■ Médecin – patient :

Communiquer de façon efficace avec les patients dans le but d’optimiser les soins

Prise de décision clinique

Image en gros plan d'une femme médecin qui étudie attentivement les scanners IRM, visibles à travers le reflet de ses lunettes.

Comprendre le processus décisionnel, afin d’améliorer l’exactitude du diagnostic

Publié : mars 2021
12 minutes

Introduction

L’établissement d’un diagnostic et la prise de décisions cliniques sont des processus complexes en plusieurs étapes. On reconnaît généralement que le raisonnement clinique comporte 2 étapes :

  1. une première étape qui donne une ou plusieurs hypothèses diagnostiques;
  2. une étape subséquente de vérification qui consiste à tester les hypothèses et à confirmer le diagnostic final.1

Selon la théorie du raisonnement à double processus, 2 systèmes de pensée entrent en jeu : une pensée intuitive, rapide et presque inconsciente (souvent appelée système 1) et une pensée plus lente, analytique et exigeante (le système 2). Les systèmes 1 et 2 interviennent tous les deux à chaque étape du raisonnement clinique.2 Un raisonnement clinique solide résulte d’une interaction complexe entre automaticité, dérive comportementale inconsciente, biais cognitifs et expérience.

Conseils en matière de bonnes pratique

Le système 1 de pensée est intuitif, rapide et presque inconscient.

Le système 1 consiste à faire une association directe entre une nouvelle information et un exemple semblable enregistré dans la mémoire d’un praticien. Il repose sur la reconnaissance de formes et sur l’accumulation de nombreuses réponses automatiques. Par exemple, lorsqu’un médecin expérimenté voit une éruption cutanée « typique », en reconnaît les signes et symptômes, et identifie un syndrome clinique, il en arrive instinctivement à un diagnostic par « reconnaissance de formes inconsciente » au regard de modèles acquis grâce à son expérience. L’obtention d’un diagnostic par reconnaissance de formes est rapide, souvent très efficace et donne généralement un résultat correct. Par contre, elle est sujette à des interférences dues à des biais cognitifs et affectifs, ainsi qu’à une dérive attentionnelle (diminution de l’attention au cours de tâches routinières effectuées à l’aide du système 1 de pensée), qui peuvent occasionnellement induire en erreur les médecins même les plus expérimentés.

Le système 2 de pensée est conscient, analytique et exigeant.

Le système 2 est plus lent et plus exigeant sur le plan cognitif que le système 1. Lorsqu’il ne trouve dans sa mémoire aucune correspondance pour un tableau clinique donné ou lorsque la situation est ambiguë, le médecin utilise un raisonnement analytique, qui exige une démarche plus délibérée et méthodique.

Les étudiants en médecine et les résidents utilisent davantage le système 2 de pensée, alors qu’ils acquièrent les connaissances nécessaires pour guider leur pratique. À mesure que les professionnels de la santé acquièrent de l’expertise, des connaissances et de l’expérience, le système 2 de pensée cède chez eux progressivement le pas au système 1. Cela permet à des professionnels de la santé occupés d’être plus efficients et d’assumer avec efficacité de lourdes charges de travail.

Les 2 démarches de raisonnement diagnostique sont essentielles à une bonne pratique médicale tout en ayant chacune ses faiblesses. Alors que le système 1 de pensée peut donner lieu à des biais cognitifs et affectifs, le système 2 exige une solide base de connaissances. Les professionnels de la santé expérimentés ou experts apprennent à mettre à profit les 2 modes de pensée et à utiliser les aptitudes inhérentes à chacun, en fonction de la situation. Les stratégies de promotion d’un raisonnement clinique fiable devraient mettre l’accent sur les deux systèmes.

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La prise de décisions cliniques dépend d’interactions complexes entre les systèmes de pensée 1 et 2, dans le contexte de facteurs qui affectent le rendement, tant liés à la personne (anxiété, fatigue, stress, faim, etc.) qu’au système (intimidation, hiérarchie, ressources limitées, etc.). Le recours excessif à la pensée intuitive et à l’automaticité, ainsi que manquer d’utiliser des stratégies de forçage cognitif pour mettre à profit la pensée analytique et minimiser les inattentions, peuvent entrainer des décisions cliniques sous-optimales.

Les médecins expérimentés ont acquis au fil des ans, une connaissance de divers modèles de maladie. Ils reconnaissent les différences subtiles entre leur connaissance de la maladie et le tableau clinique propre au patient, et font donc la distinction entre les manifestations typiques et atypiques de la maladie. Cette connaissance est extraite de leur mémoire au cours de la première étape du diagnostic.

Une démarche méthodique de collecte et d’évaluation de données et une connaissance approfondie du tableau clinique de la maladie sont cruciales pour en arriver à une hypothèse valable. Cela n’est possible qu’en obtenant du patient suffisamment de données cliniques lors de la consultation (au moyen de l’anamnèse, de l’examen physique et des investigations), afin d’éclairer et de vérifier l’hypothèse diagnostique intuitive initiale.

L’une des causes les plus fréquentes d’un délai de diagnostic est que le médecin omette d’obtenir suffisamment de données lorsqu’il fait l’anamnèse, effectue l’examen physique, prescrit des investigations et consigne les soins au dossier. Lorsqu’on lui demande d’obtenir de l’information, le médecin a tendance à favoriser les faits qui confirment son sentiment initial. Une fois que l’hypothèse initiale ou le diagnostic préférentiel sont formulés, le médecin a tendance à supprimer les incongruités et à ignorer les données manquantes. Le fait de connaître cette tendance et de prendre le temps de considérer consciemment ses effets (processus appelé forçage cognitif) peut aider à éviter les pièges cognitifs susceptibles d’entraîner un délai de diagnostic.

Les délais de diagnostic dus à des facteurs cognitifs surviennent chez des médecins expérimentés comme chez des novices. Les médecins expérimentés sont plus susceptibles d’ignorer des incongruités ou de laisser passer un manque de données. Par contre, grâce à leur connaissance des divers modèles de maladie, ils sont moins susceptibles de faire une hypothèse erronée. Les novices, qui ont besoin de temps pour apprendre les structures de morbidité, sont plus susceptibles de faire des hypothèses erronées, mais sont moins susceptibles de négliger des données.3 De plus, ils risquent de faire des hypothèses erronées en accordant plus d’attention à des données erronées ou non pertinentes.4 Par conséquent, une stratégie à plusieurs volets est cruciale pour minimiser le risque de délai de diagnostic.

Les stratégies d’amélioration de l’exactitude du diagnostic reposent sur :

  • l’acquisition et la rétention de connaissances;
  • la récupération de ces connaissances dans la mémoire;
  • des consultations avec les patients suffisamment approfondies;
  • le recours au forçage cognitif, afin de mettre à profit le système de pensée 2 pour compléter le système 1.

Les outils d’aide à la décision, la pratique réflexive orientée et les listes de vérification sont utiles pour connaître les tableaux cliniques typiques et atypiques de maladies, de même que pour aider les médecins moins expérimentés à reconnaître des caractéristiques inconstantes ou atypiques.4 Pour les médecins expérimentés, ces outils sont surtout efficaces lors de la vérification ou de la seconde étape du diagnostic, après l’établissement d’une hypothèse initiale.

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Un certain nombre de stratégies aident à améliorer l’exactitude du diagnostic. L’une d’entre elles est la suppression des biais cognitifs : une réflexion consciente sur les biais cognitifs et leurs effets potentiels sur une décision, en considérant des questions telles que « Qu’est-ce qui m’échappe? » ou « Pourrais-je avoir tort? »

Voici des moyens d’améliorer l’exactitude du diagnostic :

  • acquérir de l’expérience, afin de raffiner la pensée intuitive (reconnaissance de formes);
  • enrichir les connaissances et compétences actuelles, en obtenant des données supplémentaires, en particulier dans le cas de tableaux cliniques inhabituels ou de cas difficiles :
    • consulter des experts;
    • obtenir d’un deuxième avis;
    • demander des renseignements supplémentaires du patient;
  • adopter une pratique réflexive, afin de déclencher et d’augmenter la prise de conscience.

La réflexion peut constituer un moyen efficace de favoriser le recentrage cognitif et de diminuer les erreurs. « Ralentir lorsqu’il le faut » est la marque d’un jugement d’expert. « Ralentir » ne veut pas dire penser lentement ou utiliser le système 2 de pensée, mais plutôt faire l’effort conscient d’envisager la possibilité d’un diagnostic erroné, veiller à maintenir une conscience situationnelle et considérer d’autres possibilités avant de prendre une décision finale.

La réflexion « pendant l’action » (réfléchir sur une activité pendant qu’on l’accomplit) et la réflexion « sur l’action » (réfléchir sur une activité après l’avoir accomplie) peuvent pallier des lacunes de la pensée et promouvoir des soins sécuritaires. La réflexion pendant l’action survient au moment où l’on prodigue des soins à un patient. La pause ou le ralentissement permet aux professionnels de la santé de réfléchir à l’évolution de la situation clinique du patient. « Ralentir lorsqu’il le faut » permet de passer d’un raisonnement principalement intuitif et automatique à un raisonnement plus analytique, en vue de minimiser les biais cognitifs et affectifs.5 En maintenant activement son attention et en passant d’une prise de décisions automatique à une prise de décisions analytique, le médecin expérimenté peut combattre la distraction, la fatigue ou les biais, tout en demeurant sensible aux nuances du tableau clinique et de l’évolution de l’état de santé du patient. D’être à l’écoute joue un rôle-clé dans le fait de ralentir.

La conscience situationnelle est cruciale pour une prise de décisions cliniques optimale. On peut l’acquérir par un processus de prise de décisions collaboratif à l’occasion de réunions d’équipe, pauses, temps morts, réunions d’information et bilans. Ces activités d’équipe permettent d’obtenir le point de vue d’autres personnes qui peuvent amener des suggestions et solutions.

Pour diminuer le risque de biais cognitifs de groupe, les équipes doivent elles aussi utiliser des techniques de forçage cognitif telles que :

  • remettre en question les consensus;
  • souligner les signes d’alerte cliniques;
  • suggérer d’autres évolutions ou décisions possibles;
  • élaborer des plans de contingence.

Une culture de sécurité psychologique qui encourage chacun à faire entendre sa voix est cruciale pour que l’équipe prenne les meilleures décisions possibles. Le processus commence par une préparation adéquate et comprend :

  • les réunions d’information;
  • l’examen du dossier médical;
  • les transferts de soins;
  • les rondes ou tournées cliniques;
  • les pauses planifiées (p. ex. liste de vérification préopératoire).

Ces processus de groupe structurés forcent l’équipe à « ralentir lorsqu’il le faut » pendant la phase de préparation de la prise de décisions cliniques. Ils permettent aussi aux professionnels de la santé de confirmer les données disponibles sur le patient, l’environnement, les tâches, ainsi que sur la chronologie et l’urgence de la situation.

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Même si la suppression des biais cognitifs et le fait de « ralentir quand il le faut » constituent des manières prometteuses de minimiser les risques liés à l’incertitude diagnostique, ce ne sont pas des panacées : les deux exigent du professionnel de la santé qu’il s’efforce de contenir l’automaticité de manière consciente. De plus, ni l’une ni l’autre ne peuvent pallier des lacunes dans les connaissances ou les aptitudes au raisonnement critique.6 Par conséquent, le médecin doit considérer la formation continue et le développement professionnel comme des éléments centraux de sa pratique professionnelle.

Si certains diagnostics peuvent être établis rapidement, d’autres peuvent être plus évasifs. Il peut arriver que des signes et symptômes soient non spécifiques, et qu’il faille du temps pour en connaître la cause. Dans de tels cas, il peut être utile de se rappeler que le diagnostic est un processus, où plusieurs cycles de communication avec le patient, d’examens, d’analyse des résultats, de consultation de collègues, d’observation et d’interactions supplémentaires avec le patient peuvent aider avec le temps à préciser le diagnostic. Parfois, le médecin croit à tort qu’une panoplie d’examens non nécessaires ou non indiqués pourra aider à compenser l’incertitude diagnostique. Cependant, des investigations excessives sont généralement non nécessaires et rassurent faussement le médecin qui croit avoir « couvert toutes les possibilités ». De plus, trop d’investigations peuvent avoir des conséquences indésirables liées aux risques qu’elles comportent.

Les soins sont plus susceptibles d’être sécuritaires avec des évaluations compétentes et approfondies, une bonne communication et une bonne tenue des dossiers, qu’avec des investigations prescrites de manière précipitée. Non seulement les notes au dossier laissent une « empreinte intellectuelle » du raisonnement et témoignent d’une diligence raisonnable d’un professionnel de la santé, mais elles peuvent aider un clinicien à identifier des lacunes possibles de son évaluation d’un cas. De plus, lorsque le diagnostic est difficile à établir ou incertain, le fait de communiquer cela au patient et d’inclure à son dossier un plan pour les prochaines étapes – p. ex. consultations, nouvelles évaluations ou investigations – peut contribuer à renforcer la relation thérapeutique avec le patient et à gérer ses attentes. Le fait de communiquer et de consigner au dossier le raisonnement clinique et les motifs des décisions peut aussi aider à « ralentir lorsqu’il le faut », et constitue donc une composante importante de soins sécuritaires.

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De nombreux facteurs peuvent influer sur la capacité du médecin à faire une anamnèse adéquate.

Facteurs liés au patient :

  • Conditions sous-jacentes
  • Complexité du tableau clinique
  • Complexité des antécédents familiaux
  • Barrières linguistiques
  • Questions liées à la culture, à l’ethnie et au sexe ou au genre
  • Connaissances en matière de santé
  • Comportements difficiles
  • Attentes mal alignées

Facteurs liés au milieu :

Milieu physique :

  • Bruit
  • Manque d’intimité
  • Interruptions
  • Distractions
  • Encombrement
  • Consultations virtuelles

Milieu humain :

  • Connaissances, compétences et expérience
  • Aptitudes à la communication
  • Disponibilité et degré d’urgence
  • Manque de ressources, y compris les ressources humaines (interprètes)
  • Tâches multiples
  • Stress
  • Fatigue
  • Maladie
  • Biais cognitifs et affectifs
  • Reconnaissance de ses propres limites

En plus des facteurs ci-dessus, l’éloignement graduel et généralement inconscient d’une démarche méthodique peut contribuer à des évaluations moins approfondies (p. ex. omettre de demander les antécédents familiaux), qui peuvent ensuite contribuer à des diagnostics erronés et des délais de diagnostic. Il est important que les professeurs enseignent aux apprenants comment évaluer les patients d’une manière approfondie et fiable, selon les attentes de leur propre spécialité, ainsi qu’à reconnaître leurs dérives comportementales afin de revenir à de bonnes pratiques. Chaque professionnel de la santé doit donc connaître et respecter les normes de pratique, soit le niveau de soins que l’on attendrait raisonnablement dans des circonstances semblables d’un médecin normalement prudent ayant une formation et une expérience similaires.

Selon l’expérience de l’ACPM dans des cas de délai de diagnostic, une attention accordée à certains aspects de la pratique médicale peut contribuer à améliorer l’exactitude du diagnostic.

Pour réduire les délais de diagnostic :

  • évitez de faire plusieurs choses en même temps et concentrez-vous exclusivement sur le patient devant vous;
  • faites preuve de méthode et adoptez une démarche fiable d’anamnèse et d’examen physique, par exemple :
    • déterminez les antécédents de problèmes similaires;
    • posez des questions sur les antécédents familiaux;
    • explorez ce qui a été fait pour gérer les symptômes;
    • soyez conscient de la possibilité d’un diagnostic erroné lorsqu’un patient consulte de manière répétée pour un même problème clinique;
  • faites une anamnèse complète et appropriée de l’état de santé du patient;
    • les conversations de couloir ou au téléphone pour obtenir des conseils de collègues sont des situations où un manque de détails sur l’état de santé du patient est fréquent, et ceci peut mener à une décision fondée sur de l’information insuffisante;
  • si le patient ne peut fournir ses antécédents en raison d’une barrière linguistique ou d'un problème d'aptitude, consultez, après avoir obtenu un consentement approprié, des personnes qui pourraient aider à obtenir les renseignements voulus (p. ex. décideur remplaçant, parent, ami ou interprète);
  • évaluez adéquatement tout facteur de risque pertinent, y compris les antécédents familiaux;
  • cherchez à identifier des signes d’alertes/symptômes alarmants;
  • lisez les notes des autres professionnels de la santé (p. ex. infirmières, ambulanciers);
    • celles-ci contiennent souvent des détails complémentaires permettant d’étayer ou de réfuter une hypothèse;
  • efforcez-vous d’explorer plutôt que d’écarter les préoccupations du patient; les questions qui suivent peuvent vous aider à constater l’importance de signes ou symptômes qui pourraient avoir été inconsciemment omis :
    • Quelle est votre principale difficulté à faire face à ce problème?
    • Comment gérez-vous cette situation?
    • Quels sont vos objectifs en ce qui a trait à vos soins?
  • examinez les dossiers médicaux, résultats de laboratoire et rapports de consultation pertinents.

Conseils donnés dans des « conversations de couloir »

Il n’est pas rare qu’un professionnel de la santé demande de l’aide ou des conseils à un collègue. Que ce soit à cause d’un manque de ressources, du désir de ne pas déranger ou de la conviction que le problème ne justifie pas une consultation officielle, la pratique qui consiste à demander et à donner des conseils dans des conversations informelles est omniprésente.

Le médecin qui donne des conseils dans un tel contexte informel peut avoir un devoir de diligence envers le patient – même sans l’avoir formellement évalué – et peut contribuer à un délai diagnostic et à un préjudice au patient. Une conversation de couloir ou par téléphone peut restreindre l’engagement d'un professionnel de la santé auprès du patient, qui peut croire à tort qu’il n’a pas à le faire, et donc mener à une évaluation insuffisante.

Voici des moyens de réduire les risques associés à des consultations informelles.

Si vous demandez conseil :

  • dites clairement si le conseil demandé est d’ordre général ou s’il porte sur un patient en particulier;
  • veillez à fournir toute les données pertinentes;
  • si nécessaire et si possible, offrez à votre collègue de le consulter officiellement avant qu’il ne se forge une opinion;
  • consignez au dossier le nom du collègue, et les conseils qu’on vous a offert.

Si l’on vous demande un avis :

  • engagez-vous pleinement auprès de votre collègue;
  • clarifiez s’il s’agit d’une question d’ordre général ou si elle porte sur un patient en particulier;
    • reconnaissez la possibilité d’avoir un devoir de diligence envers le patient;
  • résistez à la tentation de simplement valider à la hâte une impression initiale sans un réel engagement;
  • demeurez méthodique dans votre démarche d’évaluation;
  • posez suffisamment de questions, afin d’obtenir l’information nécessaire pour donner un avis, et faites clairement part à votre collègue des éventuelles limites du conseil donné;
  • soyez attentif à la complexité des soins; offrez de faciliter une consultation officielle si vous le jugez nécessaire;
  • prenez note de la conversation (ce qui pourrait donner lieu à une éventuelle reconsidération du cas, comme cela est noté plus loin).

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En cas de délai de diagnostic, les critiques des experts concernent souvent un examen physique superficiel et une tenue du dossier inadéquate. Un examen physique incomplet est souvent dû à des contraintes de temps, à l’absence d’un lieu privé pour l’examen, aux réticences du patient à être examiné ou à des biais cognitifs.

Pour minimiser le risque de diagnostic erroné ou de retard dans l’établissement du diagnostic :

  • exposez de manière appropriée la région à examiner;
  • effectuez un examen physique suffisamment approfondi (p. ex. examen multisystème);
  • effectuez un examen complet d’un système donné;
    • dans les dossiers de l’ACPM portant sur un délai de diagnostic, les examens neurologiques, par exemple, sont souvent omis ou consignés comme « grossièrement normal », ce qui donne peu de renseignements sur ce qui a été précisément testé;
  • examinez toutes les régions qui, selon l’anamnèse, devraient l’être;
    • dans les dossiers de l’ACPM portant sur un délai de diagnostic, des examens cliniquement indiqués des seins, du rectum ou des parties génitales sont souvent omis à tort;
  • prenez les signes vitaux, vérifiez-les et prenez-les à nouveau selon ce qui est approprié;
    • dans les dossiers de l’ACPM portant sur un délai de diagnostic, des anomalies des signes vitaux sont souvent non reconnues ou inexpliquées;
  • effectuez des examens visant à écarter des éléments précis du diagnostic différentiel;
  • effectuez des examens visant à écarter les diagnostics sérieux et sévères;
  • examinez à nouveau le patient si son état clinique a changé, ou avant de donner congé au patient après une période d’observation;
  • évitez de vous fier sans discernement à des examens effectués par d’autres personnes ou à un autre moment;
  • si un examen important ne peut être effectué parce que le patient n’y consent pas, consignez au dossier la discussion avec le patient sur les conséquences de sa décision.

Comme pour l’anamnèse, l’éloignement graduel et généralement inconscient d’une démarche méthodique d’examen physique peut contribuer à des évaluations moins approfondies (p. ex. omettre d’examiner l’abdomen parce qu’une échographie est prévue), qui peuvent se traduire par des diagnostics erronés et par des retards dans l’établissement du diagnostic. Il est important que les professeurs enseignent aux apprenants comment examiner des patients d’une manière approfondie et fiable, selon les attentes de leur propre spécialité, ainsi qu’à reconnaître leurs dérives comportementales afin de revenir à de bonnes pratiques.

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L’établissement d’un diagnostic différentiel est une composante importante du raisonnement clinique. Souvent, en particulier avec l’expérience, le diagnostic différentiel peut être établi inconsciemment et de ce fait parfois n’est pas consigné au dossier. L’expertise s’acquiert par la restructuration cognitive des connaissances à partir desquelles le professionnel de la santé agit. L’établissement formel d’un diagnostic différentiel permet une synthèse consciente de l’information recueillie lors de l’anamnèse et de l’examen physique.

Le fait de prendre le temps de considérer formellement un diagnostic différentiel raisonnable, en particulier pour certains diagnostics ou pour un problème complexe ou inattendu :

  • force le professionnel de la santé à raisonner plus lentement, ce qui lui permet d’envisager d’autres possibilités;
  • aide le professionnel de la santé à cerner les données manquantes;
  • aide à déterminer les investigations appropriées pour écarter certaines possibilités et confirmer le diagnostic final;
  • aide à choisir les bonnes investigations et à éviter la pratique d’une « médecine défensive ».

Consigner le diagnostic différentiel au dossier témoigne de la compétence, de la prudence et de l’attitude réfléchie du médecin. Pour minimiser les retards dans l’établissement du diagnostic :

  1. classez les éléments du diagnostic différentiel selon leur probabilité, leur degré d’urgence et la gravité potentielle des conditions;
  2. recherchez activement des données supplémentaires, afin de retenir ou d’écarter d’autres diagnostics raisonnablement possibles;
  3. considérez activement et consciemment les données qui appuient le diagnostic préférentiel et celles qui ne cadrent pas avec celui-ci, et réduisez ainsi autant que possible les biais cognitifs;
  4. envisagez activement les diagnostics sérieux et sévères ou tout diagnostic à ne pas manquer, et écartez-les le cas échéant.

Cette façon de faire constitue la base d’une pratique réflexive consciente, qui est une composante-clé d’une pratique et d’un apprentissage sécuritaires. De plus, la communication du processus de diagnostic différentiel – par lequel des diagnostics sont retenus ou écartés – peut aider à former un partenariat solide avec le patient.

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Pour décider d’utiliser ou non une ressource de soins de santé disponible – mais limitée –, il faut faire preuve d'un solide jugement médical et agir dans l'intérêt du patient.

  • Des investigations prescrites de manière précipitée (en demandant, dans un excès de précaution, de nombreux examens non indiqués) peuvent causer un préjudice au patient à cause de faux positifs et de la découverte fortuite de problèmes insignifiants.
  • Lorsque l’on remplit une demande d’examen, il est important de communiquer suffisamment de données pertinentes pour permettre au professionnel de la santé qui traitera la demande de comprendre la situation, de prendre les bonnes décisions et de faciliter le triage.
    • Prendre le temps d’inclure suffisamment de renseignements cliniques et les données pertinentes sur le spécimen, ainsi que de vérifier l’exactitude des identificateurs du patient favorisent une collaboration interprofessionnelle optimale et l’établissement en temps voulu du diagnostic.
  • La connaissance des lignes directrices actuelles pour l'investigation d'un problème soupçonné peut aider à demander les examens appropriés pour établir le diagnostic.
  • Il est crucial d’obtenir le consentement éclairé du patient à toute investigation ou intervention, notamment lorsque celles-ci comportent des risques ou effets secondaires importants.
  • Le fait d’expliquer les motifs des examens et le diagnostic qu’ils pourraient révéler peut améliorer l’engagement du patient envers le processus d’investigation, encourager le patient à passer les examens et à en faire le suivi.
  • La mise en place de protocoles permettant la réception en temps opportun, l’analyse efficace ainsi qu’une prise en charge et un suivi appropriés des examens contribuent à diminuer le risque de retard dans l’établissement du diagnostic.

Il arrive souvent que des investigations soient reportées en attendant les résultats d’examens initiaux. Pour réduire le risque de retard dans l’établissement du diagnostic, fixez un rendez-vous de suivi et consignez votre plan de suivi au dossier. Ce plan devrait inclure les conditions qui pourraient déclencher d’autres investigations, ou les changements des signes et symptômes qui devraient entraîner une nouvelle évaluation.

Patiente enceinte

La démarche diagnostique peut devoir être modifiée dans le cas d’une patiente enceinte. Écarter la possibilité d’une grossesse et consigner le processus au dossier sont des aspects importants de soins sécuritaires lorsqu’un examen risque de causer un préjudice à une mère ou un fœtus. Si un examen est justifié chez une patiente enceinte, la discussion préalable au consentement devrait inclure le cas échéant les risques particuliers pour le fœtus et la mère, et cette discussion devrait être consignée au dossier.

Choisir avec soin

La campagne Choisir avec soin vise à aider les médecins et les patients à discuter des examens et traitements inutiles, et à faire des choix intelligents et efficaces pour assurer la qualité des soins. En collaboration avec des associations professionnelles médicales nationales, elle émet des recommandations fondées sur des données probantes concernant les examens, traitements et interventions qui ajoutent de la valeur aux soins.7

  • Des examens et traitements inutiles n’ajoutent aucune valeur aux soins. En réalité, ils nuisent aux soins en contribuant à la rareté des ressources, en pouvant exposer les patients à des risques, en menant à un plus grand nombre de tests pour éliminer des faux positifs et en contribuant au stress des patients.
  • Comme pour toute ligne directrice en matière de pratique clinique, le médecin n’a pas l’obligation de suivre les recommandations de Choisir avec soin, mais il doit songer à ce qui est le mieux pour chaque patient.

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Dans certains cas, il peut être trompeur de se fier uniquement aux caractéristiques classiques d'une maladie. Le tableau clinique d'une maladie varie souvent, et le caractère non spécifique des signes et symptômes initiaux peut être une cause de délai de diagnostic. Des signes et symptômes peuvent souvent se développer sur des heures, des jours ou même des mois.

Le fait pour le médecin de se laisser affliger par un cas particulier peut brouiller son jugement et nuire à un diagnostic exact.

Voici quelques questions à vous poser pour réduire les risques de diagnostic erroné ou de délai de diagnostic :

  • Est-ce que je comprends suffisamment le tableau clinique pour émettre une opinion sur le diagnostic?
  • Ai-je estimé quelles données soutiennent mon diagnostic préférentiel?
  • Ai-je considéré quelles données soutiennent d’autres diagnostics?
  • Ai-je écarté un diagnostic potentiellement sérieux?
  • Comment les traitements déjà administrés pourraient-ils avoir modifié le tableau clinique?

Cette démarche peut être utile pour le médecin traitant d’un patient. Il peut être prudent de reformuler le diagnostic différentiel, en particulier si le tableau clinique évolue, si le diagnostic n’est pas encore établi de manière définitive ou si les soins cliniques prodigués jusqu’à maintenant n’ont pas résolu le problème.

Une manière d’améliorer le raisonnement diagnostique consiste à utiliser la consignation au dossier pour faire une « pause cognitive ». afin d’envisager d’autres possibilités. De nombreux praticiens utilisent le format SOAP (Subjectif, Objectif, Analyse, Planification) pour rédiger une note clinique. Le recours à la méthode FOAM pour rédiger la partie « analyse ». de la note peut aider à tenir compte d’un plus grand nombre de facteurs, à cerner les lacunes en matière d’information, à considérer d’autres diagnostics possibles et à témoigner d’un raisonnement diligent.

Voici les questions à vous poser pour utiliser la méthode FOAM:

  • Quelles données FAVORISENT le diagnostic le plus plausible?
  • Quelles données soutiennent d’autres diagnostics POSSIBLES?
  • Quelles données ADDITIONNELLES permettraient de préciser le diagnostic?
  • Quelles données permettraient de mettre au jour un diagnostic à ne pas MANQUER?

Consultations répétées

Un diagnostic évolutif ou manqué entraîne souvent des consultations répétées. Lorsqu’un patient revient plusieurs fois pour les mêmes symptômes, le médecin peut tomber dans le piège de biais cognitifs ou affectifs. Au lieu de minimiser les préoccupations d’un patient qui revient pour les mêmes symptômes, le fait d’utiliser cette situation pour identifier des signes d’une possible erreur de diagnostic peut aider à éviter un délai de diagnostic. Une nouvelle évaluation et la recherche d’autres diagnostics possibles peuvent mener au bon diagnostic.

La reconnaissance de l’incertitude et la réduction du risque d’erreur de diagnostic en fournissant des instructions personnalisées préalables au congé contribuent à mettre en place un important filet de sécurité.

On peut en outre diminuer la probabilité d’un diagnostic erroné ou d’un délai de diagnostic en demandant conseil à d’autres personnes, en participant à des caucus diagnostiques et en mettant en œuvre une forte culture de la sécurité qui encourage chacun à faire entendre sa voix.

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L’intelligence artificielle (IA) est aussi décrite par les termes apprentissage automatique ou apprentissage machine, pour signifier que l’on peut automatiser le traitement d’information et apprendre des modèles liés à l’analyse de données massives.8,9 L’IA ne vise pas à remplacer le médecin pour l’établissement de diagnostics, mais plutôt à appuyer la réflexion et le raisonnement du médecin dans le contexte d’une pratique de plus en plus complexe.

On prévoit que l’IA deviendra bientôt une composante cruciale de la prise de décisions médicales. De nombreux dossiers médicaux électroniques (DME) comprennent des outils d’aide à la décision clinique qui font appel à l’IA. Lorsque de tels outils sont mis en œuvre, il est important de prendre le temps de considérer les suggestions émises par l’algorithme et d’en faire une évaluation critique. Les fonctions de piste de vérification des DME peuvent enregistrer le temps passé par un professionnel de la santé à lire les recommandations d’un outil d’aide à la décision clinique. Même s’il n’est pas obligé de suivre ces recommandations, le professionnel de la santé doit pouvoir justifier sa décision d’ignorer une recommandation produite par IA.

Avant d’utiliser un outil d’aide à la décision faisant appel à l’IA, le médecin doit prendre en considération les politiques ou lignes directrices applicables de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège) ou de son établissement. Il ne faut pas oublier les points suivants :

  • Ces outils sont conçus pour appuyer les décisions cliniques et peuvent aider le médecin à élargir son diagnostic différentiel.
  • Les décisions prises et les soins prodigués par le médecin doivent reposer sur des données probantes objectives et sur un solide jugement médical.

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Un dossier médical complet facilite les soins à venir et constitue la meilleure preuve de la teneur d’une consultation.

De bonnes notes cliniques doivent permettre à un futur lecteur de comprendre les détails du tableau clinique du patient, ainsi que le raisonnement clinique qui a donné lieu au diagnostic et au plan de traitement émis par le professionnel de la santé venu avant lui. Le lecteur devrait donc être en mesure de prodiguer des soins en comprenant ce qui a déjà été fait et comment cela pourrait influer sur ses décisions à venir.

Il est important de consigner au dossier les éléments suivants :

  • les constatations positives et négatives résultant de l’anamnèse et de l’examen physique;
  • le diagnostic différentiel;
  • les investigations diagnostiques et leurs résultats;
  • le plan de traitement;
  • les discussions préalables aux consentements;
  • les ré-évaluations du patient, avec leurs dates et heures;
  • les instructions préalables au congé du patient et les instructions de suivi;
  • les omissions du patient à se présenter et les éventuels nouveaux rendez-vous;
  • les documents remis au patient et les explications qui lui ont été données à leur sujet;
  • les discussions concernant le cas avec des consultants (y compris leur nom, le moment des discussions et les avis obtenus).

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Prise de décisions cliniques – Liste de vérification

Optimisez votre raisonnement diagnostique afin d’améliorer les soins aux patients

Avez-vous :

  • effectué et consigné au dossier une évaluation complète?
  • consigné au dossier qui, mis à part le patient, vous a fourni des éléments de l’anamnèse?
  • déterminé ce que le patient a déjà fait pour prendre en charge ses symptômes?
  • évalué adéquatement les facteurs de risque pertinents, y compris les antécédents familiaux?
  • lu les notes prises par d’autres professionnels de la santé (p. ex. infirmières, ambulanciers)?
  • consigné au dossier votre examen des dossiers médicaux, résultats d’examen et rapports de consultation pertinents?
  • veillé à ce que la nature de votre relation avec le patient (ami, collègue, rapport difficile avec le patient) n’ait aucune répercussion sur votre jugement ou la prise de décisions?
  • consigné au dossier les résultats négatifs pertinents (p. ex. absence d’éléments alarmants)?
  • réfléchi à un diagnostic différentiel?
  • examiné et réévalué les éléments-clés préoccupants du cas, si vous avez gardé le patient en observation, avant de lui donner son congé?

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Avez-vous :

  • effectué un examen physique suffisamment approfondi?
  • obtenu les signes vitaux si nécessaire?
  • expliqué toute anomalie des signes vitaux?
  • répété les aspects clés de l’examen, si vous avez gardé le patient en observation, avant de lui donner son congé?

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Avez-vous :

  • élaboré et consigné au dossier un diagnostic différentiel?
  • classé les éléments du diagnostic différentiel selon leur probabilité, leur degré d’urgence et la gravité potentielle des conditions?
  • envisagé les diagnostics qu’il ne faut pas manquer?
  • réfléchi aux autres diagnostics possibles?
  • identifié si quelque chose ne cadre pas dans le tableau clinique?
  • considéré la possibilité que plusieurs processus pathologiques soient en jeu?
  • envisagé la possibilité que l’avis d’un consultant vous soit utile?

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Avez-vous :

  • choisi avec soin les investigations?
  • pris en considération les lignes directrices ou les protocoles applicables?
  • discuté avec le patient des écarts par rapport aux lignes directrices ou protocoles?
  • consigné au dossier les motifs des écarts par rapport aux lignes directrices ou protocoles?
  • pris en considération les risques particuliers des investigations pour le patient (p. ex. grossesse)?
  • communiqué et consigné au dossier le degré d’urgence des investigations?
  • consigné au dossier votre plan pour réévaluer le patient?
  • avisé le patient des signes et symptômes qui devraient entraîner une nouvelle évaluation?

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Avez-vous :

  • recueilli suffisamment de données pour formuler un diagnostic?
  • examiné les résultats des investigations, afin de vous assurer qu’ils correspondent à votre impression clinique, et organisé le suivi approprié pour comprendre tout écart?
  • pris en considération la manière dont les traitements déjà administrés pourraient avoir masqué le diagnostic?
  • tenu compte des signes possibles d’une erreur de diagnostic?
    • consultations répétées pour un même problème
    • tableau clinique qui n’évolue pas comme prévu
    • traitement qui ne résout pas le problème jusqu’à maintenant
  • reconsidéré le diagnostic, si vous prenez la relève d’un autre professionnel de la santé?
  • déterminé les diagnostics sérieux et sévères possibles et fait le nécessaire pour les écarter s’il y a lieu?
  • intégré les cheminements cliniques, les guides de pratique clinique ou les outils d’aide à la décision, le cas échéant?
  • envisagé de consulter un collègue ou un spécialiste?
  • avisé le patient des signes et symptômes qui justifieraient des soins supplémentaires?
  • organisé le suivi et invité le patient à revenir au besoin?

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Avez-vous analysé si un lecteur objectif du dossier médical pourrait suivre votre raisonnement diagnostique?

Avez-vous consigné au dossier :

  • votre évaluation des signes vitaux?
  • les constatations positives et négatives de même que les signes et symptômes d’alerte que vous avez considérés?
  • le diagnostic différentiel?
  • le diagnostic et le plan de traitement, ainsi que leur justification?
  • les discussions avec le patient concernant l’incertitude du diagnostic?
  • les instructions préalables au congé?
  • les avis reçus par suite d’une consultation ou de manière informelle (p. ex. conversations de couloir ou par téléphone)?
  • vos démarches pour communiquer avec le patient afin de faire le suivi des résultats d’examens?

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Références

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  6. O’Sullivan ED, Schofield S. Cognitive Bias in Clinical Medicine. Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh [En ligne]. 2018; 48(3): 225-31. Disponible : https://doi.org/10.4997/JRCPE.2018.306
  7. Choisir avec soin. L’Association médicale canadienne est un partenaire important de cette campagne, et plus de 50 associations professionnelles médicales canadiennes sont engagées à divers titres dans cette initiative. Choisir avec soin est la version francophone de la campagne nationale Choosing Wisely Canada, l’équivalent de la campagne américaine Choosing Wisely. Disponible : http://www.choosingwiselycanada.org/
  8. Macrae C. Governing the safety of artificial intelligence in healthcare. BMJ Qual Saf. 2019; 28(6): 495-8. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009484.
  9. Challen R, Denny J, Pitt M, et al. Artificial intelligence, bias and clinical safety. BMJ Qual Saf [En ligne]. 2019 Mar; 28(3): 231-7. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008370. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30636200/
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