Les services d’urgence sont des milieux de pratique dynamiques et complexes où les retards dans la prise en charge des patient·es arrivant par ambulance peuvent soulever des enjeux déontologiques et médico-légaux.
Dans cet article, on entend par « retards dans les transferts de l’ambulance à l’urgence » toute situation où le manque de lits empêche le transfert rapide des patient·es au personnel hospitalier. Les patient·es demeurent alors sur la civière de l’ambulance et sous les soins du personnel préhospitalier d’urgence.
Dans ce contexte, il est possible que les médecins qui travaillent à l’urgence s’interrogent sur leur responsabilité médico-légale et leur devoir de diligence envers ces patient·es. Certaines stratégies permettent toutefois d’assurer la prestation de soins médicaux sécuritaires et d’atténuer les risques médico-légaux associés à ces milieux de pratique complexes.
Exemple de cas : Un patient se plaint du retard dans le traitement de sa douleur thoracique1
Peu avant minuit, un homme de 63 ans arrive à l’urgence par ambulance en raison de l’apparition soudaine d’une douleur rétrosternale. Le triage est retardé compte tenu du fort achalandage, ce qui oblige le personnel préhospitalier d’urgence à effectuer un électrocardiogramme (ECG) et à administrer de l’aspirine au patient dans le couloir. L’infirmière au triage montre l’ECG au médecin d’urgence, qui encercle une zone préoccupante et prescrit verbalement de la morphine et un nouvel ECG toutes les 15 minutes. Le médecin n’est cependant pas en mesure d’évaluer le patient, car on l’appelle pour qu’il se rende immédiatement à la salle de réanimation et s’occupe d’un cas critique.
Au cours des trois heures suivantes, le patient est transféré dans un lit à l’urgence où il demeure dans un état hémodynamique stable; ses douleurs thoraciques intermittentes sont signalées au médecin. Quatre heures après l’arrivée du patient à l’urgence, le médecin l’évalue personnellement pour la première fois et détermine qu’il présente des douleurs thoraciques ischémiques aiguës. Une heure et demie plus tard, un nouvel ECG révèle une élévation du segment ST dans les dérivations inférieures ainsi qu’un taux élevé de troponine associé à un infarctus. Six heures après l’arrivée du patient, le médecin prescrit du clopidogrel et consulte le service de cardiologie sur la prise en charge d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).
Une fois remis de l’infarctus du myocarde, le patient se plaint auprès de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège) que le médecin a tardé à évaluer et à traiter l’urgence de son état. Le Collège critique le médecin pour ne pas avoir évalué le patient plus tôt et en personne, en particulier après avoir pris connaissance du tracé anormal de l’ECG. Il fait remarquer que le médecin aurait pu voir le patient dans le couloir et ne pas attendre son transfert au lit de l’urgence. Selon le Collège, le médecin aurait également dû demander des mises à jour plus détaillées au personnel infirmier.
À quel moment le devoir de diligence s’exerce-t-il?
La responsabilité d’un·e médecin à l’égard d’un préjudice lié à des soins médicaux dépend en grande partie de l’existence d’un devoir de diligence envers le ou la patient·e. Dans les provinces et territoires régis par la common law, le devoir de diligence s’exerce généralement une fois la relation médecin-patient·e établie. Au Québec, son existence est définie par le régime général de responsabilité civile. Une fois la relation médecin-patient établie, le devoir de diligence s’exerce et les médecins ont l’obligation de prodiguer des soins en fonction des exigences de la situation et de ce qu’il est raisonnablement possible de faire dans les circonstances.
Il est probable qu’une telle relation soit reconnue comme étant établie lorsque la ou le médecin procède à l’évaluation initiale d’un·e patient·e, prend une décision clinique quant à l’acuité de son état, demande des examens ou amorce un traitement (y compris ceux délégués au moyen d’une ordonnance permanente ou d’une directive médicale).
Le devoir de diligence peut s’exercer même en l’absence de contact direct avec le ou la patient·e, ou si l’évaluation initiale est effectuée dans un couloir, sur la civière de l’ambulance ou dans une zone d’attente temporaire. Considération importante, refuser de voir un·e patient·e ne vous soustrait pas à ce devoir si la personne en question nécessite des soins urgents et que vous êtes au courant de son état.
Norme de pratique et retards dans les transferts de l’ambulance à l’urgence
Les médecins qui ont un devoir de diligence envers un·e patient·e doivent respecter la norme de pratique applicable. Le non-respect de cette norme peut les exposer au dépôt d’une plainte auprès d’un organisme de réglementation (Collège) ou à une action civile.
Pour déterminer si la norme de pratique applicable a été respectée, un Collège ou un tribunal évalue généralement les décisions et les actes de la ou du médecin en fonction des ressources à sa disposition au moment des faits, notamment les installations, l’équipement et le personnel. D’ailleurs, au moins un tribunal a reconnu que la norme de pratique doit tenir compte des ressources disponibles et qu’on ne peut raisonnablement exiger des médecins la prestation de soins impossibles à offrir en raison d’une pénurie de ressources.2
Lorsqu’un·e médecin est informé·e de l’arrivée à l’urgence d’une personne par ambulance, mais que le transfert des soins est retardé, on s’attend généralement à ce que les actes posés soient raisonnables et dans l’intérêt du ou de la patient·e. Bien qu’un Collège ou un tribunal tienne compte des contraintes du milieu, il pourrait juger inacceptable qu’un·e médecin laisse une personne aux seuls soins du personnel préhospitalier d’urgence sachant que son état nécessite une intervention clinique plus poussée. La norme de pratique est susceptible d’être plus exigeante une fois que la personne en question sera passée par l’inscription et le triage, même si elle se trouve dans un couloir ou une zone d’attente temporaire. Dans de telles circonstances, il est peu probable qu’un tribunal ou un Collège considère qu’un·e médecin puisse se soustraire à son devoir de diligence en refusant simplement de voir le ou la patient·e.
Communication d’équipe et conscience situationnelle
Si une communication d’équipe efficace est toujours essentielle à l’urgence, elle devient cruciale lorsque quelqu’un demeure sous les soins du personnel ambulancier. La distance physique entre un·e médecin et un·e patiente peut compliquer le signalement de changements dans l’état de la personne et limiter la conscience situationnelle de la ou du médecin.
L’équipe soignante doit être encouragée à signaler tout changement ou aggravation de l’état d’une personne. Cette équipe comprend le ou la patient·e ainsi que l’ensemble des professionnel·les de la santé participant à ses soins, y compris le personnel préhospitalier d’urgence qui assure la prise en charge des personnes en attente d’un lit à l’urgence. Les médecins doivent accueillir favorablement et encourager la contribution de toute l’équipe afin de maintenir une conscience situationnelle de l’état du ou de la patient·e et de l’acuité de ses besoins.3
Lorsque les soins sont prodigués dans des espaces communs, il importe de tenir compte des enjeux de protection de la vie privée, particulièrement dans les endroits achalandés comme les couloirs ou les zones d’attente temporaires. Des mesures simples, comme l’installation de rideaux temporaires ou les échanges tenus à voix basse et à l’écart des autres, peuvent contribuer à mieux protéger l’intimité des patient·es et la confidentialité des renseignements personnels sur leur santé.
Protocoles favorisant la sécurité des patient·es
L’établissement de protocoles précis pour assurer une prise en charge efficace des patient·es dont le transfert de l’ambulance à l’urgence est retardé peut favoriser la sécurité des patient·es et réduire les risques médico-légaux. Ces protocoles pourraient notamment porter sur la communication claire entre le personnel préhospitalier d’urgence, l’équipe de triage et la ou le médecin d’urgence, les rôles et responsabilités de chaque membre de l’équipe soignante en période de fort achalandage, les attentes relatives à la tenue des dossiers ainsi que les moyens d’optimiser le triage.
En bref
Les services d’urgence subissent une pression croissante en raison du fort achalandage et des difficultés d’accès aux soins dans des délais raisonnables.4 Bien que les médecins ne puissent pas, à titre individuel, résoudre les problèmes systémiques à l’origine de cette situation, il leur est possible de participer à la mise en œuvre de stratégies visant à assurer des soins aussi sécuritaires que possible lorsque les transferts de l’ambulance à l’urgence sont retardés.
- Dans un tel contexte, faites preuve de diligence raisonnable, c’est-à-dire offrez les soins auxquels on s’attendrait de la part d’un·e médecin ayant une formation et une expérience comparables dans des circonstances semblables, même si vous ne faites qu’une évaluation initiale sommaire.
- Sachez que le refus de voir une personne nécessitant des soins urgents peut entraîner un risque médico-légal. Un devoir de diligence (ou, au Québec, une responsabilité générale) peut exister envers une personne même en l’absence de contact direct avec elle.
- Si l’état d’un·e patient·e se trouvant sur une civière d’ambulance, dans un couloir ou dans une zone d’attente temporaire vous préoccupe, demandez à l’équipe soignante et à la personne elle-même de signaler tout changement relatif à l’état clinique. Collaborez avec l’équipe afin que des protocoles appropriés soient en place pour assurer la surveillance et la réévaluation des patient·es à des intervalles raisonnables.
Suggestions de lecture
Références
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Bien que cet exemple de cas soit fondé sur une situation réelle, certains faits ont été modifiés pour assurer l’anonymat du patient et du médecin.
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Mathura v Scarborough General Hospital, [1999] CO No 3960 (CSJ), conf. par 2000 CanLII 16852 (CA)
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L’Association canadienne de protection médicale. [En ligne]. Guide des bonnes pratiques de l’ACPM : Conscience situationnelle. ACPM
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Innes, G. « Sorry—we’re full! Access block and accountability failure in the health care system. » CJEM;2015 March;17(2):171-179 DOI:10.2310/8000.2014.141390
