■ Obligations et responsabilités :

Les attentes vis-à-vis des médecins

Parcours chirurgical des patients : trois stratégies pour améliorer l’approche communicationnelle

Femme médecin portant un masque et discutant avec une patiente

Publié : septembre 2021
Les renseignements présentés dans cet article étaient exacts au moment de la publication
21-13-F

Les transferts des soins, inévitables durant le parcours chirurgical des patients, peuvent être une source de malentendu ou de confusion. Par ailleurs, les problèmes de communication qui surgissent au fil du parcours, en particulier ceux entre le patient et le professionnel de la santé, peuvent donner lieu à des attentes discordantes.

Lorsque des messages contradictoires lui sont transmis, ou que certains détails sont omis, un patient peut avoir du mal à comprendre le déroulement d’une intervention chirurgicale ou de la phase de rétablissement. Des séquelles auxquelles le patient ne s’attend pas, comme une cicatrice importante ou une douleur post-opératoire intense, risquent également d’ébranler la confiance du patient en question envers son médecin et de faire l’objet d’une plainte ou d’une action en justice.

Pour cibler les occasions d’améliorer la communication avec les patients, l’ACPM a analysé 1 217 dossiers (poursuites civiles, plaintes auprès des organismes de réglementation [Collèges] et problèmes intrahospitaliers). Les dossiers ont été conclus entre 2015 et 2019, et ils portaient sur des interventions chirurgicales non urgentes exigeant une hospitalisation.1 Dans plus du tiers des dossiers (461/1 217 = 38 %), les experts2 ont critiqué l’approche communicationnelle du médecin, ou la coordination des soins. Ces dossiers montrent l’importance de clarifier les attentes du patient ainsi que la nécessité de transmettre des messages fiables et cohérents, tout au long du parcours chirurgical.

Stratégies pour améliorer l’approche communicationnelle d’une équipe auprès des patients

1. Avant l’intervention chirurgicale, discuter avec les patients de leurs attentes

Dans les dossiers analysés par l’ACPM, la principale critique des experts envers les médecins concernait la discussion préalable au consentement éclairé, qu’ils jugeaient inadéquate (20 % des dossiers; 242/1 217). Il s’agissait également d’un motif fréquent de plainte par un patient (37 % des dossiers; 450/1 217).3 Parmi les problèmes récurrents relevés par les experts à l’égard du consentement éclairé, on comptait une discussion inadéquate sur le risque de séquelles ou de complications post-chirurgicales importantes.

Exemple de cas : parcours post-opératoire long et inattendu en orthopédie4

Un homme de 40 ans consulte un chirurgien orthopédiste en raison d’une douleur et d’une rigidité à l’épaule. Le chirurgien diagnostique une rupture de la coiffe des rotateurs, et il recommande une physiothérapie ainsi qu’une réparation sous arthroscopie. Lors d’une rencontre ultérieure, le chirurgien explique les bienfaits et les risques importants de l’intervention chirurgicale, ainsi que le plan de réadaptation. Le patient consent à subir la chirurgie.

Durant l’intervention, le chirurgien remarque que la rupture est plus importante que ce que révélait l’imagerie préopératoire, mais il procède tout de même à la réparation. Durant les semaines qui suivent, le patient ressent une douleur lancinante à de nombreuses reprises, ce qui l’empêche de travailler. Le chirurgien recommande d’augmenter le nombre de séances de physiothérapie, ce qui permet d’atténuer légèrement la douleur. Plusieurs mois plus tard, le patient ressent une douleur invalidante à la même épaule, et l’imagerie révèle une récidive de la rupture. Le patient est mécontent et ne fait plus confiance au chirurgien. Il subit une réintervention réalisée par un autre chirurgien orthopédiste, et la douleur disparaît rapidement.

Le patient dépose une plainte au Collège, alléguant que la première intervention chirurgicale a causé plus de douleur que prévu, que la rupture initiale n’a jamais été réparée adéquatement et que le chirurgien n’a pas tenu compte de la douleur persistante. Le Collège juge que le chirurgien a respecté la norme de pratique, mais il exprime certaines préoccupations à l’égard de son approche communicationnelle auprès du patient. Les évaluateurs du Collège n’arrivent pas à déterminer quelles mesures ont été prises par le chirurgien avant l’intervention pour expliquer au patient le plan de rétablissement, les chances de réussite et le risque de récidive, ou pour clarifier ses attentes. Le Collège met en garde le chirurgien et lui demande d’aborder ces sujets plus attentivement à l’avenir, et de consigner les discussions.

Vous avez des questions concernant les retards dans les interventions chirurgicales, comme ceux observés durant la pandémie de COVID-19?

Les retards dans les interventions chirurgicales, dont ceux causés par les restrictions imposées par la pandémie de COVID-19, soulèvent des inquiétudes parmi les patients et les professionnels de la santé. Pour obtenir plus de précisions à ce sujet, consultez l’article de l’ACPM « Le report des soins pendant la pandémie ».

Selon les résultats de recherches, les patients qui subissent une intervention chirurgicale veulent savoir en détail à quoi s’attendre, et ils souhaitent être entendus et pris en charge.5 Les visites préopératoires sont l’occasion de répondre à leurs besoins à cet égard; elles peuvent également permettre aux médecins de mieux comprendre les attentes des patients ainsi que les principaux éléments de la routine quotidienne de ceux-ci, ce qui éclairera le processus décisionnel clinique. Par ailleurs, les patients ont parfois des attentes irréalistes, et le fait d’en être conscients peut aider les médecins à recadrer les attentes, au besoin.

L’aide-mémoire FIFE (de l’acronyme anglais pour feelings, ideas, function, expectations)6 peut contribuer à éclairer ces discussions : 

  • Foire aux émotions – Que ressentez-vous (craintes, anxiété, inquiétudes) par rapport à votre problème de santé? Est-ce qu’autre chose vous préoccupe?
  • Idées sur la maladie – Selon vous, qu’est-ce qui est à l’origine de votre problème de santé, et en quoi l’intervention chirurgicale sera-t-elle utile?
  • Fonction – Quelles sont les répercussions de ce problème sur vos activités quotidiennes, et quelles sont vos attentes quant à votre rétablissement après l’intervention?
  • Exigences – Quelles sont vos exigences ou vos attentes par rapport à cette visite (ou cette intervention)?

À la fin de la visite préopératoire, les médecins doivent prendre toutes les mesures raisonnables pour vérifier si le patient a bien compris les éléments abordés durant la discussion, et consigner ces mesures dans le dossier du patient.

2. Vérifier les communications antérieures et confirmer l’information auprès du patient et de l’équipe périopératoire

Dans certains des dossiers analysés par l’ACPM, les experts ont critiqué le fait que les chirurgiens n’ont pas revu la documentation avant l’intervention. Dans d’autres dossiers, ils ont plutôt critiqué le fait que les chirurgiens, les anesthésiologistes, les résidents, les infirmières ou le personnel ont omis de transmettre de l’information importante aux autres membres de l’équipe.

Exemple de cas : décision clinique non conforme à la norme de pratique 4

Un homme de 45 ans accepte de subir une intervention chirurgicale pour le retrait d’un sinus pilonidal. Le jour de l’intervention, l’anesthésiologiste rencontre le patient à l’hôpital. Elle explique qu’un blocage rachidien pourrait être plus sécuritaire qu’une anesthésie générale. Au terme de la discussion, l’anesthésiologiste croit que le patient a consenti verbalement au blocage rachidien.

Alors que l’équipe examine la liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire, l’anesthésiologiste fait part de son intention d’avoir recours à un blocage rachidien (anesthésie en selle). Le chirurgien répond qu’il comprend sa décision, mais qu’il réalise généralement ce type d’intervention sous anesthésie générale. Un résident en anesthésiologie tente plusieurs fois, sans succès, d’injecter le médicament nécessaire au blocage. L’anesthésiologiste prend la relève et procède au blocage rachidien. L’intervention se déroule sans complication. Plus tard à l’unité de soins post-anesthésiques, une infirmière dit au patient que c’est la première fois qu’elle voit un anesthésiologiste pratiquer un blocage rachidien pour ce type d’intervention. Le patient quitte l’hôpital quelques heures plus tard, une fois les effets de l’anesthésie régionale dissipés.

Le patient dépose une plainte auprès de l’hôpital, alléguant qu’il n’a jamais consenti au blocage rachidien. Il explique que le chirurgien lui a parlé d’une anesthésie générale durant la visite préalable à la chirurgie, et que les infirmières de l’unité de soins post-anesthésiques s’attendaient également à ce que l’intervention soit réalisée sous ce type d’anesthésie. Il ajoute qu’une personne inconnue a tenté de lui administrer plusieurs fois le médicament nécessaire au blocage rachidien, ce qui s’est avéré douloureux, et que son rétablissement a nécessité un long séjour à l’unité de soins post-anesthésiques. Le comité de l’hôpital ne remet pas en question la décision clinique de l’anesthésiologiste, mais les examinateurs de l’hôpital critiquent la qualité de la tenue de dossiers ainsi que les échanges verbaux avec le patient et entre les membres de l’équipe périopératoire.

Les messages contradictoires créent des attentes inconciliables et témoignent d’un manque de cohésion dans l’approche de l’équipe, ce qui peut ébranler la confiance du patient. Des processus normalisés (p. ex. des protocoles de soins ou de confirmation des renseignements sur les patients et des listes de vérification verbales) favorisent la cohérence au sein des équipes.

  • Les programmes de récupération améliorée après la chirurgie (Enhanced Recovery After Surgery [ERAS]) sont des protocoles de soins fondés sur des données probantes qui favorisent la cohérence dans la pratique et dans les communications des membres de l’équipe périopératoire. Les programmes ERAS peuvent également réduire le taux de complications chirurgicales dans certaines populations de patients.7,8
  • Les phases des instructions et de pause de la liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire,9 qui ont lieu avant la première incision, sont l’occasion de confirmer certains détails de la discussion préalable au consentement éclairé.
  • Le retour sur l’intervention, qui a lieu tout juste avant de quitter la salle d’opération, et le transfert des soins par l’équipe de la salle d’opération sont l’occasion de communiquer tous les renseignements importants qui seront nécessaires à l’équipe de la salle de réveil. Parmi ces renseignements, on compte tout élément inattendu ou inhabituel de l’intervention, comme le choix d’effectuer un blocage rachidien plutôt qu’une anesthésie générale dans l’exemple de cas ci-dessus.

Intégration des médecins de famille dans le cercle de soins

L’intégration d’un médecin de famille aux soins post-opératoires peut inspirer confiance au patient. Le chirurgien doit demander au patient s’il a accès à un médecin de famille et, le cas échéant, inclure ce médecin dans le plan post-opératoire. Il doit également vérifier auprès du patient s’il comprend ce plan, et s’il sait qui assurera son suivi.

3. Disposer d’un système fiable pour gérer les attentes des patients après leur congé

Les patients qui ont de la difficulté à accéder à des soins post-opératoires peuvent se sentir délaissés par leur chirurgien. Dans certains des dossiers analysés par l’ACPM, les experts ont déterminé que la non-fiabilité des systèmes contribuait à ce problème. Les critiques émises par les experts ont mené à l’élaboration des stratégies d’amélioration de la pratique suivantes à l’intention des chirurgiens : 

  • Optimiser les processus du cabinet en ce qui concerne la réception, la consignation et le traitement des appels, des télécopies et des demandes de consultation.
  • Prévoir et consigner le transfert officiel des soins post-opératoires lorsqu’on se trouve dans l’impossibilité d’assurer le suivi.
  • Faire parvenir rapidement le sommaire de départ et des directives de suivi précises au professionnel de la santé qui prodiguera les soins de suivi, surtout lorsque le suivi n’est pas assuré par le chirurgien ayant procédé à l’intervention.

En bref

Il est avantageux, tant pour le patient que pour le médecin, d’harmoniser les attentes de chacun et d’assurer une bonne coordination des soins, tout au long du parcours chirurgical.

  • Lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée, la discussion préalable au consentement représente une occasion de gérer les attentes. Il faut vérifier auprès du patient s’il sait à quoi s’attendre en ce qui concerne l’intervention, les risques importants de celle-ci et la durée prévue du rétablissement. Il est important de clarifier tous les malentendus liés aux attentes du patient, et de consigner les éléments abordés avec lui.
  • Des processus normalisés doivent être adoptés pour la prise en charge périopératoire, et les équipes périopératoires doivent aussi veiller à assurer la sécurité du patient et à transmettre des messages cohérents.
  • Il est important d’évaluer l’approche et l’accessibilité des systèmes en place au sein de votre cabinet et de votre hôpital pour répondre aux préoccupations du patient après son congé, et de prendre les mesures nécessaires pour assurer la fiabilité de ces systèmes.

Suggestions de lecture


Références

  1. L’analyse effectuée par l’ACPM excluait les chirurgies plastiques non urgentes exigeant une hospitalisation ainsi que certaines chirurgies en obstétrique, comme les césariennes non urgentes, en raison des défis communicationnels qui leur sont propres.
  2. On entend par experts les médecins retenus par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et émettre une opinion à leur égard. Ces médecins ont typiquement une formation et une expérience semblables à celles de leurs collègues ayant prodigué les soins qu’ils doivent évaluer. Les experts participent également à l’examen des plaintes déposées auprès des organismes de réglementation (Collèges) et des hôpitaux, où des comités sur la sécurité des patients et sur la gestion des risques peuvent être responsables de la surveillance.
  3. Dans près du tiers des 450 dossiers (154/450, 34,2 %) de l’ACPM faisant état d’une plainte concernant un consentement éclairé inadéquat, les experts ont donné raison au patient.
  4. Cet exemple de cas est fondé sur un dossier médico-légal réel. Certains faits ont toutefois été omis, modifiés ou ajoutés à des fins d’exemple et pour protéger la confidentialité des parties concernées.
  5. Webster CS, Jowsey T, Lu LM, et al. Capturing the experience of the hospital-stay journey from admission to discharge using diaries completed by patients in their own words: A qualitative study. BMJ Open. 2019 Mar 12;9(3):e027258. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-027258
  6. Stewart M, Belle Brown J, Wayne Weston W, et al. Patient-centered medicine: Transforming the clinical method. 3rd ed. CRC Press; 2014
  7. Bisch SP, Jago CA, Kalogera E, et al. Outcomes of enhanced recovery after surgery (ERAS) in gynecologic oncology: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2021 Apr;161(1):46-55. DOI: 10.1016/j.ygyno.2020.12.035. Epub 2020 Dec 30
  8. Arrick L, Mayson K, Hong T, et al. Enhanced recovery after surgery in colorectal surgery: Impact of protocol adherence on patient outcomes. J Clin Anesth. 2019 Aug;55:7-12. DOI: 10.1016/j.jclinane.2018.12.034. Epub 2018 Dec 21
  9. Liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire : Ressources [Internet]. Edmonton (CA) : Excellence en santé Canada; [cité le 26 mars 2021]. Accessible : https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/pages/surgicalsafety-checklist-resources.aspx

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