Tenue des dossiers

Il incombe à chaque professionnel de la santé de consigner au dossier les soins prodigués et les recommandations fournies.

Cette tâche peut être déléguée à un preneur de notes (par exemple, pendant une réanimation d’urgence), mais il est prudent de confirmer l’exactitude des renseignements au dossier dès qu’il est raisonnablement possible de le faire. Certains centres utilisent des scribes médicaux pour permettre aux médecins de se concentrer sur le patient et favoriser la nature interpersonnelle des soins. Le médecin doit bien connaître les politiques de son Collège sur le recours aux scribes.

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Une bonne note doit permettre à un autre lecteur de se mettre à la place du médecin et de comprendre son raisonnement diagnostique, le motif de l’exclusion d’autres diagnostics et les raisons qui expliquent sa démarche. Les notes cliniques n’ont pas à être exhaustives, mais doivent brosser un portrait fidèle de la situation clinique.

Les notes cliniques comprennent généralement les renseignements suivants :

• le nom du patient, la source d’information, la date et l’heure, l’identité de l’interprète ou du décideur remplaçant (le cas échéant);
• les allergies;
• les observations physiques et antécédents pertinents;
  • les signes vitaux;
  • les résultats positifs ou négatifs importants et la présence ou l’absence de signes d’alerte;
  • l’évaluation de la capacité du patient (le cas échéant);
• l’évaluation clinique;
  • le diagnostic provisoire, différentiel et final;
• le plan d’action;
  • les investigations, les consultations, le traitement, le suivi;
  • la justification du plan;
  • les attentes relatives aux résultats, y compris l’incertitude (s’il y a lieu);
• la posologie des médicaments;
• les éléments appuyant le bilan comparatif des médicaments;
• les appels téléphoniques à des consultants;
  • le nom du consultant;
  • les conseils reçus;
• les renseignements reçus du patient (ou du décideur remplaçant) ou qui lui sont fournis;
  • les inquiétudes soulevées, les questions posées et les réponses données;
  • la vérification de la compréhension du patient;
  • le résumé de la discussion préalable au consentement : le choix du patient en matière d’interventions, y compris le non-traitement ou le refus de traitement;
  • les consignes préalables au congé;
    • les symptômes et signes qui devraient inciter le patient à se faire réexaminer;
    • l’urgence du suivi;
    • le lieu et la date du suivi;
• les rendez-vous manqués;
• les efforts pour le suivi des résultats d’investigation;
• la communication avec d’autres professionnels de la santé au moment du congé;
• la signature et le rôle du rédacteur (p. ex. niveau de formation, consultant, médecin le plus responsable).

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Le compte rendu opératoire est souvent très utile pour établir les circonstances d’un incident lié à la sécurité du patient survenu lors d’une intervention.

Le compte rendu opératoire comprend généralement les renseignements suivants :

• la date de l’intervention;
• les diagnostics préopératoire et postopératoire (le cas échéant);
• la confirmation que la liste de vérification préopératoire a bien été utilisée, la pause marquée et le retour sur l’intervention effectué;
• la description détaillée de l’intervention réalisée, y compris :
  • le moment de l’administration de tout médicament, comme des antibiotiques;
  • le positionnement du patient;
  • les efforts pour déterminer et protéger les structures importantes;
  • les observations peropératoires;
  • les prothèses ou drains laissés en place à la fin de l’intervention;
  • les complications, difficultés ou observations inattendues et les mesures chirurgicales utilisées pour y remédier;
• le décompte des éponges et instruments (c.-à-d., la déclaration du nombre exact à la fin de l’intervention);
• l’état du patient à la fin de l’intervention (p. ex. « stable et envoyé à la salle de réveil » par rapport à « toujours intubé et transféré aux soins intensifs »).

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Le sommaire de congé est un moyen important de résumer un épisode de soins et de communiquer les prochaines étapes aux autres professionnels de la santé. Les sommaires de congé peuvent ne pas être accessibles immédiatement après le congé. Il y a lieu de déterminer si un appel téléphonique ou un sommaire rédigé à la main peut profiter à d’autres professionnels de la santé susceptibles de fournir des soins au patient avant la rédaction du sommaire de congé officiel.

Les sommaires de congé comprennent généralement les éléments suivants :

• l’évolution de l’hospitalisation, y compris les traitements et complications ou problèmes persistants;
• • les professionnels consultés, leurs opinions et les mesures prises;
  • les investigations effectuées, les résultats et les mesures prises;
  • les investigations en suspens à réaliser après le congé, notamment le nom de la personne responsable d’en faire la demande et le suivi;
  • les consignes données au patient ou à sa famille au moment du congé, y compris sur le suivi;
• le bilan comparatif des médicaments (médicaments nouvellement prescrits, interrompus ou modifiés, y compris la plus récente posologie, avec un plan de surveillance clair);
• les plans de suivi;
• • les consignes préalables au congé (conseils donnés au patient ou au proche aidant pour l’informer des symptômes et signes qui indiquent la nécessité d’obtenir d’autres soins médicaux, de l’endroit où obtenir ces soins et du niveau d’urgence de la situation);
  • les rendez-vous planifiés;
• les documents remis au patient ou au proche aidant et ayant fait l’objet d’une discussion. Il y a lieu d’en conserver une copie dans le dossier médical, car les documents changent au fil du temps;
• les mesures prises pour informer les personnes concernées des plans établis.

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Lorsqu’un médecin transfère les soins à un autre professionnel de la santé, la consignation claire du transfert contribue à établir et à maintenir la conscience situationnelle de l’équipe et à optimiser la sûreté des soins. Pour faciliter la communication au sein de l’équipe, le médecin devrait indiquer clairement qui sera responsable et à partir de quel moment.

La consignation des plans de transfert et des discussions peut varier selon la situation. Bien que la conversation avec le professionnel de la santé qui prend la relève soit essentielle au transfert des soins, il convient d’inclure les éléments suivants dans la note de transfert :

• les antécédents importants, plus précisément le contexte de la situation actuelle;
• l’évaluation de la situation actuelle :
  • le diagnostic initial;
  • les résultats importants;
  • les problèmes persistants;
• la liste des mesures à prendre, y compris les investigations, interventions, consultations ou rapports en suspens;
• les problèmes abordés ou soulevés par la famille ou les proches aidants.

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La discussion préalable au consentement doit être consignée au dossier médical du patient. La note peut être courte et générale, mais elle doit être assez précise pour faire clairement référence à la conversation qui a eu lieu pour obtenir le consentement du patient.

Songez à consigner les éléments suivants quant à la discussion sur le consentement :

• discussion des risques;
• les risques particuliers abordés en rapport avec la situation du patient;
• les questions du patient et les réponses fournies;
• la compréhension apparente du patient (surtout pour un patient dont la capacité ou les aptitudes mentales peuvent être mises en doute);
• une copie de tout document remis au patient;
• une copie du formulaire de consentement signé.

Un formulaire de consentement signé est-il suffisant?

Dans bien des provinces et territoires du Canada, la loi exige qu’un formulaire de consentement soit rempli avant toute intervention chirurgicale effectuée dans un hôpital. Le formulaire de consentement ne constitue qu’une confirmation que le patient a accepté le traitement ou les actes proposés. Il ne fait pas état de la qualité ou de la substance de la discussion préalable au consentement.  Il faut suivre les directives de l'hôpital quant à l’utilisation d’un formulaire de consentement, mais il faut porter une attention spéciale à saisir le contenu de la discussion plutôt qu’au simple fait de signer le formulaire.  Souvenez-vous :

• un formulaire de consentement n'est pas le consentement lui-même;
• le dialogue avec le patient est le principal élément du processus de consentement.

Le témoin de la signature confirme simplement l'identité du patient qui a signé le document. Le rôle du témoin n'a aucune autre signification juridique.

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Le fait de conseiller au patient de faire un suivi « au besoin » ou « si la situation ne s’améliore pas » pourrait être trop général et ne pas aider le patient à reconnaître les signes et symptômes particuliers qui indiquent une complication en évolution ou un diagnostic différent.

Au moment d’accorder le congé de l’hôpital, il est important que le médecin fasse en sorte que le patient sente qu’il est le bienvenu de revenir pour une nouvelle évaluation. Le médecin doit consigner au dossier les conseils donnés au patient qui obtient son congé, notamment les éléments suivants :

• la situation clinique et le diagnostic (ou le diagnostic différentiel en cas d’incertitude);
• les symptômes et signes précis à surveiller, qui devraient inciter le patient à retourner consulter un médecin (c.-à-d., le problème s’aggrave ou le diagnostic pourrait être erroné);
• l’endroit où consulter;
• le niveau d’urgence de la situation;
• les renseignements fournis aux professionnels de la santé qui assureront le suivi;
• les efforts déployés pour communiquer verbalement avec les professionnels responsables du suivi, au besoin;
• les documents remis au patient (copie versée au dossier);
• l’évaluation de la capacité mentale du patient, s’il y a lieu (par exemple, en cas de départ contre l’avis du médecin);
• les raisons du patient de refuser l’investigation ou le traitement (en cas de départ contre l’avis du médecin);
• le refus du patient de participer à une discussion préalable au congé ou de signer un formulaire de départ contre l’avis du médecin.

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Lorsqu’un incident lié à la sécurité du patient (accident, au Québec) se produit ou est découvert, il est important de consigner les faits dans les notes d’évolution, comme suit :

• les faits tels qu’ils sont connus (sans spéculation);
• la situation clinique actuelle;
• les discussions sur le consentement, les options et les décisions prises par le patient ou sa famille sur tout traitement et toute investigation clinique à venir;
• les soins fournis;
• les consultations et leur motif.

Après la divulgation au patient (ou à son décideur remplaçant) d’un incident lié à sa sécurité, il est important d’inclure aux notes d’évolution les détails suivants sur la rencontre :

• la date, l’heure et le lieu de la rencontre;
• le nom et le rôle des personnes présentes;
• les faits présentés lors de la discussion;
• les réactions et les réponses des participants;
• les prochaines étapes convenues;
• tout plan pour assurer le suivi ou fournir des renseignements supplémentaires au patient et à sa famille, au besoin;
• le nom et les coordonnées de la personne-ressource du patient.

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Les médecins peuvent favoriser la sécurité des médicaments de différentes façons.

Pour réduire le risque d’erreur :

• utiliser un zéro à gauche avant le signe décimal pour les doses inférieures à 1 (p. ex. 0,2 mg au lieu de ,2 mg);
• éviter d’utiliser un zéro à droite après le signe décimal (p. ex. 5 mg au lieu de 5,0 mg);
• informer les autres professionnels de la santé des changements apportés aux médicaments (p. ex. le médecin de famille du patient).

Consigner :

• l’évaluation du patient;
• la justification du choix du médicament;
• la discussion préalable au consentement;
• les conseils aux fins d’un congé éclairé;
• la posologie et voie d’administration;
• la surveillance des effets indésirables ou de l’efficacité du médicament.

Dans le cas des opioïdes, le médecin peut utiliser un outil de gestion des opioïdes pour simplifier la consignation des soins au dossier du patient. Le dossier doit inclure ce qui suit :

• la justification pour instaurer un traitement par opioïdes ou modifier la dose;
• la prise en compte du risque de dépendance;
• un plan de traitement et de suivi bien défini;
• la dose quotidienne en équivalent de morphine utilisée ou prescrite;
• les ententes de traitement (comme les contrats sur les opioïdes) pour les patients ayant besoin d’un traitement chronique;
• les consultations sur le soulagement de la douleur.

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L’absence de suivi des résultats d’examen ou de consultation est une cause fréquente du retard dans l'établissement d'un diagnostic. L’utilisation d’un système de suivi pour identifier les patients en attente de résultats, y compris ceux dont les résultats ne sont pas encore disponibles, peut réduire le risque qu’un patient ne fasse pas l’objet d’un suivi. À cette fin, les systèmes de gestion des dossiers médicaux électroniques (DME) permettent généralement de programmer des rappels automatisés.

Il est recommandé au médecin de consigner ses politiques en matière de suivi des résultats d’examen et de communication avec les patients et autres personnes concernées.

Pour favoriser le suivi sécuritaire des résultats d’examen et tirer parti des redondances dans le processus de suivi, il y a lieu de consigner ce qui suit :

• les examens prescrits;
• les résultats reçus;
• le bilan comparatif des examens prescrits et des résultats reçus;
• la date et l’heure de la réception des résultats et de leur examen;
• le plan d’action fondé sur les résultats;
• les tentatives de communiquer avec le patient;
• les rendez-vous de suivi planifiés;
• tout rendez-vous manqué et les dispositions appropriées de suivi auprès du patient, s’il y a lieu.

Si le médecin reçoit des résultats d’examen par erreur, il doit consigner les mesures prises pour corriger la situation ou rediriger adéquatement les résultats (p. ex. en avisant le laboratoire ou le centre de diagnostic).

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Il est préférable de consigner les événements aussitôt que possible (consignation contemporaine). Comme le souvenir des détails s’estompe au fil du temps et que d’autres événements pourraient les rendre flous, le report de la consignation aux dossiers peut mener à des désaccords sur la séquence des événements. Par exemple, il pourrait devenir important de savoir si certains symptômes, ou certaines observations, étaient présents avant une intervention en particulier ou s’ils sont apparus plus tard.

La consignation en temps réel offre l’avantage supplémentaire de favoriser le « ralentissement » cognitif. Les médecins peuvent l'utiliser comme stratégie de « forçage cognitif » pour revoir leur évaluation de façon méthodique, réfléchir au diagnostic différentiel et se préparer aux imprévus.

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En général, la rédaction de dossiers sert à communiquer avec les autres membres de l’équipe. Cette communication est optimale quand :

• un format standard (comme SOAP) est utilisé;
• seules des abréviations standards sont utilisées (sinon aucune abréviation);
• les notes sont objectives et pertinentes;
• l’écriture est lisible (pour les dossiers papier).

SOAP se décline ainsi :

• Subjectif (p. ex. l’anamnèse )
• Objectif (p. ex. l’examen physique)
• Analyse de l’état du patient
• Planification d’autres analyses ou traitement

Certains organismes de réglementation de la médecine (Collèges) ont établi des lignes directrices précises sur le format des dossiers médicaux et le délai imparti pour la rédaction de notes aux dossiers.

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En 1992, dans l’affaire McInerney c. MacDonald, la Cour suprême du Canada a expressément établi que les renseignements contenus dans le dossier médical appartiennent au patient, mais que la personne ou l’organisme responsable de la création, de l’assemblage et de la gestion d’un dossier papier ou d’un système de dossiers médicaux électroniques est le dépositaire des renseignements. Les lois sur la protection de la vie privée ont renforcé le droit en vertu de la common law qui permet aux patients d’accéder aux renseignements personnels contenus dans leur dossier médical.

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Les dossiers médicaux électroniques (DME) facilitent l’accès aux renseignements sur la santé des patients et leur gestion. Les systèmes de DME peuvent également offrir des outils intégrés d’aide à la décision et des systèmes d’alertes cliniques.

Outils d’aide à la décision et systèmes d’alertes

Les aides à la décision sont des outils intégrés au logiciel de DME qui invitent l’utilisateur à prendre en compte certains facteurs ou des décisions possibles en réponse aux données saisies. Le système peut aussi inclure des alertes, des signalements et des messages instantanés pour aider le médecin à poser un diagnostic, à traiter le patient, à surveiller son état de santé et à gérer ses ordonnances.

• Le médecin devrait consigner au dossier les raisons pour lesquelles il choisit d’ignorer une solution ou de privilégier une option autre que celles suggérées par le système.
• Il devrait noter son raisonnement lorsqu’il agit en réponse à une alerte, un signalement ou un message instantané ou qu’il n'en tient pas compte.

Intégrité des données

Les DME sont vulnérables à la perte de données en raison des défaillances logicielles ou matérielles et des logiciels malveillants.

• Il est important de s’assurer que des politiques et procédures appropriées sont en place pour sauvegarder les données régulièrement, que la protection antivirus est activée et que les mots de passe des utilisateurs sont changés régulièrement.

Pistes de vérification

Les systèmes de DME sont dotés d’une fonction de vérification qui enregistre la date, l’heure et l’identité de chaque utilisateur qui consulte le dossier, ou qui ajoute ou modifie de l’information.

• Il convient d’annoter les modifications de contenu en indiquant l’heure, la date et la raison de la modification.
• Le médecin devrait consulter les règles de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège), de l’hôpital, de la clinique ou du cabinet concernant la modification ou la correction du dossier médical.

Gabarits

Même si les gabarits aident à gagner du temps et à uniformiser la présentation de l’information, ils peuvent aussi nuire à la personnalisation des notes et ainsi affaiblir leur crédibilité. En utilisant un gabarit :

• S’efforcer de démontrer l’emploi d’une approche personnalisée pour traiter chaque patient.
• Consigner uniquement les informations factuelles abordées et les mesures prises, en évitant de sélectionner d’emblée toutes les options possibles.
• Accorder une attention particulière aux champs préremplis et veiller à choisir les bons gabarits.
• Utiliser du texte libre, lorsqu’il y a lieu, pour personnaliser la note en fonction de chaque patient.

Protection des renseignements personnels

Le dépositaire a la responsabilité de contrôler l’accès au système de DME et de signaler les atteintes à la vie privée. Les établissements effectuent régulièrement des vérifications de leurs systèmes de DME pour détecter tout accès non autorisé.

• Le médecin devrait accéder au dossier d’un patient uniquement à des fins cliniques, lorsqu’il fait partie de son cercle de soins.
• Pour accéder au dossier d’un patient après avoir quitté son cercle de soins, il faut obtenir l’autorisation du dépositaire du dossier.

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Les interactions informelles entre collègues représentent un aspect important des soins médicaux. Néanmoins, il arrive souvent que l’information donnée ou reçue de manière informelle ne soit pas versée au dossier. Lorsqu’un médecin donne des conseils à un patient ou à un collègue, son devoir de diligence envers le patient peut être reconnu, même s’il ne l’a jamais rencontré.

De même, les discussions informelles entre collègues (par exemple, dans un couloir ou au salon du personnel) peuvent influencer les décisions d’un médecin en matière de soins, et ainsi entraîner un devoir de diligence si le médecin-consultant sait ou devait raisonnablement savoir que ses conseils peuvent orienter la prise de décisions cliniques quant aux soins prodigués à un patient. En cas d’issue défavorable, les raisons qui ont motivé ces décisions peuvent être remises en question.

Pour favoriser la clarté entre collègues, il est recommandé que le médecin avise les collègues qu’il consulte de façon informelle s’il a l’intention d’utiliser leurs conseils pour traiter un patient. De même, si un collègue demande conseil, il est prudent de clarifier si la discussion porte sur des concepts en général ou si elle se rapporte au contexte de soins d’un patient en particulier.

• Le médecin doit envisager d’utiliser un système pour consigner le nom des personnes avec qui il a discuté, la date et l’heure de la discussion, l’identité du patient ainsi que l’information reçue et les conseils donnés.

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Il arrive parfois qu’un dossier soit incomplet ou inexact. Un patient peut également demander un changement à son dossier médical. Toute correction doit être effectuée de façon appropriée et rester évidente en tant que correction.

En général, les médecins ont le devoir de corriger un renseignement inexact.

• Si le changement au dossier est jugé nécessaire, la modification doit respecter les exigences de l’organisme de réglementation (Collège) compétent.
• Si le changement apporté peut avoir un impact sur l’évolution des soins, les autres professionnels du cercle de soins devraient être avisés dans un délai raisonnable pour éviter de compromettre le traitement du patient.

Si un patient demande une correction ou une modification avec laquelle le médecin n’est pas d’accord, ce dernier doit conserver une copie de la demande dans le dossier ainsi que la lettre de refus qui précise les raisons du refus et toute autre communication.

Si un patient demande de corriger ou de modifier une information consignée par un autre professionnel de la santé, il faut conseiller au patient d’adresser sa demande au professionnel concerné.

Dossier papier :

• Rayer d’un seul trait l’information erronée, puis dater et signer la biffure. Les renseignements originaux devraient rester lisibles.
• Noter la correction et la date du changement.
• Si des notes ont été ajoutées par la suite, inscrire la correction après la dernière note, dater la correction, inscrire la date de la note corrigée et indiquer la raison de la correction (p. ex., nouvelle information, correction du patient, etc.).

Ne jamais corriger ou modifier un dossier après avoir pris connaissance d’une plainte ou d’une action en justice.

Dossier électronique :

• Les modifications peuvent généralement être apportées au moyen d’un addendum ou d’une biffure numérique.
• Indiquer la raison du changement.
• Inscrire la bonne information.
• S’assurer que la date, l’heure et les initiales (ou la signature électronique) de l’auteur de la modification sont visibles dans le dossier électronique.

Les DME sont dotés d’une fonction de vérification qui enregistre le nom des auteurs ainsi que la date et l’heure de chaque modification. Si le DME autorise les suppressions, en général, le texte supprimé est conservé et demeure accessible dans les métadonnées. Même si les renseignements supprimés ou modifiés peuvent ne pas être visibles à l’écran, il est possible de retracer leur contenu ainsi que l'identité de l’auteur du changement.

Ne jamais permettre à quiconque d’utiliser son mot de passe ni utiliser celui d’une autre personne pour accéder à un DME.

• Appeler l’ACPM avant d’apporter une correction ou de modifier une note après avoir pris connaissance d’une plainte ou d’une action en justice.

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Les médecins qui se rendent compte qu’une patiente ou un patient est victime de racisme ou de discrimination – envers les personnes noires ou autochtones, notamment – devraient le signaler par les voies de communication appropriées. Vivre de la discrimination ou du racisme au cours d’une consultation médicale a une incidence sur les soins reçus; il y a donc lieu de le consigner dans le dossier médical.¹

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