■ Professionnalisme et déontologie :

Intégration des obligations professionnelles, des attentes de la société et du bien-être personnel

Limites

Une main empêchant des blocs de bois de renverser d’autres formations de blocs.

Préserver la relation thérapeutique en respectant les limites professionnelles

Publié : janvier 2021
8 minutes

Introduction

Une relation médecin-patient fructueuse repose sur la confiance. C'est pourquoi le médecin doit veiller en tout temps à demeurer professionnel et à respecter des limites appropriées avec ses patients. La relation médecin-patient comporte un déséquilibre intrinsèque de pouvoir, pour les raisons suivantes : le patient a besoin des connaissances et des compétences du médecin; il se sent vulnérable lorsqu’il divulgue des renseignements personnels sensibles et se soumet à des examens intimes; comme toute personne, il est souvent extrêmement vulnérable lorsqu’il ne se sent pas bien, qu’il est inquiet et qu’il est dévêtu. 1

Qu'est-ce qu'une limite?

Une limite est une barrière sociale, physique ou psychologique acceptable entre deux personnes. Les limites définissent une « distance thérapeutique » appropriée entre le médecin et le patient, et précisent les rôles et les attentes de chacun.2 Autrement dit, les limites reflètent le déséquilibre intrinsèque de pouvoir entre le médecin et le patient, et circonscrivent la relation thérapeutique.

Dans toute relation médecin-patient, il est important d’établir une distance thérapeutique appropriée, car celle-ci confère une structure cohérente et prévisible aux interactions entre le médecin et le patient.

Conseils en matière de bonnes pratiques

Certains organismes de réglementation de la médecine (Collèges) considèrent deux catégories de franchissement des limites :

  • Le dépassement des limites est habituellement bénin et ne crée pas de situation d'exploitation. Ce peut être par exemple le fait d’accepter d’un patient des pâtisseries à partager avec le personnel du cabinet. Souvent, le dépassement d’une limite part d’une bonne intention et a un objectif thérapeutique, comme lorsqu'un médecin tient la main d'un patient qui vient chercher du soutien après avoir reçu une mauvaise nouvelle, ou lorsqu’un médecin divulgue sa propre maladie dans l’espoir d’aider un patient atteint de la même maladie.

  • La transgression des limites est préjudiciable au patient ou crée une situation d’exploitation. Elle découle d’une incapacité à établir ou à maintenir des limites appropriées dans la relation médecin-patient. Tout contact sexuel avec un patient est considéré comme une transgression des limites. En voici d’autres exemples :
    • autodivulgation excessive;
    • don ou réception de cadeaux inappropriés ou somptueux;
    • demande de renseignements personnels inappropriés ou non pertinents;
    • omission d'obtenir le consentement du patient avant d'effectuer un examen intime;
    • non-respect de la vie privée du patient;
    • relation commerciale ou financière avec un patient.

Il est parfois difficile de faire la distinction entre un dépassement et une transgression des limites. Le fait que certains dépassements puissent être utiles sur le plan thérapeutique contribue à créer une zone grise entre ce qui est considéré comme acceptable ou comme inacceptable par les Collèges. En effet, des dépassements répétés des limites peuvent créer une pente dangereuse de franchissements susceptibles, avec le temps, d’altérer involontairement la nature de la relation médecin-patient ou de devenir des transgressions préjudiciables au patient.

Le souci de maintenir des limites appropriées peut aider à éviter cette pente dangereuse. La clé est de se rendre compte que lorsqu’une limite est dépassée, cela peut entraîner un risque accru de préjudice, d’exploitation ou d’autres conséquences négatives pour le patient.1 Les conséquences sur le bien-être du patient peuvent s'avérer positives (soutien bien reçu), neutres (dire au patient que leurs enfants vont à la même école) ou négatives (tenir la main d'une patiente qui n’est pas à l’aise avec ce geste, augmentant ainsi son niveau d'anxiété). Un bon moyen de demeurer conscient des limites appropriées peut consister à se demander si le dépassement d’une limite sert l’intérêt du patient.

Le dépassement ou la transgression d’une limite peuvent avoir plusieurs causes : la chaleur humaine (tenir la main d’un patient en signe de soutien); l’insouciance (faire un examen sans tenir compte des traumatismes antérieurs du patient); un malentendu résultant d’un manque d'attention ou de perspicacité (appeler par son prénom ou par le qualificatif « Chère » une patiente aux valeurs plus traditionnelles qui préfère qu’on l’appelle « Madame »); plus rarement, l’intérêt personnel (utiliser la relation avec un patient pour réaliser un gain financier). Pour éviter les malentendus et favoriser activement une relation professionnelle saine avec ses patients, le médecin a intérêt à réfléchir à la question ainsi qu’à élaborer et toujours respecter une politique concernant les liens qu’il aura avec eux dans un contexte professionnel et en dehors de celui-ci (par exemple dans les médias sociaux et dans la communauté). Les politiques des Collèges en la matière devraient déterminer la norme à observer.

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Interventions ou examens intimes

Il n'est pas rare qu’un médecin doive répondre à des allégations de transgression des limites lors d’une intervention ou d’un examen intimes (p. ex. les examens gynécologiques). Cela peut se produire peu importe le sexe, le genre ou l’orientation sexuelle du médecin ou du patient. Il est important de ne pas supposer qu’un patient sera à l’aise lors d’une intervention ou d’un examen intimes simplement parce qu’il est du même sexe ou genre que le médecin.

Certaines transgressions des limites peuvent être délibérées, mais beaucoup sont involontaires. De nombreux patients peuvent avoir subi dans le passé des traumatismes, y compris des agressions sexuelles, et éprouver beaucoup de difficulté à subir une intervention ou un examen intimes. Dans tous les cas, il est important de connaître le patient, d’être conscient de telles difficultés, de prendre le temps d’expliquer la nature et le but de l’intervention ou de l’examen, et d’obtenir le consentement du patient.

Afin de réduire les malentendus liés aux interventions ou aux examens intimes, le médecin doit :

  • expliquer les motifs des questions de nature sexuelle;
  • renseigner adéquatement et clairement le patient sur l'intervention ou l'examen, et en fournir une justification;
  • obtenir le consentement explicite du patient pour une intervention ou un examen intimes après lui avoir expliqué ce qu’il fera;
  • informer le patient que l’intervention ou l’examen cesseront dès qu’il en fera la demande;
  • en cas de palpation, avertir le patient avant de palper ou de toucher la région concernée;
  • laisser le patient  se déshabiller ou se rhabiller en toute intimité;
  • éviter de déplacer ou de retirer un vêtement du patient sans son consentement explicite;
  • faire en sorte que le patient soit couvert de manière appropriée;
  • consigner au dossier du patient toutes les mesures prises en réponse aux préoccupations du patient concernant une intervention ou un examen intimes.

Offrir la présence d’un tiers

La présence d’un tiers peut protéger et mettre à l’aise le patient et le médecin, en particulier lors d’examens physiques intimes. Voici les bonnes pratiques à adopter en la matière :

  • connaître et suivre la politique du Collège de la province ou du territoire concernant la présence d’un tiers;
  • connaître et suivre les politiques de l’hôpital concernant la présence d’un tiers;
  • alors que le consentement peut être implicite lorsqu’un membre de l’équipe soignante (p. ex. une infirmière) agit comme tiers tout en assistant le médecin, obtenir le consentement explicite du patient lorsque le tiers joue uniquement un rôle d’observateur.

Choix d’un tiers

  • De manière générale, un tiers doit être un professionnel de la santé qualifié (p. ex. une infirmière).
  • Si aucun professionnel de la santé qualifié n’est disponible, on peut le remplacer par un membre du personnel non médical (p. ex. adjointe administrative, réceptionniste), avec le consentement du patient.
  • Certains Collèges offrent de la formation pour aider le personnel de bureau à comprendre son rôle et ses responsabilités en tant que tiers lors d’examens intimes.3 Le médecin qui envisage de recourir à du personnel non médical en tant que tiers peut se renseigner sur les ressources de formation en la matière disponibles auprès du Collège de la province ou du territoire, ou auprès de son association ou fédération professionnelle.
  • Le médecin doit discuter avec son personnel du rôle que celui-ci doit jouer et de ce que l’on attend de lui en tant que tiers, en particulier la nécessité de respecter la dignité et la vie privée du patient.
  • Dans certains cas, il peut être raisonnable de suggérer au patient d’être accompagné d’une personne de son choix lors de l’examen, en particulier lorsque les ressources sont insuffisantes pour offrir la présence d’un tiers. S’il n’est pas possible d’offrir la présence d’un tiers, le patient doit être informé, au moment de la prise de rendez-vous, du fait qu’il y aura un examen intime.
  • Certains patients pourront vouloir être accompagnés pendant l’examen d’un membre de la famille ou d’un ami, en plus du tiers dont on peut offrir la présence. Dans la mesure du possible, il faut généralement accepter toute demande raisonnable. Il faut toutefois être conscient qu’un membre de la famille ou un ami n’est pas toujours impartial et pourrait ne pas bien comprendre le but ou le déroulement de l’examen.

Si le patient refuse la présence d’un tiers

  • Expliquer le rôle du tiers en tant qu’observateur afin que le patient se sente en sécurité.
  • Si le patient refuse toujours, envisager de reporter un examen clinique non urgent ou de diriger le patient vers un professionnel de la santé qui effectuera l’examen sans la présence d’un tiers. S’assurer que le patient comprend les conséquences possibles du report d’un examen non urgent.
  • Si l’examen physique est nécessaire pour faire face à une situation d’urgence ou d’extrême urgence et que le patient ne consent pas à la présence d’un tiers, il est généralement approprié d’effectuer l’examen urgent.
  • Consigner au dossier du patient son consentement ou son refus concernant la présence d’un tiers.

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Le dépassement des limites ne cause pas toujours au patient un préjudice immédiat ou évident. Cependant, dépasser régulièrement les limites ou tolérer des dépassements mineurs de plus en plus imprudents peut constituer une « pente dangereuse » menant à une transgression plus grave.

Relations amoureuses

Les relations amoureuses ou sexuelles entre  les médecins et un de leurs patients actuels sont inappropriées et donc interdites. Étant donné le déséquilibre de pouvoir, même si les patients consentent à une relation sexuelle ou en prennent l’initiative, cette relation est considérée comme un abus sexuel et est interdite par les Collèges.

Lorsqu’une relation amoureuse ou sexuelle commence après la fin de la relation médecin-patient, le médecin peut quand même être reconnu coupable d’inconduite professionnelle. Pour déterminer si une telle relation amoureuse ou sexuelle est appropriée, un certain nombre de facteurs sont pris en considération, dont la nature des relations médecin-patient, la mesure dans laquelle les patients ont reçu une psychothérapie (le cas échéant) et la vulnérabilité des patients.

Les médecins doivent connaître les lignes directrices ou les politiques du Collège de la province ou du territoire concernant les limites. Par exemple certains Collèges ont des lignes directrices sur le délai qui doit s’écouler entre la fin officielle d’une relation médecin-patient et le début d’une relation de nature personnelle. Certains Collèges stipulent en outre que dans des circonstances particulières (p. ex. les patients ont reçu une psychothérapie), les relations personnelles entre les médecins et d’anciens patients ne sont jamais appropriées.

Tous les Collèges ont une politique de « tolérance zéro » en matière d'abus sexuel. En cas de doute quant à savoir si une relation amoureuse ou sexuelle avec d’anciens patients pourrait constituer une transgression des limites, les médecins peuvent demander conseil à l’ACPM.

Doubles relations, professionnelles et sociales

Un médecin peut traiter des patients qui font partie de son cercle social ou de ses amis. De nombreux médecins, en particulier ceux qui travaillent dans de petites collectivités, sont dans cette situation. Il peut être très difficile de maintenir de strictes limites professionnelles avec des patients qui fréquentent la même institution religieuse, font leurs courses dans les mêmes magasins, mangent dans les mêmes restaurants, assistent aux mêmes activités mondaines ou pratiquent les mêmes sports. Malgré les défis que de telles situations peuvent représenter, le médecin a la responsabilité de maintenir des relations de confiance et de respect ainsi que des limites professionnelles qui soient appropriées.

Dans une telle situation, le médecin doit demeurer conscient des risques liés aux dépassements des limites et, autant que possible, ne pas confondre ses obligations personnelles et professionnelles. Plus la relation entre le médecin et le patient est étroite, plus le risque d'une transgression perçue des limites est grand. Voici des questions que le médecin peut se poser pour évaluer si les limites deviennent floues :

  • Au cours des consultations, est-ce que j’encourage des conversations sur des activités non médicales ou sociales pour mon bénéfice personnel?
  • Comment un observateur neutre verrait-il cette situation?
  • Comment le patient voit-il ou pourrait-il voir cette situation?
  • Ai-je le sentiment de devoir garder secrètes mes interactions sociales avec le patient?

Traitement de membres de la famille et d’amis proches

Le médecin peut mettre en péril son objectivité et son jugement lorsqu’il traite des membres de sa famille ou de son personnel, ou encore des amis. Il est à noter que la plupart des Collèges ont des politiques concernant la prescription de médicaments à des membres de la famille ou à des amis proches, en particulier des narcotiques, des drogues et autres substances réglementées, des médicaments surveillés, le cannabis médicinal, ou toute drogue ou substance qui crée une dépendance ou une accoutumance.4 La plupart des Collèges ont des politiques qui interdisent au médecin de prodiguer un traitement ou de prescrire des médicaments aux membres de sa famille, sauf pour des affections mineures ou en cas d’urgence, lorsqu’aucun autre médecin n’est disponible. Un membre de la famille ou un ami proche qui requiert des soins continus doit être dirigé vers un autre professionnel de la santé.

Transactions commerciales

Le médecin doit éviter d’avoir des relations commerciales avec un de ses patients. Une double relation avec un patient peut entraîner un conflit d’intérêts, diminuer l’objectivité clinique et finir par altérer le jugement clinique. À cause du déséquilibre de pouvoir entre le médecin et le patient, ce dernier peut se sentir obligé d'établir une relation d'affaires personnelle avec son médecin, craignant qu’un refus ne compromette sa relation avec son médecin ou la qualité des soins. Lorsque le médecin mêle sa vie personnelle à sa relation avec un patient, cela accroît le risque de nuire à la qualité des soins et peut entraîner de graves conséquences.

Procuration d’un patient

Il peut arriver qu’un patient demande à son médecin d'accepter une procuration et d'agir en son nom. Dans la plupart des cas, le médecin devrait respectueusement refuser une telle demande, surtout si une autre personne appropriée peut raisonnablement accepter cette responsabilité.

Autodivulgation

Dans certaines circonstances, il peut être approprié pour un médecin de communiquer à un patient des renseignements généraux limités sur lui-même (p. ex. son équipe sportive favorite, le fait d’avoir un animal de compagnie). Cependant, il est généralement inapproprié de divulguer des renseignements personnels ou des détails intimes de sa vie privée (p. ex. problèmes relationnels, financiers ou de santé).

Il est inacceptable qu'un médecin parle avec ses patients de sa vie sexuelle ou de ses rapports sexuels. Non seulement la divulgation de renseignements personnels intimes risque de mettre les patients mal à l'aise, mais elle peut aussi les amener à mal comprendre la nature de la relation médecin-patient et à la considérer comme une relation d'amitié plutôt que purement professionnelle.

Cadeaux

Après avoir reçu des soins, il n'est pas rare qu’un patient ou des membres de sa famille remercient le médecin en lui offrant un cadeau. Un tel geste est souvent bénin, mais il peut entraîner une transgression des limites : tout dépend des circonstances, ainsi que de la nature du cadeau. Lorsque le médecin accepte un cadeau ou un avantage financier, cela peut conduire le patient à penser qu'il lui sera accordé un statut particulier et qu’il aura lui aussi droit à une faveur.

Si le cadeau fait partie d'un comportement habituel qui laisse entendre que le patient cherche à établir avec son médecin une relation qui dépasse les limites professionnelles, ou si le cadeau est inapproprié ou onéreux, il est sage pour le médecin d’en parler avec le patient. Le médecin devrait expliquer pourquoi il est inapproprié d'accepter des cadeaux pour des services médicaux ou d'établir une relation personnelle avec des patients.

Lorsqu’un patient offre un cadeau de grande valeur ou de multiples petits cadeaux, le médecin doit lui expliquer avec délicatesse pourquoi il ne peut les accepter. Cette discussion doit être consignée au dossier médical du patient.

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Maintenir des limites appropriées – Liste de vérification

Le médecin doit maintenir des limites physiques sociales et psychologiques appropriées, afin de préserver la relation thérapeutique

Afin de réduire les malentendus liés aux interventions ou aux examens intimes, il est bon de vous poser les questions suivantes :

  • Faites-vous des efforts pour acquérir des connaissances sur les questions culturelles, ethniques et d’identité de genre afin d’améliorer votre relation thérapeutique avec vos patients?
  • Informez-vous vos patients, au moment de la prise de rendez-vous, du fait qu’il y aura un examen intime (p. ex. un examen pelvien) et que vous êtes prêt à accepter la présence d’un tiers?
  • Connaissez-vous les politiques de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège) de la province ou du territoire ainsi que de l’hôpital concernant la présence d’un tiers, et offrez-vous la présence d’un tiers?
  • Expliquez-vous les motifs de vos questions relatives à la sexualité?
  • Expliquez-vous le but et la nature d’un examen intime?
  • Veillez-vous à ce que les anamnèses sur la sexualité soient :
    • pertinentes compte tenu de la situation clinique?
    • effectuées avec délicatesse?
  • Respectez-vous la vie privée du patient :
    • en faisant en sorte qu’il soit couvert de manière appropriée?
    • en sortant de la pièce pendant que le patient se déshabille et se rhabille?
    • en exposant uniquement les régions du corps nécessaires à l’examen?
  • Consignez-vous au dossier du patient la présence d’un tiers ainsi que le consentement ou le refus du patient?
  • Obtenez-vous le consentement explicite du patient pour une intervention ou un examen intimes, en lui demandant si vous pouvez les effectuer?
  • Dites-vous au patient que, s’il le demande, vous cesserez l’examen?
  • Consignez-vous au dossier du patient les mesures prises pour le mettre aussi à l’aise que possible face à un examen ou à une intervention?

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Un aspect important de la prévention consiste à reconnaître les situations où une limite pourrait être dépassée.  Comme des dépassements sans grande importance peuvent mener à des transgressions plus graves telles que des contacts sexuels, il est important de vous poser les questions suivantes :

  • Connaissez-vous les politiques du Collège de la province ou du territoire concernant les limites?
  • Faites-vous attention aux possibles malentendus?
  • Tenez-vous vos connaissances à jour sur les questions culturelles, ethniques et d’identité de genre?
  • Êtes-vous à l’affût de signes avant-coureurs d’attachement émotionnel (de votre part et de la part d’un patient)?
  • Examinez-vous et conseillez-vous vos patients uniquement dans un environnement clinique approprié?
  • Faites-vous attention aux contacts sociaux à l’extérieur du cabinet ou de l’hôpital?
  • Vous demandez-vous ce qu’un observateur neutre penserait de votre conduite?
  • Évitez-vous d’embaucher des patients ou d’avoir des relations commerciales avec eux?

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Références

  1. Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Boundary violations, Toronto (ON), 2008, révisé en décembre 2019. Disponible : https://www.cpso.on.ca/Physicians/Policies-Guidance/Policies/Boundary-Violations
  2. Paré M. Questions de limites acceptables. Dans : Puddester D, Flynn L, Cohen J, rédacteurs. Guide CandMEDS pour la santé des médecins – Un manuel pratique pour la santé et le mieux-être des médecins. Ottawa (CA) : RCPSC; 2009. p. 76-77. Disponible : https://www.google.ca/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwi0m-_1m-nsAhXKgXIEHVObAOUQFjAAegQIAxAC&url=http%3A%2F%2Fwww.royalcollege.ca%2Frcsite%2Fdocuments%2Fcanmeds%2Fphysician-health-guide-full-f.pdf&usg=AOvVaw2X8l-50aEl0ssfiKbA2IIj
  3. À titre d’exemple, le Collège des médecins et chirurgiens de l’Alberta propose un atelier de formation des tiers.
  4. Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Physician treatment of self, family members, or others close to them, Toronto (ON), 2001, révisé en mai 2018. Disponible : https://www.cpso.on.ca/Physicians/Policies-Guidance/Policies/Physician-Treatment-of-Self-Family-Members-or
CanMEDS: Professionnel, Communicateur

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