Gestion des dossiers médicaux : Conservation | accès | sécurité | entreposage | destruction | transfert

Certaines des questions les plus couramment posées par les membres de l’ACPM traitent des dossiers cliniques : entre autres, pendant combien de temps doit-on les conserver, qui doit y avoir accès, comment les sécuriser, les stocker et les détruire correctement, et dans quelles circonstances peut-on les transférer ou communiquer les renseignements qui y sont consignés.

Conservation des dossiers

En général, ce sont les lois provinciales ou territoriales, ainsi que les politiques des organismes de réglementation de la médecine (Collèges), qui définissent la période pendant laquelle les médecins sont tenus de conserver les dossiers cliniques. Le tableau qui se trouve en fin d’article présente les exigences ou les recommandations en ce qui a trait à la conservation des dossiers dans chaque province et territoire.

L’ACPM recommande généralement aux médecins de conserver leurs dossiers médicaux au moins 10 ans (16 ans en Colombie-Britannique) à compter de la date de la dernière inscription au dossier ou, dans le cas de patients mineurs, 10 ans (16 ans en Colombie-Britannique) à compter de la date à laquelle le patient a atteint l’âge de la majorité (soit 18 ou 19 ans). En obstétrique, l’ACPM recommande que le dossier de la mère (p. ex. sur les soins prénataux et ayant trait au travail et à l’accouchement) soit lui aussi conservé pendant au moins 10 ans à compter de la date où l’enfant a atteint ou aurait atteint l’âge de la majorité.

Ces périodes de conservation ne sont pas sans fondement; entre autres, il peut être nécessaire d’avoir accès au dossier pour assurer la défense d’un médecin, ou de sa succession, si un problème médico-légal devait survenir. Par exemple, advenant que la succession d’un médecin fasse l’objet d’une action en justice relativement à la pratique médicale de ce dernier, les dossiers constituent souvent la meilleure preuve de l’interaction entre le médecin décédé et le patient. De même, les dossiers obstétricaux jouent souvent un rôle significatif dans les actions en responsabilité médicale intentées subséquemment à la naissance d’un enfant.

Un médecin qui défend des allégations de faute professionnelle ou de négligence après s’être défait du dossier médical devra s’en tenir principalement à ses souvenirs, qui risquent d’être altérés avec le temps.

Bien que les lois de chaque province et territoire imposent des délais de prescription régissant la durée au cours de laquelle on peut intenter une action en justice, ces périodes peuvent être très flexibles. Dans certaines circonstances, les tribunaux peuvent se montrer réticents à priver une personne de son droit de faire entendre sa cause en dépit de l’apparente expiration du délai de prescription. En conséquence, malgré les écarts provinciaux et territoriaux relatifs aux délais de prescription, l’ACPM conseille généralement que vous conserviez vos dossiers cliniques au moins 10 ans (16 ans en Colombie-Britannique) à compter de la date de la dernière inscription au dossier, ou dans le cas de mineurs, 10 ans (16 ans en Colombie-Britannique) à compter de la date à laquelle le patient a atteint l’âge de la majorité. Comme nous l’avons déjà mentionné, l’ACPM recommande que le dossier de la mère (p. ex. sur les soins prénataux et ayant trait au travail et à l’accouchement) soit conservé pendant au moins 10 ans à compter de la date où l’enfant a atteint ou aurait atteint l’âge de la majorité.

Accès aux dossiers

La décision de 1992 rendue par la Cour suprême du Canada dans l’affaire McInerney c. MacDonald¹ se démarquait sensiblement du point de vue qui prévalait antérieurement, selon lequel le droit du patient aux renseignements contenus dans le dossier médical se limitait à un résumé des soins et des traitements que le médecin avait prodigués au patient. Cette décision de la Cour suprême a précisé ce qui suit :

• Les dossiers médicaux physiques sont la propriété du médecin.
• Le patient a le droit, sur demande, d’examiner et d’obtenir une copie de l’ensemble des dossiers médicaux réunis par le médecin dans le cadre de la prestation de conseils ou de l’administration de traitements, y compris les dossiers que d’autres médecins auraient pu communiquer au médecin traitant le concernant.
• Le patient n’a pas le droit d’examiner des renseignements ou des documents reçus ou compilés par le médecin hors du cadre de la relation médecin-patient, ni d’en obtenir de copie.
• Le droit général d’accès aux dossiers médicaux dont jouit le patient n’est pas absolu. La Cour a affirmé que les patients devraient avoir accès aux dossiers médicaux en toutes circonstances, sauf quelques rares exceptions. Le médecin peut juger nécessaire de ne pas divulguer des renseignements qu’il croit, d’un point de vue raisonnable, susceptibles d’entraîner un effet néfaste important sur la santé physique, mentale ou la stabilité émotive du patient, ou encore de porter préjudice à un tiers.
• Le patient devrait avoir accès à son dossier médical, à moins qu’il n’existe des raisons sérieuses justifiant sa non-divulgation. Il appartient au médecin de justifier le refus d’accès.

Depuis que cette décision a été rendue, plusieurs provinces et territoires ont promulgué des lois relatives à la protection des renseignements personnels qui régissent la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements personnels sur la santé.

En règle générale, les renseignements au sujet d’un patient doivent être divulgués uniquement selon l’un des scénarios suivants :

• avec l’autorisation écrite du patient
• avec l’autorisation écrite du mandataire légal du patient
• à la réception d’une ordonnance du tribunal exigeant la divulgation
• lorsque la demande provient d’une agence ou d’une personne expressément autorisée par la loi à recevoir une copie des dossiers.

Sécurité des dossiers

Les dossiers cliniques doivent être sécurisés et protégés, soit par des moyens physiques ou électroniques; p. ex. les dossiers papier devraient être entreposés dans des lieux à accès limité ou dans des armoires verrouillées à accès limité.

Toutefois, lorsque ces renseignements sont stockés sous forme électronique, ils sont probablement accessibles à un plus grand nombre de personnes qu’un dossier papier traditionnel. Par conséquent, la protection de l’information s’avère plus complexe.

Les dispositifs et les politiques en matière de sécurité doivent faire en sorte que l’information contenue dans un système de dossiers électroniques n’est accessible qu’aux professionnels du cercle de soins du patient (c.-à-d. les professionnels de la santé qui ont besoin des renseignements pour prodiguer des soins à ce patient), ou que pour d’autres fins autorisées par la loi ou avec le consentement explicite du patient. Pour y parvenir, on a recours à des identificateurs d’utilisateurs et à des mots de passe pour ouvrir une session.

Les systèmes de dossiers électroniques devraient aussi être dotés de contrôles qui limitent l’accès en fonction du rôle et des responsabilités de l’utilisateur. Il est recommandé de munir d’une technologie de chiffrement tous les systèmes informatiques et les dispositifs électroniques portables (p. ex. les ordinateurs portables, les clés USB) qui contiennent des renseignements sur les patients.

Stockage et destruction

Les médecins doivent veiller à ce que les dossiers soient stockés dans un lieu sûr. Lorsqu’un médecin embauche un fournisseur de services pour gérer les dossiers médicaux, le médecin demeure responsable d’assurer la sécurité des dossiers conformément à la législation applicable relative à la protection des renseignements personnels et aux exigences du Collège. Dans le cas où les dossiers sont conservés par l’intermédiaire d’un fournisseur de services de stockage commercial, les provinces et territoires ayant adopté des lois relatives à la protection des renseignements de santé personnels exigent que les médecins concluent une entente écrite avec le fournisseur. Bien que ce ne soit pas une exigence dans l’ensemble des provinces et des territoires, il s’agit d’une pratique recommandée. Les patients doivent être informés du lieu où leur dossier est entreposé et de la façon d’y accéder. Les médecins doivent également s’assurer de savoir comment accéder aux dossiers pour en faire des copies aux fins de rédaction de rapports médico-légaux, de défense d’une action en justice ou de participation à une enquête liée à une plainte.

À l’échéance de la période de conservation, les dossiers doivent être détruits de manière à en assurer la confidentialité. La destruction doit faire en sorte qu’il est impossible de reconstituer le dossier. Par exemple, il est recommandé que les dossiers papier soient déchiquetés, pulvérisés ou incinérés. Une destruction efficace des dossiers électroniques nécessite qu’ils soient supprimés de façon permanente ou effacés de manière irréversible. Lors de la destruction de renseignements, les médecins doivent déterminer s’il est nécessaire de détruire non seulement les dossiers originaux, mais aussi toutes les copies de ces dossiers, y compris les fichiers de sauvegarde. 

Comme l'ACPM n'établit pas de normes, y compris en matière de destruction de documents, nous ne pouvons pas faire de recommandations précises ou approuver des pratiques particulières en ce qui a trait à la destruction de documents. Les conseils de l'ACPM se fondent plutôt sur les obligations des médecins en matière de destruction de dossiers, qui sont déterminées par les directives et les exigences des Collèges, des commissaires à la protection de la vie privée des provinces ou des territoires et par la législation pertinente en matière de protection de la vie privée. Vous devriez vous tourner vers ces organismes et ces lois pour obtenir des instructions détaillées.

Avant de procéder à la destruction des dossiers, il est recommandé de dresser une liste des patients dont les dossiers seront détruits et de conserver cette liste en permanence dans un lieu sûr. Il suffira de consulter cette liste pour déterminer rapidement si un dossier a effectivement été détruit et s’il n’a pas tout simplement été égaré.

Transfert des dossiers

Il arrive assez souvent que le nouveau médecin d’un patient demande à l’ancien médecin de lui communiquer des renseignements concernant le patient, ou même de lui remettre le dossier au complet. Parfois ce sera le patient qui demandera que son dossier soit transféré à son nouveau médecin ou encore qu’on lui remette le dossier pour qu’il le transmette au nouveau médecin. Or, le dossier clinique que vous avez établi est votre propriété et vous pourriez en avoir besoin plus tard si votre travail professionnel ou les soins que vous avez prodigués au patient sont remis en cause.

En général, l’ACPM recommande de ne pas se départir des dossiers originaux.

Il existe d’autres moyens raisonnables de fournir (avec le consentement du patient) des renseignements ayant trait au rôle que vous avez joué dans le cadre d’un dossier médical sans pour autant transmettre le dossier original, entre autres :

• vous pouvez rédiger un rapport ou une lettre qui résume les inscriptions pertinentes figurant au dossier;
• une copie du dossier peut généralement être fournie sur demande explicite.

Les médecins doivent veiller à ce que les dossiers médicaux soient transférés à un autre médecin de manière à assurer la confidentialité des renseignements qui s’y trouvent. Au moment de transférer les renseignements d’un patient faisant partie d’un dossier électronique, le médecin devrait utiliser un moyen sécurisé (p. ex. télécopie, courriel ou autre dossier électronique). Les médecins devraient connaître les politiques et les lignes directrices de leur Collège, et la législation sur la protection des renseignements personnels qui régit le transfert des renseignements personnels sur la santé par courrier électronique ou télécopieur.

Les médecins qui travaillent dans une clinique ou en partenariat avec d’autres devraient se doter d’une entente qui traite des questions d’accès et de transfert des dossiers advenant qu’un médecin quitte la société en nom collectif ou la clinique.

En bref

• Malgré les divergences à l’échelle du pays en matière d’exigences législatives et de directives émises par les Collèges énonçant des délais de prescription variables, l’ACPM recommande généralement à ses membres de conserver, à des fins médico-légales, leurs dossiers médicaux au moins 10 ans (16 ans en Colombie-Britannique) à compter de la date de la dernière inscription au dossier ou, dans le cas de mineurs, 10 ans (16 ans en Colombie-Britannique) à compter de la date à laquelle le patient a atteint l’âge de la majorité. En obstétrique, l’ACPM recommande que le dossier de la mère (p. ex. sur les soins prénataux et ayant trait au travail et à l’accouchement) soit conservé pendant au moins 10 ans à compter de la date où l’enfant né vivant aurait atteint l’âge de la majorité.
• De manière générale et sauf exception, les patients ont le droit d’obtenir une copie de leurs dossiers médicaux établis dans le cadre de la relation médecin-patient, y compris les rapports de consultants. Par ailleurs, il incombe aux médecins d’obtenir une autorisation écrite appropriée du patient ou de son mandataire légal avant de transférer le dossier.
• Qu’ils soient en format papier ou électronique, les dossiers cliniques doivent être sécurisés et protégés de façon appropriée.
• Lorsque la période de conservation est expirée, les dossiers doivent être détruits de manière à en assurer la confidentialité.
• Lorsqu’ils transfèrent un dossier médical à un collègue, les médecins peuvent demander aux patients des frais raisonnables pour la revue et la copie du dossier. Certaines des lois qui régissent la protection des renseignements personnels précisent que des frais peuvent être facturés aux patients pour l’accès à leurs renseignements personnels sur la santé; certains Collèges et certaines associations ou fédérations médicales ont également élaboré des lignes directrices à ce sujet.

Les membres sont invités à communiquer avec l’ACPM pour obtenir des conseils personnalisés en matière de gestion des dossiers médicaux.

Références

1. McInerney c MacDonald, [1992] 2 RCS 138
2. College of Physicians and Surgeons of British Columbia [En ligne]. Vancouver (CA):CPSBC; issued 2009 Jun 1; revised 2019 May 3. Bylaws, Part 3 – Records, s 3-6 [cité le 12 juillet 2019]. Disponible: https://www.cpsbc.ca/files/pdf/HPA-Bylaws.pdf
3. College of Physicians and Surgeons of Alberta [En ligne]. Edmonton (CA):CPSA; reissued 2016 Jan. Patient Standard of Practice: Record Retention, s 6 [cité le 12 juillet 2019]. Disponible: http://www.cpsa.ca/standardspractice/patient-record-retent/
4. College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan [En ligne]. Saskatoon (CA):CPSS; issued 2019 Jun. Regulatory Bylaws for Medical Practice in Saskatchewan, s 23.1(f) [cité le 12 juillet 2019]. Disponible: https://www.cps.sk.ca/iMIS/Documents/Legislation/Legislation/Regulatory%20Bylaws.pdf
5. College of Physicians and Surgeons of Manitoba [En ligne]. Winnipeg (CA):CPSM; revised 2019 Jun 21. Standards of Practice of Medicine, Part 5, s 24 [cité le 12 juillet 2019]. Disponible: https://cpsm.mb.ca/cjj39alckF30a/wp-content/uploads/Standards%20of%20Practice/Standards%20of%20Practice%20of%20Medicine.pdf#page=23
6. O Reg 114/94: General, s 19(1) under Medicine Act, 1991, SO 1991, c 30. Disponible: https://www.ontario.ca/laws/regulation/940114
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8. Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario [En ligne]. Toronto (CA): CPSO; révisées et mises à jour en mars 2020. Policies: Medical Records Management, Advice to the Profession on Medical Records Management [cité le 25 novembre 2020]. Disponible : https://www.cpso.on.ca/Physicians/Policies-Guidance/Policies/Medical-Records-Management/Advice-to-the-Profession-Medical-Records-Managemen
9. Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, RRQ c M-9, r 20.3, arts 12-13 en vertu de la Loi médicale, RLRQ c M-9, art 3 et du Code des professions, RLRQ c C-26, art 91 Disponible: http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cr/M-9,%20r.%2020.3.
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13. College of Physicians and Surgeons of Newfoundland and Labrador [En ligne]. St. John’s (CA):CPSNL; reviewed and updated 2017 Sept 9. By-Law No. 6: Medical Records [cité le 12 juillet 2019]. Disponible: https://www.cpsnl.ca/web/files/By-Law%206%20-%20Medical%20Records%20-%20September%209%202017.pdf
14. Décret 1980/206, art 3(3) en vertu de la Loi sur la profession médicale, LRY 2002, c 149. Disponible: http://www.gov.yk.ca/legislation/regs/oic1980_206.pdf
15. Yukon Medical Council [En ligne]. Whitehorse (CA):YMC; amended 2017 Jun. Standards of Practice: Records Management, s 4 [cité le 12 juillet 2019]. Disponible: http://www.yukonmedicalcouncil.ca/pdfs/Records_Management.pdf

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