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Transferts


Le transfert des soins

Transferts des soins plus sécuritaires grâce à des communications structurées


De nombreux experts de la sécurité des patients recommandent des méthodes de communication structurée pour l'échange d'information qui a lieu pendant les transferts. De nombreux types de méthodes, appelées méthodes mnémotechniques, peuvent faciliter le rappel d'étapes importantes. Plusieurs de ces méthodes sont actuellement à l'étude, pour que l'on puisse en déterminer l'efficacité. Une organisation de soins de santé peut recommander une méthode ou un outil en particulier.

Si l'utilisation d'outils de communication structurée semble prometteuse, il faut éviter d'avoir automatiquement recours à ces outils sans que toutes les parties concernées se soient engagées à les utiliser. Il importe de discuter convenablement du sens des renseignements et d'avoir l'occasion de demander des précisions et de poser des questions. Également, il ne faut pas oublier que ce n'est peut-être pas tout le monde qui connaît tous les termes et abréviations utilisés dans une spécialité en particulier, et qu'il peut être nécessaire de les expliquer pendant le transfert.

Parfois, la situation clinique n'est pas évidente et peut évoluer. Un transfert pourrait bien être l'occasion idéale pour ceux qui reçoivent la responsabilité des soins d'offrir une perspective nouvelle du diagnostic, des investigations ou du traitement du patient.

L'ACPM ne recommande pas de méthode ou d'outil de communication structurée en particulier. Les descriptions suivantes sont uniquement offertes à titre d'exemples de méthodes mnémotechniques que de nombreux experts de la sécurité des patients considèrent prometteuses en raison de leur capacité d'améliorer la communication.

Voici des exemples d'outils de communication structurée (méthodes mnémotechniques) à utiliser lors des transferts.

SAER

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SAER

Situation

  • problème, symptômes du patient
  • stabilité du patient ou la mesure dans laquelle son état inquiète

Antécédents

  • historique
  • renseignements de base

Évaluation

  • évaluation et diagnostic différentiel
  • évolution prévue

Recommandation

  • recommandations et plan d'action
  • ce que vous avez fait
  • ce que vous aimeriez que l'autre personne fasse
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Placez le curseur sur une lettre pour voir le texte explicatif
S
A
E
R

Situation

  • problème, symptômes du patient
  • stabilité du patient ou la mesure dans laquelle son état inquiète

Antécédents

  • historique
  • renseignements de base

Évaluation

  • évaluation et diagnostic différentiel
  • évolution prévue

Recommandation

  • recommandations et plan d'action
  • ce que vous avez fait
  • ce que vous aimeriez que l'autre personne fasse
Cas : Utilisation de la technique SAER
Vue latérale d'un médecin et d'une femme médecin en discussion

Jean, étudiant en quatrième année de médecine, transfère son patient à Marie, résidente de garde en obstétrique et gynécologie. Il décide d'utiliser l'outil de communication structurée SAER.
S
A
E
R

Situation
« L'état de Mme Beaulieu de la chambre 231 est stable. Elle a été hospitalisée en raison d'une possibilité de grossesse ectopique. »
S
A
E
R

Antécédents
« C'est une femme de 28 ans, gravida 1, enceinte de 8 semaines. Elle est arrivée à 14 h et a dit avoir des saignements vaginaux depuis 2 jours, ainsi qu'une douleur au côté gauche de l'abdomen. Elle a souillé 2 serviettes aujourd'hui. Ses signes vitaux sont normaux et son abdomen est souple, avec une légère sensibilité au quadrant inférieur gauche. L'examen gynécologique montre que l'ouverture du col est fermée et que la patiente a une légère sensibilité mais aucune masse dans la région annexielle gauche. Son taux d'hémoglobine est de 120, et son taux de bHCG s'élève à 2 032. De plus, elle est Rh-positif. »
S
A
E
R

Évaluation
« Il pourrait s'agir d'une grossesse ectopique ou d'un risque d'avortement spontané. »
S
A
E
R

Recommandation
« Elle passera une échographie dans 1 heure. Vous devrez confirmer les résultats auprès du radiologiste, et les transmettre au Dr Gagnon. Si la douleur augmente ou si sa TA chute en dessous de 100, vous devrez évaluer la patiente et appeler le Dr Gagnon immédiatement. De plus, faites attention. Sa sœur est ici, mais la patiente ne veut pas lui dire qu'elle est enceinte. »

Résidente : « D'accord. J'examine les résultats de l'échographie dans 1 heure et j'appelle le Dr Gagnon, à moins que l'état de la patiente ne devienne instable pendant qu'elle attend. Il ne faut pas que sa sœur soit informée de sa grossesse. »

Leçons retenues

L'utilisation de cet outil de communication structurée ou d'autres outils peut vous aider à organiser et à simplifier les communications intra et interprofessionnelles au sujet des soins offerts aux patients, et peut à la fois clarifier les communications et améliorer la sécurité des patients.

Notez également les avantages de la relecture — la personne qui reçoit les renseignements répète les éléments importants pendant un transfert, ce qui peut renforcer la compréhension chez tous les intervenants.

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I-PASS

[REF]
Starmer A et al. I-PASS, a mnemonic to standardize verbal handoffs. Pediatrics 2012; 192(2): 201-204.
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I-PASS

Illness severity (gravité du cas)

  • stable, « à surveiller », instable

Patient summary (résumé du patient)

  • anamnèse
  • évolution clinique
  • état de santé actuel
  • plan de traitement

Action list (plan d'action)

  • liste des tâches
  • échéancier et qui est responsable

Situation awareness and contingency planning (conscience situationnelle et plan d'urgence)

  • ce qui se passe
  • anticipation de ce qui pourrait arriver

Synthesis by receiver (synthèse de l'interlocuteur)

  • fermer la boucle — relecture
  • questions supplémentaires

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Pour en savoir davantage, consulter le programme de recherche I-PASS.

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I
P
A
S
S

Illness severity (gravité du cas)

  • stable, « à surveiller », instable

Patient summary (résumé du patient)

  • anamnèse
  • évolution clinique
  • état de santé actuel
  • plan de traitement

Action list (plan d'action)

  • liste des tâches
  • échéancier et qui est responsable

Situation awareness and contingency planning (conscience situationnelle et plan d'urgence)

  • ce qui se passe
  • anticipation de ce qui pourrait arriver

Synthesis by receiver (synthèse de l'interlocuteur)

  • fermer la boucle — relecture
  • questions supplémentaires

SIGNOUT

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SIGNOUT

Sick or DNR (malade ou NPR)

  • mettre en évidence les patients malades ou dont l'état n'est pas stable
  • ordonnance de non-réanimation?

Identifying data (données d'identification)

  • nom
  • âge
  • sexe
  • diagnostic

General hospital course (évolution clinique du patient pendant son hospitalisation)

New events of the day (nouveaux événements de la journée)

Overall health status/clinical condition (état de santé actuel/état clinique)

Upcoming possibilities and plan (éventualités et plan d'action)

Tasks to complete (tâches en vue de mettre en œ“uvre le plan d'action)

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S
I
G
N
O
U
T

Sick or DNR (malade ou NPR)

  • mettre en évidence les patients malades ou dont l'état n'est pas stable
  • ordonnance de non-réanimation?

Identifying data (données d'identification)

  • nom, âge, sexe
  • diagnostic

General hospital course (évolution clinique du patient pendant son hospitalisation)

New events of the day (nouveaux événements de la journée)

Overall health status/clinical condition (état de santé actuel/état clinique)

Upcoming possibilities and plan (éventualités et plan d'action)

Tasks to complete (tâches en vue de mettre en œ“uvre le plan d'action)

DRAW

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DRAW

Diagnosis (diagnostic)

Recent changes (changements récents)

Anticipated changes (changements prévus)

What to watch for (quoi surveiller dans le prochain intervalle de soins)

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D
R
A
W

Diagnosis (diagnostic)

Recent changes (changements récents)

Anticipated changes (changements prévus)

What to watch for (quoi surveiller dans le prochain intervalle de soins)

Cas : Défaut d'effectuer une relecture
Médecin et femme médecin discutant au-dessus d'un dossier médical électronique

Contexte

Jean est un résident de première année en pédiatrie qui reçoit un transfert de sa collègue Joanne. Elle lui parle d'un jeune enfant qui a reçu un traitement aux benzodiazépines après avoir fait plusieurs crises convulsives. Joanne lui dit que si l'enfant fait une autre crise, il doit lui administrer de la phénytoïne par voie intraveineuse 15 mg/kg à un débit de perfusion de 1 mg/kg/minute.
Jeune fille qui sourit

Résultat clinique

Jean a plutôt compris que la dose était de 50 mg/kg, et c'est ce qu'il prescrit quand l'enfant fait une autre crise. L'enfant subit une intoxication à la phénytoïne après avoir reçu trois fois la dose habituelle.
Gros plan d'un sac de perfusion intraveineuse

Leçons retenues

Les relectures peuvent être utiles pour prévenir les malentendus pendant les transferts. Une relecture peut être particulièrement utile pour confirmer :  
  • les choses à faire;
  • les ordonnances médicales et la posologie;
  • les résultats de test importants;
  • les réglages du matériel.
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Mise à contribution des patients et de leur famille

Pendant leur maladie, les patients, ainsi que leur famille, peuvent jouer un rôle utile dans l'assurance de la continuité des soins.  

Certains professionnels de la santé mettent directement à contribution le patient (et avec son accord, sa famille) dans le processus de transfert. Cette méthode :

  • informe le patient qu'il y a eu un changement au sein d'une nouvelle équipe, ou que le professionnel de la santé le plus responsable a changé;
  • permet de clarifier les antécédents et de corriger tout renseignement erroné;
  • donne l'occasion de répondre aux questions et aux préoccupations.

Cas : Mise à contribution de la famille
Gros plan d'une femme au chevet d'un patient blessé à la tête

Contexte

Une évacuation d'un hématome sous-dural est pratiquée chez un patient, M. Gagnon. La famille est présente pendant le transfert, quand l'équipe mentionne que M. Gagnon aurait besoin d'une autre tomodensitométrie le lendemain.

Malheureusement, on perd le formulaire de réquisition, et celui-ci n'est pas acheminé au service d'imagerie diagnostique.

Deux jours plus tard, la famille se rend compte que la tomodensitométrie de la tête n'a pas été faite, et le signale à l'équipe. Cela permet d'éviter un nouveau report du test.

Leçons retenues

Le fait de garder le patient ou sa famille au courant des investigations, des traitements et des plans de suivi prévus est un ingrédient important d'une bonne communication, et peut ajouter une nouvelle mesure de protection pour diminuer la probabilité qu'un aspect quelconque des soins soit oublié.
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Cas : Un homme de 38 ans avec une hémorragie gastro-intestinale
Image floue d'un homme sur une civière poussé par trois employés d'un hôpital

Contexte

Un patient qui présente une importante hémorragie gastro-intestinale haute a été admis dans un hôpital communautaire, sous la garde du Dr A.

Un uclère gastro-duodénal est soupçonné.

L'état du patient s'est agravé, et le Dr A l'a transféré à l'hôpital de soins tertiaires, où le Dr B a effectué une gastroscopie. Le Dr B arrive au diagnostic préliminaire d'une lésion de Dieulafoy, une rare affection mettant en cause une hémorragie issue d'une artère plus grosse que la normale dans la sous-muqueuse gastrique. L'origine exacte de l'hémorragie est souvent difficile à situer, et l'hémorragie peut être difficile à traiter.

Contexte – suite

Le Dr B n'était pas de garde cette fin de semaine-là, et les soins du patient ont été transférés au Dr C, chirurgien sénior de garde. Cependant, le Dr B n'a pas avisé le Dr C du diagnostic ni du plan de traitement. Le Dr B savait que le patient devait être surveillé étroitement et qu'au premier signe d'une nouvelle hémorragie, une endoscopie devait être effectuée immédiatement pour situer et traiter la lésion de Dieulafoy. Cependant, le dossier médical n'en fait aucune mention.

Au cours de la fin de semaine, le patient recommence à vomir, et son état se détériore soudainement. Malheureusement, le patient fait un arrêt cardiaque pendant les nouveaux examens, et ne peut pas être réanimé.

La famille a intenté une action en justice contre de nombreux médecins, parmi ceux-là, les médecins A, B et C.

Résultat de l'action en justice

  • Le Dr C (chirurgien de garde) a été libéré de l'action avant le procès.
  • Au procès, l'action contre le Dr A a été rejetée; cependant, le tribunal s'est prononcé contre le Dr B (le chirurgien qui a reçu le transfert au centre tertiaire).
  • La famille a reçu une compensation, versée par l'ACPM au nom du Dr B.

Dans sa décision, le juge a indiqué qu'étant donné le diagnostic, le risque élevé pour le patient et la nature du plan de traitement, il était probable qu'une surveillance étroite du patient et une intervention appropriée soient nécessaires. Il incombait donc au Dr B de prendre toutes les mesures raisonnables pour veiller à ce que les antécédents du patient soient communiqués au Dr C et à ce que le plan de traitement soit suivi.

Gros plan d'un homme tenant un maillet

Résultat de l'action en justice suite

Si le Dr B avait pris le temps d'expliquer en détail au Dr C les antécédents et la précarité de l'état du patient, ainsi que l'important danger d'une réoccurrence de l'hémorragie, le Dr C n'aurait très probablement pas omis d'avertir son personnel quant à la véritable nature du problème du patient, à la nécessité d'exercer un étroit suivi et aux mesures urgentes à prendre en cas de nouvelle hémorragie.

Appuyez sur Jouer pour tous les détails.

Résultat de l'action en justice suite

Dans les motifs de sa décision, le juge a déclaré qu'à cause de ces omissions, le Dr B n'a pas respecté la norme de pratique raisonnable d'un médecin prudent. De plus, il a ajouté que le Dr B avait un devoir envers le patient d'assurer sa sécurité pendant son absence, et qu'avoir failli à ce devoir était non seulement une omission, mais également un défaut de respecter son devoir de diligence fondamental envers son patient.

Leçons retenues

Ce cas souligne l'importance de la communication au moment du transfert des soins à un autre médecin.

Au moment du transfert des soins, gardez à l'esprit les questions suivantes.

  • Avez-vous expliqué en détail l'état de votre patient (dont tout diagnostic rare) et son plan de traitement anticipé au médecin à qui vous transférez les soins?
  • Avez-vous la certitude que le médecin à qui vous transférez les soins possède l'expertise nécessaire pour traiter le patient?
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