le fait de présenter la chose comme un « essai de non-intervention » et de prévoir une consultation de suivi peut permettre au patient de reconsidérer sa décision à une date ultérieure. On peut arriver à trouver d’autres options de traitement en discutant avec le patient des raisons de son choix.

Afin de s’assurer que le patient se sent écouté, il est possible d’explorer son point de vue en utilisant l’approche SIFA (FIFE en anglais) – demander des questions par rapport à ses sentiments, ses idées, les effets sur son fonctionnement, et ses attentes.

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