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Amélioration de la qualité


Tirer des leçons des événements indésirables (accidents au Québec)

Pensée systémique


Graphique du modèle de fromage suisse De façon traditionnelle, la réponse aux événements indésirables (accidents au Québec) s'est surtout concentrée sur l'identification et le blâme des professionnels de la santé ayant eu le dernier contact avec le patient, entraînant la revendication d'une vigilance et d'une formation accrues, et parfois des sanctions professionnelles ou des renvois.

Or, le même problème risque de survenir à l'avenir à moins que l'on ne cherche réellement à comprendre les circonstances, ainsi que le contexte des décisions et des actions posées dans le cadre de l'événement.

À l'inverse, la théorie des systèmes telle qu'elle s'applique à la sécurité des patients souligne qu'il est possible d'éviter un plus grand nombre d'événements indésirables lorsque l'on se concentre sur le système plutôt que sur l'individu.

Selon les experts en matière de sécurité des patients, le fait de donner suite aux recommandations issues d'une évaluation de l'amélioration de la qualité du système de soins constitue l'une des approches les plus efficaces à l'amélioration de la sécurité des patients dans un hôpital ou un établissement de soins de santé.

Il est possible d'éviter des événements indésirables similaires avec le temps en consolidant les protections offertes par le système, ce qui sera à l'avantage des futurs patients.

Au sein du système, les professionnels de la santé sont toujours responsables de la qualité de leur travail. L'objectif consiste de trouver un juste équilibre entre l'amélioration des soins et l'aide à tous les professionnels de la santé en vue de prévenir des événements semblables à l'avenir, tout en cherchant à aborder les questions du rendement et de la responsabilisation d'un professionnel particulier de la santé. Cette approche davantage équilibrée est communément appelée une « culture juste en matière de sécurité des patients ».

Pour en savoir plus, voir pensée systémique.