■ Médecin – patient :

Communiquer de façon efficace avec les patients dans le but d’optimiser les soins

Congé éclairé

Femme souriant à un homme assis dans un fauteuil roulant poussé par un médecin

Informer les patients sur les signes et symptômes à surveiller

Publié : mars 2021
7 minutes

Introduction

Un congé éclairé est le dialogue entre le médecin et le patient pour prévenir ce dernier des signes et symptômes indiquant qu’il faut retourner consulter un médecin. Cette discussion exige un juste équilibre entre inquiéter le patient et lui donner un faux sentiment de sécurité.

Une stratégie de congé adéquate contribue à réduire le risque de complications pour les patients, ainsi que de consultations non nécessaires, de réadmissions imprévues à l’hôpital, de résultats défavorables chez les patients et de problèmes médico-légaux pour les médecins.

Conseils en matière de bonnes pratiques

Lorsqu’il reçoit son congé, le patient doit être mis au courant d’aspects importants qui l’aideront à suivre son état de santé chez lui. Cela comprend :

  • sa situation clinique et le diagnostic (ou le diagnostic différentiel en cas d’incertitude);
  • les instructions concernant les activités de la vie quotidienne pendant toute la période de rétablissement;
  • les signes et symptômes qui devraient l’inciter à retourner consulter un médecin (c-à-d les indices que son état de santé s’aggrave ou que son diagnostic est potentiellement erroné);
  • quand et avec qui communiquer, et où aller en cas de complications;
  • se sentir à l’aise de revenir pour une nouvelle évaluation.

L'information doit être adaptée à la situation clinique particulière de chaque patient. Les conseils doivent notamment inclure les effets secondaires possibles et le suivi nécessaire dans le cas de tout médicament prescrit.

Tout comme pour l'obtention d’un consentement éclairé, il importe de décrire les signes et symptômes de toute complication fréquente, ainsi que des complications rares qui pourraient causer un grave préjudice. Il est bon de s’assurer que le patient comprend bien la situation et de répondre à ses questions. La discussion avec le patient devrait être consignée à son dossier.

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Les documents remis au patient appuient la discussion sur le congé éclairé, mais ne remplacent pas le dialogue.

Il peut s'avérer très utile de donner des instructions écrites au patient (ou à la personne qui l'accompagne chez lui). Ces instructions complètent l'interaction interpersonnelle, mais ne peuvent pas la remplacer. Comme ces documents peuvent être d'ordre assez général, il faut envisager d’en supprimer tout ce qui ne s’applique pas au patient ou à la situation clinique en particulier, et d’y ajouter des points qui pourraient être pertinents à la situation du patient. Le fait de verser au dossier du patient une copie des documents remis aidera d’autres personnes à comprendre les conseils qui ont été fournis et pourra servir à appuyer les soins prodigués.

Les équipes chirurgicales qui ont adopté les protocoles du programme RAAC (Récupération améliorée après la chirurgie) ont constaté que la simplification des protocoles standard de soins contribue à de meilleurs résultats. Ces protocoles comprennent des discussions préopératoires sur ce à quoi il faut s’attendre après l’opération, renforcées par des messages-clés postopératoires.

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Il faut songer à la sécurité d'un patient qui vient de subir une opération et donner des conseils pertinents à ceux qui l’accompagneront.

Il arrive parfois qu’un patient reçoive son congé de l’urgence ou d'un service de chirurgie d’un jour sans avoir recouvré entièrement toutes ses facultés, en raison de médicaments comme des anesthésiques ou des sédatifs administrés dans le cadre des soins.

Dans de telles circonstances, le patient devrait généralement être accompagné d'un parent ou d'un ami disposé à l'aider et capable de le faire. Avec le consentement du patient, cet individu devrait assister à la discussion préalable au congé. Les tribunaux ont confirmé que le médecin a l’obligation légale d’informer un patient dont les capacités peuvent être amoindries à cause d’une sédation (ou pour d’autres raisons) quant aux risques de quitter l’hôpital ou la clinique sans être accompagné.

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Lorsqu’il donne son congé à un patient après lui avoir prodigué des soins, le médecin doit informer le patient de tout suivi nécessaire, identifier le professionnel de la santé le plus responsable du suivi et préciser les dispositions qui entourent le suivi (rendez-vous, etc.).

  • Pour faciliter la continuité des soins, le professionnel de la santé responsable du suivi du patient après son congé devrait être informé des investigations ou des soins de suivi requis.
  • Il peut s’écouler beaucoup de temps entre une consultation d’un patient à l’urgence ou dans une clinique et le moment où son médecin de première ligne reçoit une lettre. Il est important pour le médecin de ne pas présupposer qu’un autre professionnel de la santé voudra ou pourra assurer le suivi des soins prodigués.
  • Les tribunaux ont établi qu’il incombe au médecin qui demande une investigation d’en assurer le suivi. Cette responsabilité peut être déléguée à un autre professionnel de la santé, mais ce dernier doit en être avisé et accepter d’assumer cette responsabilité.
  • Les renseignements qui accompagnent le congé devraient être suffisants pour assurer la continuité des soins. En particulier, ils devraient indiquer qui est le professionnel de la santé le plus responsable du suivi du patient et de l’organisation des investigations recommandées.
  • Si c’est le patient qui doit prendre un rendez-vous de suivi avec un autre professionnel de la santé, ce dernier devrait en avoir été avisé afin qu’il puisse organiser un suivi approprié.
  • Si le suivi est considéré comme urgent, il est souvent utile de communiquer avec le professionnel de la santé qui assurera le suivi, afin de lui expliquer verbalement la situation clinique. Cette communication devrait être consignée au dossier du patient.

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Un patient qui quitte contre l’avis du médecin s'expose à des risques pour lui-même et peut aussi représenter un risque médico-légal. Néanmoins, un patient apte est libre de faire des choix éclairés concernant les soins qu’il reçoit.

De nombreux médecins croient qu'ils sont absous de tout devoir de diligence juridique lorsqu'un patient apte part contre l'avis du médecin. Même si l’on pourrait considérer que, par négligence, un patient est à l'origine d’un résultat indésirable ou qu'il y a contribué en n’agissant pas comme on pourrait s'attendre d'un patient raisonnable, il est rare qu'un tribunal attribue l'entière responsabilité d'un résultat défavorable au patient en citant sa négligence contributive (responsabilité contributive au Québec).

Lorsqu’un patient veut quitter contre l’avis du médecin, ce dernier devrait faire des efforts raisonnables pour confirmer que le patient comprend les conséquences possibles du refus des investigations ou des traitements recommandés. Si le patient semble comprendre la nature de sa maladie et les conséquences de l'acceptation ou du refus du traitement, il est probablement apte à décider.

L’évaluation de l’aptitude du patient se fonde sur le tableau clinique d’ensemble. Le médecin devrait questionner le patient de manière à déterminer si celui-ci perçoit bien sa situation. Il peut être utile de chercher à savoir pourquoi le patient souhaite quitter (p. ex. en lui demandant s’il a d'autres préoccupations personnelles, telles que la responsabilité de s’occuper d'un conjoint à la maison ou d'un animal de compagnie laissé sans surveillance). La connaissance de telles préoccupations peut aider à trouver des solutions.

Les réponses à des questions telles que « Comprenez-vous? » peuvent être trompeuses et donner la fausse impression que le patient comprend bien la situation. Pour évaluer son degré de compréhension, il peut être plus efficace de demander au patient d’expliquer ce qui pourrait arriver s’il partait contre l’avis du médecin.

Le patient a le droit de refuser un traitement. Même s’il est important d’éviter d’exercer toute coercition, il peut être utile, selon la gravité apparente de l'état clinique du patient et les ressources disponibles, de demander à un autre médecin d’évaluer l’aptitude à décider du patient ou de confirmer la nécessité des investigations ou des traitements recommandés.

Même lorsqu’un patient apte refuse un traitement, le médecin devrait expliquer pourquoi une période d’observation, une investigation, un traitement et un suivi sont recommandés. Cette discussion peut contribuer à atténuer les préoccupations ou les craintes du patient. Lorsque possible et avec l’autorisation du patient, il est généralement utile d'inclure des membres de sa famille dans la discussion.

Tout comme dans le cas du consentement éclairé, un formulaire signé de départ contre l’avis du médecin ne constitue pas nécessairement une preuve de congé éclairé. Une note au dossier résumant les soins recommandés, l’évaluation de l’aptitude du patient, les raisons de son refus des investigations ou du traitement, ainsi que le suivi prévu et les instructions préalables au congé, constitue une meilleure preuve de congé éclairé. Tout refus du patient de participer à une discussion préalable à son congé ou de signer un formulaire de départ contre l’avis du médecin, devrait aussi être consigné à son dossier.

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Congé éclairé – Liste de vérification

Un patient qui reçoit son congé devrait recevoir suffisamment de renseignements pour assurer la continuité des soins et le suivi nécessaire

Avez-vous :

  • demandé au patient la permission d’impliquer un parent ou un ami, au besoin, dans le processus de congé éclairé?
  • discuté des signes et symptômes qui devraient inciter le patient à retourner consulter un médecin?
  • donné au patient des conseils pour obtenir les soins requis : quand, où, et auprès de qui?
  • adapté les conseils à la situation clinique précise du patient?
  • indiqué au patient qui sont les professionnels de la santé responsables du suivi?
  • avisé les professionnels de la santé qui sont responsables du suivi du patient?
  • demandé au patient de résumer les instructions préalables au congé, afin d’évaluer son degré de compréhension?
  • utilisé des documents ou des instructions écrites pour appuyer la discussion préalable à un congé éclairé?
  • mis le patient à l’aise d’appeler pour obtenir de l’aide ou de revenir pour une nouvelle évaluation?

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Avez-vous établi si l’apprenant ou le professionnel de la santé qui fournit les instructions préalables au congé :

  • a les connaissances et l’expérience suffisantes pour donner des instructions adéquates?
  • connaît le patient suffisamment bien pour déterminer les exigences relatives au congé?
  • connaît, le cas échéant, les risques particuliers propres au patient?

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Avez-vous :

  • clairement indiqué qui est le professionnel de la santé responsable du suivi du patient?
  • envisagé de communiquer avec le professionnel de la santé qui assurera le suivi, afin de lui expliquer verbalement la situation clinique, si le suivi est considéré comme urgent?
  • fait parvenir en temps opportun au professionnel de la santé chargé du suivi du patient les renseignements sur les investigations ou les soins de suivi requis?
  • songé à si, au moment du suivi, il y aura suffisamment de renseignements disponibles pour assurer la continuité des soins (p. ex. le sommaire au congé sera-t-il disponible)?

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Avez-vous :

  • confirmé si le patient a pris les dispositions nécessaires pour être accompagné au moment de son congé?
  • informé le patient des complications postopératoires possibles?
  • informé le patient des dispositifs retirés ou mis en place?
  • informé le patient des interventions non planifiées effectuées pendant l’opération?
  • utilisé le sommaire au congé pour décrire les soins prodigués, notamment tout conseil donné au patient en ce qui concerne l'accompagnement après l'intervention, les constatations faites lors de l'intervention et les instructions préalables au congé?
  • organisé un suivi adéquat et informé le patient des personnes qui feront ce suivi?

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Dans le cas d’un patient apte qui refuse un traitement, avez-vous :

  • tenté de fournir des conseils en vue d’un congé éclairé?
  • expliqué pourquoi une période d’observation, une investigation, un traitement et un suivi sont recommandés?
  • tenté de répondre aux possibles préoccupations personnelles du patient? (p. ex. s’occuper d’un conjoint ou d’un animal de compagnie)?
  • inclus des membres de la famille dans la discussion (avec l’autorisation du patient)?
  • envisagé de demander, si possible, à un autre médecin de confirmer la nécessité des investigations ou des traitements recommandés et d’évaluer l’aptitude à décider du patient?
  • veillé à ce que le patient se sente à l’aise de revenir pour une nouvelle évaluation?
  • fait attention de respecter l’autonomie du patient et évité d’exercer toute coercition?

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Avez-vous consigné au dossier du patient :

  • les conseils concernant le suivi?
  • les renseignements fournis aux professionnels de la santé qui assureront le suivi?
  • les démarches effectuées, au besoin, pour communiquer verbalement avec les professionnels de la santé qui assureront le suivi?
  • une copie des documents utilisés?
  • votre évaluation de l’aptitude du patient, le cas échéant (p. ex. en cas de départ contre l’avis du médecin)?
  • les raisons pour lesquelles le patient refuse des investigations ou un traitement (en cas de départ contre l’avis du médecin)?
  • le refus du patient de participer à une discussion préalable à son congé ou de signer un formulaire de départ contre l’avis du médecin?

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CanMEDS: Communicateur

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.