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Le dossier médical : un document juridique — Peut-on le corriger?

Un article écrit par des médecins, pour des médecins
Publié en octobre 2009
IS0997-F

Résumé

Les médecins devraient faire preuve de prudence lorsqu'ils modifient ou corrigent un dossier médical. Des suggestions sont présentées sur le moment et la façon appropriés d'apporter de telles corrections.

Un article d'intérêt pour tout les médecins

Le dossier médical contient des renseignements importants sur les antécédents médicaux d'un patient et sur les interactions cliniques individuelles. De tels renseignements sont utiles dans le cadre des soins continus prodigués au patient par les médecins et d'autres professionnels de la santé.

En plus de son importance clinique, le dossier médical constitue également un document juridique pouvant servir de preuve des soins prodigués. La bonne tenue des dossiers et la rédaction de notes au moment de la rencontre avec le patient contribuent grandement à la réussite de la défense d'une action en justice, et à la réponse adéquate à une plainte déposée auprès d'un organisme de réglementation (Collège).

De façon générale, les tribunaux et les Collèges ont tranché que les dossiers médicaux devaient, entre autres, être lisibles et factuels.

Modifications du dossier médical

Il arrive de temps à autre, dans le cadre de causes portées devant les tribunaux ou de plaintes déposées au Collège, que des questions surviennent quant à savoir si un dossier médical contient des notes contemporaines ou modifiées. Une analyse des dossiers de l'ACPM entre 2003 et 2007 indique que les problèmes les plus courants découlant de la modification de dossiers médicaux étaient les suivants :

  • Le dossier avait été créé longtemps après que les soins aient été prodigués;
  • Le médecin ne connaissait pas la façon correcte de modifier un dossier médical incomplet ou inexact. Les circonstances les plus fréquemment citées dans le cas de telles modifications étaient les suivantes :
    • correction d'une erreur factuelle;
    • correction effectuée à la demande du patient, lorsque celui-ci s'objectait aux conclusions du médecin; et
    • correction apportée à la suite d'un événement indésirable, d'une action en justice, d'une plainte au Collège ou d'une enquête

  • Dans des cas exceptionnellement rares, un médecin a été trouvé coupable d'avoir créé un dossier inexact en toute connaissance de cause.

Les deux études de cas qui suivent illustrent des points importants à considérer lorsqu'un médecin pense qu'il est nécessaire de corriger un dossier médical.

Cas 1

Un camionneur de 35 ans se présente à une clinique sans rendez-vous en se plaignant d'un mal de dos survenu à la suite d'une chute de son camion plus tôt le même jour. À l'examen physique, le médecin note une sensibilité au niveau de la colonne lombo-sacrée et une amplitude limitée de tous les mouvements. L'examen neurologique est normal. Le médecin lui prescrit des analgésiques et lui recommande de faire un suivi auprès de son omnipraticien. Il dirige le patient vers un physiothérapeute.

Au cours de cette visite, le patient demande au médecin de remplir un formulaire d'accident de travail. Lorsque le médecin lui suggère d'apporter ce formulaire à son omnipraticien, le patient se met à argumenter. Se sentant intimidé, le médecin autorise des tâches modifiées pendant deux semaines. Comme le patient n'arrive pas à joindre son omnipraticien, il revient voir le médecin de la clinique six jours plus tard pour lui demander un prolongement de la période d'invalidité. Lorsque le médecin refuse, le patient devient verbalement agressif et menaçant. Il demande et obtient alors une copie de son dossier médical.

Quelque temps plus tard, en revoyant ses notes de la première rencontre, il ajoute le mot « aujourd'hui » pour préciser le moment où est survenue la blessure initiale. Il voulait en effet que le dossier du patient soit bien précis dans l'éventualité où la Commission de la santé et de la sécurité du travail questionnerait le droit du travailleur aux prestations et demanderait des détails concernant la date de la blessure.

Quelques semaines plus tard, le patient dépose plainte au Collège au sujet de plusieurs aspects des soins prodigués par le médecin. Dans le cadre de son enquête, le Collège compare la copie du dossier remise par le patient avec celle du médecin, et découvre l'ajout du mot « aujourd'hui ». Bien que le Collège ait été satisfait des soins prodigués, il a trouvé inacceptable la méthode par laquelle le changement avait été apporté au dossier, même si l'intention du médecin avait été de rendre le dossier plus complet et précis.

En soulignant la nécessité de signer et de dater toute modification apportée à un dossier médical, le Collège a déclaré : « Bien que le Comité soit satisfait que ce changement n'ait pas été effectué à des fins inappropriées, il doit néanmoins, en raison des graves conséquences que des modifications non attribuées aux dossiers médicaux peuvent avoir, admonester [le médecin] en ce qui a trait à la modification après coup d'un dossier médical, pour s'assurer que ce médecin et/ou son personnel signe et date de telles modifications à l'avenir. »

Le médecin a donc été admonesté, non pour avoir refusé de remplir le formulaire, mais plutôt pour avoir apporté un changement au dossier médical de manière inappropriée.


Cas 2

Un homme de 50 ans se présente chez un médecin dépanneur, se plaignant de douleurs généralisées, d'une perte d'appétit et de céphalées. Il a des antécédents de dépression et se fait suivre par un psychiatre.

À l'examen, aucun résultat n'indique de problème physique sous-jacent. Le médecin pense que les symptômes du patient sont des manifestations de la dépression. Elle indique au dossier que son diagnostic est une « dépression ». Le patient, furieux, devient intimidant et dit au médecin qu'elle ne peut établir un tel diagnostic du fait qu'elle n'est pas psychiatre. Il menace par ailleurs de la dénoncer au Collège et exige de modifier son propre dossier médical.

Le médecin refuse de lui permettre d'apporter des modifications au dossier. Le patient a un autre accès de colère, dit au médecin qu'elle est irresponsable et menace plusieurs fois de se plaindre d'elle au Collège. Finalement, pour apaiser le patient, le médecin raye le mot « dépression » pour écrire à côté « Je ne sais pas ce que peut avoir le patient ».

Le patient se plaint au Collège à plusieurs égards, dont entre autres la modification effectuée au dossier par le médecin. Bien que le Collège ait appuyé les soins prodigués, il a trouvé inacceptable de modifier le dossier en « rayant les notes… à cause d'un patient jugé agressif ». Il a trouvé que « dans ses notes, le médecin n'avait pas adéquatement documenté l'interaction entre les parties ». Le Collège a reconnu que « certaines interactions avec des patients peuvent entraîner des confrontations émotives difficiles à gérer pour le médecin. Si le patient exprimait une résistance au diagnostic de dépression lors de la discussion avec le médecin, le Comité s'attendrait à ce que le médecin documente ce renseignement, mais non à ce qu'il modifie le dossier afin « d'apaiser » le patient. »

Suggestions en matière de gestion des risques

Les Collèges et les tribunaux ont souligné l'importance pour les dossiers médicaux de comporter des notes contemporaines, de représenter une version précise des événements et de faire l'objet d'une tenue adéquate.

Il peut, pour diverses raisons, être nécessaire de modifier un dossier médical existant au moment de l'ajout d'une note ou même ultérieurement. Par exemple, en revoyant une note clinique qui a été dictée, un médecin peut découvrir une erreur évidente dans la transcription. Toute modification doit être apportée conformément aux règlements et aux lignes directrices applicables, en suivant les conseils généraux et les politiques publiés par le Collège.

Comment corriger un dossier médical

Les corrections ou les modifications ne peuvent être apportées qu'aux notes qu'un médecin a lui-même consignées. Toute question sur les éléments notés dans le dossier par un autre professionnel de la santé devrait être soulevée auprès de la personne qui en est l'auteur.

Dans l'éventualité où il serait nécessaire de faire un ajout ou d'apporter une correction à un dossier médical, la plupart des Collèges recommandent que les changements soient datés et signés (ou paraphés) ou, dans le cas de dossiers électroniques, authentifiés. Selon de nombreux Collèges, la note initiale au dossier ne doit pas être supprimée ou rendue illisible lors de modifications apportées au dossier. En d'autres mots, si une modification est apportée au dossier, il doit s'agir d'une note complémentaire lisible faisant suite à la note initiale. Si le Collège permet que l'information erronée soit extraite (ou entreposée séparément) du dossier, une note à cet effet doit permettre de retracer l'information erronée. Si l'information est gardée au dossier, il faut indiquer clairement qu'elle est erronée. Dans de nombreux cas, il est possible de raturer la note initiale et de rédiger une note complémentaire signée et datée. Le médecin peut également ajouter un addendum aux notes d'évolution s'il estime que le dossier existant est inadéquat et s'il a besoin de plus de place pour rajouter de l'information. Un addendum doit être clairement indiqué à ce titre, et doit comprendre la date courante, les renseignements additionnels et la signature du médecin.

Les lignes directrices ou les recommandations sur la modification des dossiers papier peuvent représenter un défi lorsqu'il s'agit de les appliquer à certains dossiers électroniques. Les Collèges et les commissaires à la protection de la vie privée recommandent ou exigent que les systèmes de gestion des dossiers de santé électroniques comportent une « piste de vérification » pour déterminer qui a apporté une correction et à quel moment. Le système devrait également permettre d'apporter une correction sans pour autant supprimer la note initiale.

Le médecin qui corrige, modifie ou altère un dossier médical, ou qui apporte un ajout à celui-ci après avoir été informé d'une action en justice, ou même d'une menace d'action en justice ou d'une plainte, peut être considéré comme manquant de professionnalisme, ce qui risque de porter atteinte à sa crédibilité et à sa défense.

Modification du dossier médical par un patient

En général, les patients ne devraient pas être autorisés à modifier unilatéralement une note rédigée par le médecin. Bien qu'un patient puisse demander que le dossier soit corrigé, le médecin doit en bout de ligne être d'accord sur le fait que cette demande est nécessaire pour compléter un dossier ou pour corriger une note erronée. Comme l'illustrent les cas précédents, les Collèges évalueront s'il était approprié pour le médecin de corriger une note. Dans un des cas, le Collège a déterminé qu'il n'était pas suffisamment justifié de corriger le dossier tout simplement parce que le patient était difficile ou conflictuel à ce sujet. Dans une telle situation, le Collège a suggéré qu'il aurait été préférable de documenter les événements, y compris la discussion avec le patient et/ou le personnel. Dans certaines provinces ou certains territoires, la loi sur la protection de la vie privée exige que l'objection du patient à la note soit incluse au dossier.

Gestion des risques

Les médecins qui ont des doutes sur les mesures à suivre devraient communiquer avec l'ACPM pour obtenir plus de conseils avant de corriger un dossier médical. De plus, ils seraient bien avisés de consulter le Collège pour savoir s'il existe d'autres exigences ou recommandations à cet effet. Les suggestions ou les exigences suivantes sont celles que les Collèges de toutes les provinces et de tous les territoires font le plus souvent en ce qui a trait à la correction d'un dossier médical :

  • L'information au dossier médical est-elle pertinente et exacte?
  • S'il est nécessaire d'apporter une modification à une note ou d'ajouter un addendum, la note complémentaire a-t-elle été datée et signée?
  • La correction a-t-elle été effectuée de façon à conserver la note initiale?
  • Est-ce que le médecin qui n'est pas d'accord avec un changement demandé par un patient a rédigé une note au dossier médical à cet effet? Cette note comprend-elle la date de la rédaction, les raisons du refus de la modification et la signature du médecin? Le médecin a-t-il discuté de sa décision avec le patient? 

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.