■ Système de santé :

Conception de systèmes plus sécuritaires afin d’améliorer la prestation des soins cliniques

Amélioration de la qualité – Sécurité des patients

Une main dépose la 5ème étoile sur la plus haute des cinq marches illustrant la poursuite du niveau des soins le plus élevé.

Viser l’amélioration continue de la qualité des soins

Publié : mai 2021
10 minutes

Introduction

Les préjudices liés aux soins de santé peuvent survenir en dépit du dévouement, de la formation et du professionnalisme des professionnels de la santé. Une partie importante de la « culture de sécurité juste » consiste à tirer des leçons des incidents liés à la sécurité des patients (accidents au Québec) et des incidents évités de justesse. L’amélioration de la qualité est un outil essentiel pour mettre en place des processus et systèmes toujours plus fiables qui favorisent la sécurité des soins.

La sécurité des patients est un attribut des systèmes de santé qui minimise l’incidence et la gravité des incidents liés à la sécurité des patients, qu’ils soient préjudiciables (accidents au Québec), non préjudiciables (incidents au Québec) ou évités de justesse, et qui maximise le rétablissement après de tels événements en vue d’assurer la fiabilité du système de soins de santé.

Voici les stratégies et le vocabulaire couramment utilisés en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité.

La science de l’amélioration de la qualité est une approche structurée de l’analyse des processus d’un système et de l’efficacité humaine dans le but de prodiguer des soins sécuritaires aux patients. Elle répond à la question « Comment vont les choses et comment faire mieux? ».

L’assurance de la qualité mesure la conformité à certaines normes. Elle répond à la question « Les normes sont-elles respectées? ».

L’analyse des incidents est une stratégie structurée utilisée pour analyser les incidents liés à la sécurité des patients en vue d’en tirer des leçons et de réduire le risque de récurrence.  Elle répond à la question « Qu’est-ce qui s’est produit? ».

L’amélioration continue de la qualité vise à continuellement améliorer la qualité des soins. Plusieurs utilisent ce terme pour décrire une philosophie d’amélioration.1 Elle répond aux questions « Où et comment peut-on améliorer la qualité des soins ? »

La culture juste est une philosophie, un ensemble de principes applicables au quotidien sur la façon de s’impliquer en équipe, de se tenir mutuellement responsable et de cerner et corriger les problèmes avant qu’un préjudice ne survienne.2

Conseils en matière de bonnes pratiques

Les incidents liés à la sécurité des patients et les incidents évités de justesse sont le plus souvent abordés en employant une des approches suivantes. L’approche « blâmer et humilier » cherche à identifier les derniers professionnels à avoir été en contact avec le patient, à souligner publiquement leur échec à prévenir l’incident et à exiger une plus grande vigilance, une meilleure formation et, parfois, des sanctions professionnelles. Une approche plus efficace pour encourager l’amélioration continue repose sur la théorie des défaillances d’un système élaborée par James Reason. Cette théorie souligne qu’il est possible d’éviter un plus grand nombre d’incidents liés à la sécurité des patients si l’on se concentre au niveau du système plutôt qu’au niveau des individus.3

La clé du succès dans l’application de cette théorie consiste à trouver un équilibre entre la reconnaissance des contributions des individus et de celles du système dans la genèse d’un incident ou d’un incident évité de justesse. Dans l’approche de culture juste, les dirigeants et les gestionnaires de l’organisme sont responsables de concevoir des systèmes fiables et d’encadrer les comportements des employés et des professionnels, tandis que chaque professionnel est responsable de la qualité de son travail, notamment ses choix comportementaux, et de signaler ses inquiétudes sur des problèmes de sécurité potentiels. Selon ce cadre de responsabilisation, les professionnels sont tenus responsables de ce qui relève de leur contrôle (y compris leurs comportements), mais pas des problèmes relevant du système sur lesquels ils n’ont aucune emprise.

Le modèle de fromage suisse

Le modèle du fromage suisse. Une description complète suit.

Le modèle de fromage suisse se présente comme cinq tranches de fromage suisse, qui représentent les barrières ou dispositifs de protection des patients. Les barrières données en exemple portent sur le financement et les ressources, l’organisation, l’aspect technique, l’équipe et les professionnels. Les trous dans chaque tranche représentent les lacunes ou manquements possibles dans chaque volet du système de santé :

  1. Financement et ressources
  2. Organisation (culture, politiques incomplètes)
  3. Technique (mauvaise conception, report de la maintenance)
  4. Équipe (responsabilités changeantes, transferts)
  5. Prestataire (formation, distractions, fatique)

Un préjudice est représenté par une flèche qui passe dans les trous alignés des différentes tranches de fromage.

Le modèle du fromage suisse de James Reason illustre comment une lacune dans le système peut mener à un préjudice.

Les barrières ou dispositifs de protection des patients peuvent être vus comme des tranches de fromage suisse. Habituellement, les tranches offrent une protection aux patients. Toutefois, comme les systèmes sont imparfaits de nature, chaque tranche comporte des faiblesses. Les trous représentent des lacunes ou manquements possibles, qui peuvent continuellement apparaitre, se refermer ou changer d’emplacement, ce qui est propre à la nature dynamique des systèmes complexes.

La nature redondante des barrières de protection favorise la sécurité du système. Il est donc peu probable que les trous de chaque tranche soient alignés pour permettre un préjudice. En santé, les incidents liés à la sécurité des patients se produisent généralement en raison de lacunes dans les couches de protection successives.

La sécurité est améliorée en réduisant au maximum le nombre et la taille des « trous » dans le filet de sécurité, ce qui diminue ainsi la probabilité que des incidents liés à la sécurité des patients semblables se reproduisent. Pour y parvenir, il faut non seulement renforcer le système de connaissances et de compétences des professionnels, mais aussi le système et les processus de soins dans le milieu de travail.

De plus en plus, on reconnaît que les patients peuvent représenter une autre couche de protection efficace. Lorsqu’ils sont intégrés à l’équipe de soins et bien informés, ils peuvent aider à réduire certains risques inhérents.

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La culture de sécurité désigne un ensemble de principes courants ancrés dans la protection des valeurs inhérentes à la prestation des soins. Le modèle de culture juste est un système de responsabilité partagée qui appuie ces valeurs.

Dans une culture de sécurité juste, les résultats ne sont pas jugés d’avance, les intérêts des patients et des professionnels sont protégés, et l’accent est mis sur l’apprentissage (plutôt que sur le blâme) pour éviter que d’autres incidents ne surviennent. Les incidents liés à la sécurité des patients sont analysés pour soutenir et informer les administrateurs, les professionnels de la santé et les patients afin de prévenir de futurs événements semblables. La responsabilité professionnelle des professionnels de la santé est déterminée équitablement.

L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) propose un cadre de référence utile aux dirigeants pour la planification et la conception de systèmes de prestation de soins hautement fiables.4

Le cadre de référence pour des soins sûrs, fiables et efficaces de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI). Une description complète suit.

Le cadre de référence pour des soins sûrs, fiables et efficaces de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) présente le milieu de travail comme un casse-tête en forme d’anneau, dont une moitié en jaune représente la culture et l’autre moitié en bleu, le système d’apprentissage. La moitié de la culture, en jaune, compte quatre morceaux de casse-tête : sécurité psychologique; responsabilisation; travail d’équipe et communication; et négociation. La moitié du système d’apprentissage, en bleu, se compose de quatre morceaux : transparence; fiabilité; amélioration et mesure; et apprentissage continu. Les deux côtés de l’anneau sont reliés par un morceau de casse-tête qui porte la mention « leadership ». Le casse-tête en forme d’anneau entoure l’élément central du cadre, soit l’engagement des patients et de leurs familles.

Ce cadre décrit deux composantes principales d’un système de santé, la culture organisationnelle et son système d’apprentissage, reliées par les leaders. Une culture de sécurité efficace résulte de l’interaction entre la sécurité psychologique, la responsabilisation juste, équitable, transparente et cohérente, la communication d’équipe et la négociation habile qui, ensemble, créent un environnement de travail positif.

Le système d’apprentissage est le mécanisme qui permet à l’équipe soignante d’exceller et de s’améliorer continuellement. Il encourage délibérément l’apprentissage continu, mesure en toute transparence les efforts d’amélioration et instaure des processus fiables.4

L’engagement des patients et de leurs familles figure au centre du cadre. Tous les efforts d’amélioration de la qualité visent à assurer la sécurité des patients dans le continuum de soins. Frankel et ses collaborateurs 4 reconnaissent que la culture et l’apprentissage sont étroitement liés.

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Le leadership est essentiel à l’établissement et au maintien du système d’apprentissage et de la culture de l’établissement.

Les leaders à tous les niveaux préparent le terrain pour une intégration réussie de la culture de sécurité et du système d’apprentissage. Ils assument en général quatre grandes responsabilités :

  1. Protéger les valeurs de l’organisme en concevant des systèmes fiables et en réagissant de façon appropriée aux choix comportementaux des professionnels.
  2. Favoriser la confiance et le respect, accorder de l’importance aux opinions des professionnels et gérer efficacement les comportements abusifs ou non professionnels.
  3. Créer une sécurité psychologique, encourager les professionnels, patients et familles à s’exprimer et tenir compte de leur opinion.
  4. Promouvoir l’apprentissage en comprenant et appliquant la science de l’amélioration, la science de la fiabilité et l’amélioration continue de la qualité, et en inspirant l’ensemble de l’organisme à faire de même.

Les leaders peuvent démontrer leur engagement en effectuant des tournées de gestionnaires fréquentes. Ces tournées permettent aux dirigeants de discuter avec les professionnels de première ligne et d’obtenir de la rétroaction sur leurs décisions antérieures. Étant donné que la rétroaction laissée sans suite nuit au système d’apprentissage et affaiblit l’engagement, les dirigeants compétents écoutent attentivement, donnent suite aux commentaires et mettent en lumière les mesures correctives.5

Les dirigeants de systèmes de santé peuvent viser la promotion d’une mentalité commune et l’application des pratiques en appui à tous les éléments du cadre.

Sécurité psychologique

La sécurité psychologique est la base solide nécessaire au soutien d’un système d’apprentissage et d’une culture positive dans le milieu de travail.6 Dans les équipes qui obtiennent des résultats hautement fiables, chacun des membres, du préposé à l’entretien au médecin-chef, n’hésite pas à poser des questions sans craindre de paraître ignorant, à demander de la rétroaction sans craindre d’être perçu comme incompétent, à exprimer des critiques respectueuses au sujet d’un plan sans être étiqueté comme étant perturbateur et à proposer des suggestions d’amélioration sans être vu comme une personne négative.

Chacun doit instaurer et soutenir la sécurité psychologique dans le cadre de son travail. Les organismes doivent jeter les bases de la sécurité psychologique en exprimant clairement à l’ensemble du personnel et des dirigeants qu’il s’agit d’une attente.

Responsabilisation

La responsabilisation désigne le fait d’être professionnellement responsable ou de rendre des comptes. Les professionnels de la santé doivent être tenus responsables de leurs actions et non des processus ou lacunes du système, sur lesquels ils n’ont aucun contrôle.

Il incombe à chaque professionnel de la santé de :

  • faire des choix comportementaux en harmonie avec les valeurs organisationnelles qui favorisent la sécurité des soins;
  • maintenir ses connaissances et ses compétences;
  • se comporter de façon professionnelle;
  • suivre les politiques sensées;
  • signaler les vulnérabilités du système;
  • reconnaître et atténuer les facteurs personnels pouvant avoir une incidence sur leur habileté à pratiquer de façon sécuritaire (faim, maladie, etc.).

Par les politiques qu’ils élaborent et leur application, les dirigeants doivent faire savoir à tous les professionnels que si une plainte est déposée contre eux, ils seront informés de ses éléments et auront l’occasion d’y répondre, tout en sachant que les décisions prises seront justes et impartiales.

Travail d’équipe et communication

Les équipes qui prodiguent des soins hautement fiables communiquent clairement et anticipent les problèmes avant qu’ils ne surviennent. Les professionnels de la santé mettent de côté leurs préférences personnelles et harmonisent leur approche aux soins et à la communication, tout en faisant preuve de souplesse.

Les équipes peuvent atténuer les limites de la cognition individuelle et le risque d’erreur potentiel en favorisant une culture où chacun se sent responsable et à l’aise d’« arrêter la chaîne » pour interrompre un processus de soins à tout moment s’il perçoit un risque pour la sécurité du patient. Les membres de l’équipe comprennent que les erreurs sont inévitables et invitent ouvertement les autres à les confronter respectueusement afin de prévenir les préjudices. Même lorsque des membres de l’équipe qui s’expriment ont tort, ils sont encouragés à continuer à parler franchement et à faire entendre leur voix.

Les breffages, les débreffages et les caucus favorisent la conscience situationnelle et la compréhension de ce qui se passe au moment présent, ce qui permet de faire des projections qui orienteront des actions sécuritaires. Les équipes utilisent aussi ces activités pour cerner les aspects à améliorer, ce qui contribue au système d’apprentissage.

Négociation

Les soins de santé sont complexes et les professionnels doivent trouver des moyens de gérer les conflits et de négocier des solutions tout en maintenant les relations. Lors de la résolution d’un conflit, l’accent est mis sur les intérêts (par exemple, besoins, peurs, ambitions, objectifs) plutôt que sur les positions ou les demandes. Les professionnels cherchent à réparer ou à maintenir les relations lorsqu’ils prennent des décisions à l’égard de mesures correctives. La sécurité psychologique jette les bases d’une négociation fructueuse.

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Apprentissage continu

Les organismes de santé doivent s’engager à toujours chercher des moyens de fournir des soins sécuritaires et efficaces. L’apprentissage continu doit comprendre la détection et la prévention proactives et en temps réel des préjudices ainsi que la capacité de tirer des leçons des incidents liés à la sécurité des patients (accidents au Québec).

L’apprentissage doit être partagé à l’échelle de l’organisation, mais aussi entre les différentes organisations. Il importe de consacrer du temps et des ressources pour découvrir ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. Il faut fournir de la rétroaction aux professionnels qui déclarent des incidents liés à la sécurité du patient ou des défaillances possibles pour qu’ils sachent que tous les rapports sont examinés et traités adéquatement et ainsi favoriser leur engagement continu envers la déclaration d’incidents liés à la sécurité du patient.

Les babillards d’apprentissage (ou babillards de caucus) sont des outils qui facilitent l’apprentissage proactif à travers les projets d’amélioration de la qualité établis localement. Le babillard d’apprentissage est un tableau visuel que les équipes locales utilisent lors de caucus d’apprentissage pour aborder les risques identifiés localement et les progrès réalisés dans le processus d’amélioration.7 De par leur visibilité constante, ils rappellent aussi quotidiennement au personnel l’importance des projets d’amélioration de la qualité à la culture de l’unité de soins. L’utilisation d’un babillard d’apprentissage peut favoriser l’engagement au sein de l’équipe et l’apprentissage auprès des membres, qui en viennent à se considérer comme des alliés en faveur de l’amélioration. Grâce aux réunions régulières, l’équipe participe à l’amélioration de la qualité et à l’apprentissage continu en utilisant des paramètres d’amélioration qui sont importants et pertinents pour ses membres.

Pour que les réunions d’équipe soient des plus efficaces, elles doivent favoriser la sécurité psychologique pour optimiser la participation et l’apprentissage.

Amélioration et mesure

Cette composante du cadre fait référence à la mise à profit de la science de l’amélioration de la qualité pour développer, tester, mettre en œuvre et propager les efforts d’amélioration à l’échelle de l’organisme.

Pour obtenir des résultats hautement fiables, les équipes utilisent la rétroaction et le cycle PEEA (planification, exécution, étude, action; ou PDSA – plan, do, study, act, en anglais) rapide pour mesurer objectivement les retombées de leurs efforts d’amélioration. Les chefs d’équipe permettent aux professionnels de première ligne de prendre en main l’amélioration et les soutiennent dans leur apprentissage pour les aider à reconnaître les problèmes potentiels, à trouver et essayer des solutions et à mesurer les retombées des solutions. Même si de nombreux établissements mesurent certains indicateurs importants, les équipes efficaces les complètent avec des mesures de processus cliniquement significatives pour évaluer les retombées de leurs efforts d’amélioration de la qualité. Ces mesures sont ensuite affichées sur le babillard d’apprentissage comme représentation visuelle en temps réel des résultats qui découlent des efforts d’amélioration; elles peuvent servir à ajuster les versions subséquentes du cycle PEEA. 

Fiabilité

Les soins de qualité concernent la qualité des services de santé offerts, tandis que la fiabilité consiste à savoir dans quelle mesure ces services de qualité sont fournis avec constance jour après jour en contexte réel. L’objectif est de fournir les bons soins, au bon patient, au bon moment, et ce, en tout temps. Le défi des soins de santé est la complexité des systèmes et la faillibilité humaine. L’accent doit être mis sur la façon dont le travail est fait, non pas sur la personne qui l’effectue.

En ce qui concerne la population, la fiabilité mène à de meilleurs résultats. Les meilleurs soins deviennent les soins habituels.

  • Les variations nécessaires favorisent la sécurité des soins en prenant en compte les besoins particuliers du patient et en modifiant le processus de soins pour les respecter.
  • Les variations inutiles qui reposent sur les choix personnels du professionnel peuvent entraîner un préjudice en introduisant des étapes ou des procédures inhabituelles qui peuvent créer de la confusion au sein de l’équipe.

La science de la fiabilité comprend quatre grandes étapes pour réduire la variation :

  1. Normaliser : faire les mêmes choses de la même façon, chaque fois.
  2. Simplifier : rendre les processus aussi simples que possible pour réduire le risque d’erreur.
  3. Réduire l’autonomie : prodiguer des soins en respectant les pratiques exemplaires fondées sur des données probantes (par opposition aux préférences personnelles), à moins que des changements soient nécessaires pour répondre aux besoins d’un patient en particulier.
  4. Souligner les écarts par rapport à la pratique : il arrive que les professionnels s’écartent des politiques et procédures standard pour agir dans l’intérêt du patient. Il y a lieu de documenter cet écart pour pouvoir l’analyser. Il est parfois nécessaire de corriger les facteurs du système qui contribuent au non-respect de la pratique standard. Il se peut que l’écart en question indique qu’un processus plus efficace ait été élaboré en première ligne et qu’il est nécessaire d’ajuster la politique en vigueur pour l’aligner avec la pratique améliorée.

La fiabilité doit être surveillée et mesurée. Les patients bénéficient d’une meilleure qualité de soins et les professionnels, d’une charge cognitive moindre. La sécurité psychologique et la surveillance croisée en équipe encouragent les professionnels à parler franchement lorsqu’ils sont témoins d’un écart à la pratique standard. Dans une culture de responsabilisation, il est généralement reconnu que la dérive comportementale constitue la plus grande menace pour la sécurité des patients en raison de sa nature inconsciente et de son omniprésence dans la pratique courante.

Transparence

Les organismes transparents montrent clairement comment les décisions sont prises et comment ils font le suivi des améliorations pour que les patients, leurs familles, le personnel, les médecins et les dirigeants puissent voir le système d’apprentissage en action. La transparence consiste à faire preuve d’ouverture d’esprit, à se montrer responsable et à communiquer clairement les valeurs et les attentes de l’organisme.

La transparence entre cliniciens est possible s’ils ne craignent pas de faire des suggestions, de relever des problèmes ou de fournir de la rétroaction.

La transparence avec le patient, en particulier après un incident lié à sa sécurité (accident au Québec), implique de communiquer directement avec lui, de l’aviser de ce qui s’est produit et de lui expliquer les changements apportés au système pour éviter que l’événement puisse se reproduire.

La transparence entre organismes comprend le partage des bonnes pratiques, des leçons tirées du processus et des améliorations apportées au système après l’examen des incidents.

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L’approche Sécurité I repose sur l’investigation des incidents liés à la sécurité des patients (accidents au Québec) en vue d’améliorer la qualité des soins et d’ainsi réduire le risque de récurrence. Il s’agit en bref de déterminer la relation de cause à effet. Cette approche cherche à améliorer la sécurité des soins en examinant les situations ou les évènements ont mal tourné. La Sécurité I repose sur deux concepts :

  • Le système peut être séparé en ses composantes.
  • Il n’y a que deux modes de fonctionnement possibles : les choses se sont bien déroulées ou les choses ont mal tourné.8

À mesure que les progrès médicaux et la prestation de soins se complexifient, les professionnels doivent faire preuve de souplesse, savoir s’adapter et réagir aux imprévus, ce qu’ils font très bien.

La prémisse de Sécurité II est qu’il faut aussi tenir compte des nombreux cas où tout s’est bien passé et non seulement s’attarder aux quelques cas qui ont mal tourné. Pour comprendre pourquoi les choses vont bien, il est nécessaire d’examiner le fonctionnement du système au quotidien.

Les approches Sécurité I et Sécurité II sont complémentaires. L’approche Sécurité I est réactive quand les choses vont mal, tandis que Sécurité II est proactive et garde continuellement le regard sur ce qui va bien, mais qui pourrait mal tourner.

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Références

  1. Croskerry P. Patient Safety in Emergency Medicine. Improvement – a User's Guide. Pat Croskerry, directeur. Lippincott Williams & Wilkins. 2009;12.
  2. Paradiso L, Sweeney N. Just Culture, It’s more than policy. Nurs Manage. Juin 2019;50(6):38-45. Disponible : https://journals.lww.com/nursingmanagement/Fulltext/2019/06000/Just_culture__It_s_more_than_policy.9.aspx.
  3. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 18 mars 2000;320(7237):768-70. doi: 10.1136/bmj.320.7237.768. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10720363/.
  4. Griffith KS, Frankel A, Haraden C, et coll. A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. IHI White papers. Institute for Healthcare Improvement. 2017. Disponible : www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/Framework-Safe-Reliable-Effective-Care.aspx
  5. Association canadienne de protection médicale. Comment les médecins chefs de file peuvent former des équipes qui fournissent des soins de santé hautement fiables. Perspective ACPM. Juin 2018. Disponible : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2018/how-physician-leaders-can-nurture-teams-that-provide-highly-reliable-healthcare.
  6. Edmondson AC. Teaming: How Organizations Learn, Innovate, and Compete in the Knowledge Economy. Jossey-Bass Publishers; 2012.
  7. Goldenhar LM, Brady PW, Sutcliffe KM, et coll. Huddling for high reliability and situation awareness. BMJ Qual Saf. 2013;22(11):899–906. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6288816/9.
  8. Hollnagel E, Wears RL, Braithwaite J. From Safety-I to Safety-II: a white paper. The Resilient Healthcare Net; 2015. Université du Danemark du Sud, Université de Floride, États-Unis, et Université Macquarie, Australie. Disponible : https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf.

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