Lorsque les membres de la famille de leurs patients se disputent entre eux, les médecins peuvent se sentir pris entre deux feux et ne pas savoir comment réagir. De tels conflits peuvent par exemple impliquer de jeunes patients dont les parents sont séparés ou divorcés, ou encore des patients âgés aux prises avec un déclin cognitif. Qui est autorisé à consentir au traitement du patient ou de la patiente? Qui peut accéder à ses renseignements médicaux? Voilà des questions qui, dans de telles situations, peuvent soulever des préoccupations et des mésententes au sein d’une famille.
Un conflit peut également surgir après un décès, lorsque des membres de la famille contestent la validité du testament de la personne défunte ou doutent de l’aptitude mentale dont elle faisait preuve lors de la signature de ce document. Les médecins peuvent se sentir mal à l’aise si la famille leur demande de formuler une opinion médicale ou de témoigner.
Une connaissance du cadre juridique qui régit de telles situations peut aider les médecins à atténuer les complications dans ce genre de conflits et à réduire le risque de plainte.
Conflits concernant les enfants
Dans les conflits familiaux liés aux soins prodigués aux enfants ou à l’accès à leur dossier médical, il y a notamment lieu de déterminer qui est légalement autorisé à consentir au nom de l’enfant. Les médecins devraient d’abord s’adresser à la personne sous leurs soins si celle-ci est apte à consentir. Si l’enfant est inapte à consentir au traitement ou à la divulgation de renseignements médicaux, les parents ou la tutelle légale ayant des responsabilités décisionnelles (garde) seront, de façon générale, légalement autorisés à consentir en son nom.
Mineurs matures
Dans les provinces et les territoires canadiens sous le système de la common law (toutes les provinces sauf le Québec), la capacité d’une ou d’un enfant à accorder son consentement repose sur son aptitude à bien comprendre la nature et les conséquences d’une décision. Normalement, les mineurs aptes à consentir à un traitement seront aussi aptes à décider de la divulgation des renseignements personnels sur leur santé. Le concept de « mineur mature » ne s’applique pas au Québec, où, de façon générale, l’âge du consentement est établi à 14 ans.
Même lorsque les parents de l’enfant sont séparés ou divorcés, les deux parents seront généralement autorisés à accorder ou à refuser leur consentement à un traitement au nom de l’enfant; ils seront aussi autorisés à accéder aux renseignements médicaux de l’enfant, à moins qu’une entente ou une ordonnance du tribunal ne modifie explicitement leurs droits.
Des problèmes de communication peuvent survenir lorsque les médecins reçoivent des directives contradictoires des parents. Les médecins doivent traiter avec les deux parents d’une façon respectueuse qui tient compte de leurs droits légaux. Afin de déterminer l’autorisation de chaque parent à consentir au nom de l’enfant, les médecins peuvent demander une copie des ententes ou des ordonnances du tribunal relatives aux responsabilités décisionnelles (garde) et au temps parental (accès). Ces documents doivent être conservés dans le dossier médical.
Le consentement au traitement
Les médecins peuvent prodiguer le traitement nécessaire sur la base du consentement accordé par l’un des parents ayant des responsabilités décisionnelles (garde). Or, comme dans le cas de parents mariés, il est prudent d’obtenir le consentement des deux parents si le traitement peut être perçu par l’un d’eux comme étant controversé ou s’il comporte de graves risques pour l’enfant.
En cas de conflit entre les parents au sujet du traitement de l’enfant, les médecins devraient tenter de manière raisonnable d’obtenir un consensus dans l’intérêt de l’enfant. En l’absence de consensus, les médecins en milieu hospitalier peuvent se renseigner auprès de leur service d’éthique (le cas échéant), et tous les médecins membres peuvent communiquer avec l’ACPM pour obtenir des conseils supplémentaires. Dans certains cas, il peut s’avérer nécessaire de communiquer avec le curateur public ou les services à la jeunesse, ou encore de présenter une demande auprès d’un tribunal (ou d’une entité administrative) pour obtenir conseil. En présence d’un risque grave de préjudice chez l’enfant, il peut être justifié de communiquer avec l’organisme provincial ou territorial de protection de la jeunesse.
Lettres d’appui et conflits concernant les responsabilités décisionnelles (garde)
Dans le cadre de conflits concernant les responsabilités décisionnelles (garde), il peut arriver que des médecins reçoivent une demande de lettre d’appui d’un parent fondée sur des renseignements fournis par le parent en question. S’ils citent de tels renseignements, les médecins doivent prendre soin de nuancer les déclarations de façon appropriée et de préciser leur source d’information. Les médecins qui se retrouvent dans une telle situation doivent tenter d’offrir de l’aide tout en veillant à ce que la discussion reste dans le cadre des interactions professionnelles médecin-parent; ils doivent aussi rester objectifs et indiquer clairement la source de tous leurs propos.
Conflits liés aux patients âgés
La gestion des conflits familiaux peut s’avérer tout aussi difficile lorsque ces différends portent sur des patients âgés présentant un déficit cognitif, et que des membres de la famille sont en désaccord à propos d’un traitement ou d’autres aspects des soins personnels courants du patient ou de la patiente.
Dans ces circonstances, il convient d’obtenir le consentement auprès de la personne appropriée désignée « décideur remplaçant ». Les décideurs remplaçants peuvent être nommés par les patients par le truchement d’un document juridique – une directive personnelle ou une procuration, par exemple –, ou encore par les tribunaux.
La majorité des provinces et des territoires ont également adopté des lois permettant d’obtenir un consentement au nom d’autrui lorsque la personne est jugée inapte. Généralement, ces lois établissent, par ordre de priorité, une liste de personnes autorisées à donner ou à refuser le consentement à un traitement au nom du patient ou de la patiente. Il faut d’abord respecter la priorité de rang et obtenir le consentement au nom d’autrui de la personne en tête de liste; il s’agit habituellement du conjoint ou de la conjointe, d’un parent ou des enfants du patient ou de la patiente. En l’absence de famille immédiate, ou si la personne en tête de liste n’est pas facilement disponible ou ne veut pas prendre de décision dans les délais requis, le consentement au nom d’autrui peut être obtenu auprès de la prochaine personne disponible sur la liste, en respectant toujours la priorité de rang. Il est important que les médecins connaissent tous les critères propres au consentement au nom d’autrui dans leur province ou territoire.
Lorsqu’un document fait foi de l’autorisation légale d’une personne à accorder un consentement (p. ex. procuration, directive personnelle ou ordonnance du tribunal), les médecins doivent conserver une copie de ce document dans le dossier médical.
Lorsque des membres d’une famille jouissant d’une autorité égale sont en désaccord sur les décisions propres aux soins, il est suggéré d’encourager une résolution à l’amiable. De telles discussions doivent inclure une évaluation des objectifs de soins; cette évaluation doit être empreinte de compassion, axée sur le patient ou la patiente et consignée dans le dossier médical.
En l’absence de consensus, il peut s’avérer nécessaire d’obtenir des conseils d’un comité hospitalier d’éthique (le cas échéant), d’un tribunal (ou d’une entité administrative) ou du curateur public. Les membres sont aussi encouragés à communiquer sans délai avec l’ACPM lorsqu’ils se heurtent à un consentement difficile et à des problèmes liés à l’aptitude à consentir; ils peuvent aussi joindre l’Association pour en savoir plus sur les ressources offertes en cas de désaccord avec un décideur remplaçant ou parmi les membres d’une famille.
Accès aux renseignements médicaux des patients âgés
Les médecins reçoivent parfois des demandes de renseignements des membres d’une famille aux prises avec un conflit portant sur les soins prodigués à une personne âgée inapte, ou encore après le décès du patient ou de la patiente. En pareil cas, les médecins doivent déterminer s’ils ont l’autorisation requise pour divulguer les renseignements de la personne sous leurs soins, notamment lorsqu’il s’agit d’établir si le décideur remplaçant a accordé son consentement, conformément à une ordonnance du tribunal ou lorsque la loi les y autorise. Il peut parfois s’avérer nécessaire de demander et d’évaluer soigneusement une autorisation écrite (p. ex. procuration, ordonnance du tribunal ou consentement écrit du décideur remplaçant).
Dans les cas où la personne est décédée, il est prudent de vérifier d’abord si celui ou celle qui présente la demande a l’autorisation d’accéder aux renseignements. De façon générale, les représentants légaux de patients décédés (p. ex. la personne responsable de l’exécution testamentaire ou de l’administration de la succession) sont autorisés à accéder aux renseignements médicaux.
Dans la plupart des provinces et territoires, des limites s’appliquent à la nature des renseignements auxquels les membres de la famille peuvent accéder lorsqu’ils ne sont pas les représentants légaux de la personne décédée.1
Considérations en matière de gestion des risques
Les médecins doivent garder à l’esprit les recommandations suivantes lorsqu’ils prodiguent des soins aux enfants ou à des patients âgés atteints d’une déficience cognitive :
- Se rappeler qu’en règle générale, chacun des parents peut consentir au traitement nécessaire et accéder aux renseignements au sujet de leurs enfants d’âge mineur, à moins qu’ils ne soient considérés comme des mineurs matures (au Québec, à partir de 14 ans) ou encore qu’une ordonnance du tribunal ou une entente stipule le contraire.
- Déterminer, dans la gestion des conflits familiaux qui portent sur des patients âgés inaptes, qui est légalement autorisé à consentir au nom de ces derniers.
- Demander au besoin une copie du document juridique (p. ex. ordonnance du tribunal, entente parentale ou de séparation, procuration) autorisant une personne à accorder un consentement, et conserver ce document dans le dossier médical.
- En l’absence de consensus parmi les décideurs autorisés, songer à solliciter l’avis du comité hospitalier d’éthique, d’un tribunal ou du curateur public.
Comme dans toute situation de conflit, les médecins qui communiquent systématiquement de façon respectueuse et professionnelle peuvent contribuer à atténuer une escalade des tensions, à prodiguer des soins qui sont dans l’intérêt fondamental des patients et à réduire la possibilité de plaintes. Les médecins-conseils de l’ACPM se tiennent à la disposition des membres pour leur offrir des conseils personnalisés.
- Par exemple, au Québec, les membres de la famille d’une personne décédée ont le droit de connaître la cause du décès et d’accéder au dossier médical pour vérifier, par exemple, si la personne décédée avait une maladie génétique ou héréditaire. En Alberta, en Ontario, au Nouveau-Brunswick, en Nouvelle-Écosse, à Terre-Neuve-et-Labrador, à l’Île-du-Prince-Édouard, aux Territoires du Nord-Ouest et au Yukon, les membres de la famille immédiate d’un patient ou d’une patiente peuvent accéder à l’information dont ils ont raisonnablement besoin pour prendre des décisions par rapport à leur propre santé.
