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Une chute dans la baignoire

Publié : août 2021

Type d'activité : Description de cas

Résumé de l’activité

Cette description de cas traite du défaut de poser un diagnostic. Les questions d'approfondissement et les suggestions pédagogiques visent à aider les apprenantes et les apprenants à comprendre les défis courants dans l'établissement d'un diagnostic.

Description de cas

Un homme de 27 ans en santé, qui ne parle pas français, fait une chute dans la baignoire et se blesse au côté droit. À la suite de la chute, il présente une légère douleur thoracique pleurétique au côté droit ainsi qu'une sensibilité localisée à la marge chondrale inférieure droite. La douleur n'est pas débilitante et il réussit à accomplir ses activités habituelles.

Trois jours plus tard, alors qu'il regarde la télévision, la douleur s'intensifie soudainement et s'étend sur toute la région thoracique. Il se sent essoufflé et sa conjointe, remarquant sa pâleur et ses sueurs, appelle une ambulance. À l'arrivée des ambulanciers, le patient semble agité et en détresse modérée. Le patient et sa conjointe n'ont que des compétences très limitées en français. Avec l'aide de la conjointe qui sert d'interprète, les ambulanciers obtiennent une anamnèse, notamment de la chute 3 jours auparavant. Les signes vitaux se situent dans les limites normales et l'auscultation ainsi que la palpation de la région thoracique sont normales. Les ambulanciers décident de transporter le patient à l'hôpital. Leur impression diagnostique est une blessure musculosquelettique accompagnée d'anxiété sous-jacente.

À l'arrivée à l'hôpital de soins tertiaires, l'infirmière du triage discute avec les ambulanciers et évalue le patient brièvement. Elle consigne ainsi le principal symptôme et les antécédents de la maladie actuelle : « douleur aux côtes du côté droit, chute dans la baignoire il y a 3 jours, présente une douleur thoracique pleurétique du côté droit, ? anxiété. » À la suite du triage, le patient est installé dans l'aire des soins ambulatoires du service d'urgence. Il est évalué de nouveau par l'infirmière des soins ambulatoires, qui inscrit : « douleur aux côtes du côté droit, chute dans la baignoire il y a 3 jours, présente une douleur thoracique pleurétique du côté droit, ? anxiété. » Les signes vitaux sont vérifiés à nouveau et sont normaux.

Peu de temps après, le patient est vu par un résident de première année dont c'est le premier jour de stage au service d'urgence. Avec l'aide de la conjointe du patient qui sert d'interprète, il obtient une anamnèse conforme à celle obtenue par les ambulanciers. L’examen physique révèle une entrée d'air égale des deux côtés, l'absence d'air sous-cutané, un abdomen à l'aspect bénin et une sensibilité localisée à la marge chondrale inférieure droite. Documentation : « douleur aux côtes du côté droit, chute dans la baignoire il y a 3 jours, douleur thoracique pleurétique du côté droit qui s'aggrave. » Le résident discute du cas avec le médecin de garde et ils décident de donner congé au patient, après lui avoir prescrit des analgésiques. Aucune autre investigation n'est effectuée.

À la suite du congé, la douleur thoracique du patient persiste pendant 24 heures. Puis, alors que la douleur diminue, le patient remarque qu'il est de plus en plus essoufflé à l'effort. Deux jours après son congé, il se présente chez son omnipraticien avec un pouls de 125, une TA de 85/60, une FR de 26 et une SpO2 de 85 % à l'air ambiant. Des crépitements sont décelés dans les deux poumons au niveau des omoplates, de même qu'un rythme de galop. L'omnipraticien, qui parle couramment la langue maternelle du patient, réussit à déterminer que la douleur du patient lors de sa visite au service d'urgence était différente et beaucoup plus intense que la douleur initiale ressentie après la chute.

Le patient est dirigé vers le service d'urgence et un ECG révèle un infarctus étendu du myocarde antérieur avec élévation du segment ST et d'importantes ondes Q. Étant donné la séquence temporelle des événements, des agents thrombolytiques ne sont pas administrés. Deux jours après l'hospitalisation, un cathétérisme cardiaque démontre l'occlusion complète de l'artère circonflexe. La fraction d'éjection post congé est de 25 % et une échocardiographie révèle la présence d'un gros anévrisme ventriculaire.

Le patient ne peut retourner à son travail antérieur à titre d'ouvrier manuel.

Questions d'approfondissement

  1. Décrivez certains des facteurs ayant fait en sorte que les professionnels de la santé n'ont pas envisagé un diagnostic différentiel plus large.
  2. Énumérez des stratégies permettant de pallier ces facteurs.
  3. L'étiquette d'anxiété a-t-elle influé sur les soins du patient? Discutez-en.

Suggestions pédagogiques

Cette description de cas peut également s'avérer utile pour explorer « Système de santé : Facteurs humains », Les bonnes pratiques de l’ACPM. À titre d'exemple, demandez aux apprenantes et apprenants d'évaluer à quel point les biais cognitifs suivants ont pu influer sur les soins du patient : ancrage, biais de confirmation, élan diagnostique et conclusion prématurée. Existe-t-il d'autres biais cognitifs ou affectifs qui ont pu influer sur les soins du patient dans le scénario présenté?

Ressources supplémentaires

CanMEDS: Collaborateur, Communicateur

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