Revue rétrospective et analyse descriptive de contenu de tous les événements sentinelles peropératoires extrahospitaliers signalés à l’ACPM entre 2012 et 2021
Wrong-site, wrong-procedure, and retained foreign object events in out-of-hospital settings: analysis of closed medico-legal complaints in Canada (2012–2021)
Résumé
Contexte : Les événements sentinelles peropératoires (ESP) sont des incidents graves liés à la sécurité qui causent des préjudices significatifs aux patient·es et qui ont d’importantes conséquences médico-légales pour les équipes soignantes et les établissements. Les erreurs de site opératoire, les mauvaises interventions et les oublis involontaires d’un corps étranger dans le champ opératoire comptent parmi les ESP. Ces événements se produisent tant en milieu hospitalier qu’en milieu extrahospitalier (en cabinet ou en établissement de soins chirurgicaux ambulatoires). On ignore dans quelle mesure les contraintes de ressources et les particularités du mode de fonctionnement dans un contexte extrahospitalier contribuent à la survenue des ESP.
Méthodes : Nous avons procédé à une revue rétrospective et à une analyse descriptive de contenu de tous les ESP extrahospitaliers qui ont été signalés à l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) entre 2012 et 2021. Les dossiers médico-légaux, les dossiers médicaux et les opinions formulées par l’expertise médicale ont été analysés afin de dégager les facteurs qui ont contribué aux ESP extrahospitaliers (erreurs de site opératoire, mauvaises interventions et oublis d’un corps étranger dans le champ opératoire).
Résultats : En tout, 276 plaintes médico-légales portaient sur ces 3 types d’ESP (erreur de site opératoire, réalisation de la mauvaise intervention ou oubli d’un corps étranger); de ce compte, 24 événements (24/276; 9 %) se sont produits en milieu extrahospitalier. Seules 20 de ces plaintes extrahospitalières ont été incluses dans l’analyse qualitative de contenu. Les facteurs qui ont contribué aux ESP extrahospitaliers ont été classés en cinq grandes catégories : 1) vérification préopératoire incomplète; 2) dénombrement peropératoire inadéquat du matériel chirurgical; 3) revue insuffisante du dossier médical; 4) réalisation de la chirurgie sans les ressources nécessaires; et 5) erreur administrative ou désorganisation du cabinet. La moitié des plaintes faisaient mention de plus d’un facteur contributif. La majorité des ESP extrahospitaliers (19/20; 95 %) ont eu une issue défavorable pour la ou le médecin qui a pratiqué la chirurgie. En outre, la plupart des cas (18/20; 90 %) ont nécessité l’utilisation de ressources supplémentaires en soins de santé pour corriger ou atténuer les conséquences des ESP.
Conclusions : Connaître les facteurs qui contribuent aux ESP extrahospitaliers permet d’apporter des correctifs ciblés aux protocoles des établissements pour favoriser la sécurité des personnes soignées. Il y a un chevauchement entre certains des facteurs dégagés de cet ensemble de données et les facteurs contributifs en milieu hospitalier déjà cernés dans la littérature (vérification préopératoire incomplète et dénombrement chirurgical inadéquat). Les nouveaux facteurs dégagés sont cependant propres au milieu extrahospitalier dans lequel les chirurgies ont été réalisées (contraintes de ressources, désorganisation du cabinet). Remédier aux facteurs contributifs cernés pourrait contribuer à réduire le risque d’ESP, quel que soit le type d’établissement.
Référence
Hajjaj LO, Zaslow J, El Sherif R, Héroux DL, Mimeault RE, Fortier JH, Garber GE. Wrong-site, wrong-procedure, and retained foreign object events in out-of-hospital settings: analysis of closed medico-legal complaints in Canada (2012–2021). Patient Safety in Surgery 19, 11 (2025). https://doi.org/10.1186/s13037-025-00432-4
