Tenue de dossiers et DME : efficacité ne rime pas toujours avec exactitude

En résumé

• Quand on se sert des gabarits, des fonctions de préremplissage de champs et des outils de dictée qui sont intégrés aux dossiers médicaux électroniques (DME), on doit faire preuve de vigilance pour ne pas verser au dossier des données cliniquement inexactes.
• L’inexactitude des dossiers médicaux peut nuire à la qualité des soins, en plus d’exposer les médecins à un risque médico-légal.
• Bien que les outils intégrés aux DME soient utiles pour rendre la tenue de dossiers plus efficace, il n’en demeure pas moins que les médecins et les résident·es doivent s’assurer que le contenu généré reflète bien ce qui s’est dit lors de la consultation.

Les plateformes de dictée et les DME de pointe auxquels sont intégrés des gabarits (ou modèles) peuvent alléger le fardeau administratif des médecins, certes, mais ils comportent aussi un risque médico-légal non négligeable : des dossiers cliniquement inexacts.

Les données d’autres observations ou évaluations peuvent se retrouver, par défaut, dans des gabarits ou des champs préremplis du dossier en cours. Si ces données ne sont pas revues avec soin, des erreurs pourraient se glisser par inadvertance dans le dossier. Et si le texte final produit par un outil de dictée n’est pas révisé, le risque d’erreur s’accroît d’autant plus. Il se peut aussi qu’avec le copier-coller, une donnée inexacte se répercute dans les notes subséquentes. Une fois ces données erronées consignées, elles deviennent partie intégrante du dossier sur les plans clinique et juridique, ce qui peut nuire aux soins et engager la responsabilité des médecins.

Le point à retenir : les outils de tenue de dossiers peuvent améliorer l’efficacité, à condition que les médecins révisent avec soin les données produites pour s’assurer qu’elles reflètent en détail la consultation et les antécédents médicaux.

Conséquences pour les membres de l’ACPM

Une tenue de dossiers qui paraît exhaustive à première vue mais qui, dans les faits, ne rend pas compte avec justesse des soins prodigués : voilà qui expose les médecins à un risque médico-légal. Des organismes de réglementation se sont d’ailleurs dits préoccupés par le fait que dans certains dossiers médicaux, les gabarits sont omniprésents et les données propres aux patient·es, insuffisantes. 

Des gabarits mal utilisés ou des erreurs de copier-coller peuvent miner la crédibilité de tout le dossier médical et complexifier d’autant la défense. Et même quand les dossiers sont exacts d’un point de vue technique, il faut se garder de recourir d’emblée à un contenu formaté au détriment de notes personnalisées : la fiabilité des notes en question pourrait être remise en cause dans un examen médico-légal.

Stratégies d’atténuation des risques

• Révisez et corrigez toujours les notes générées par des gabarits. Un gabarit est un point de départ, pas un produit final. Il est important de revoir attentivement toutes les sections préremplies du document.
• Sensibilisez les résident·es et les étudiant·es en médecine. Les résident·es ne savent pas nécessairement quand ou comment des gabarits peuvent entrer en ligne de compte dans leur tenue de dossiers. Dans les séances de formation, les médecins qui supervisent les résident·es devraient insister sur l’importance d’une révision manuelle des notes et parler des répercussions médico-légales potentielles.
• Utilisez le copier-coller avec soin. Une bonne pratique à adopter est de confirmer que chaque énoncé recopié est toujours valide et de veiller à ce que seules les observations ayant été réévaluées soient reprises au dossier.
• Atténuez les risques en contexte clinique. Pour accroître l’exactitude de la tenue de dossiers, plusieurs mesures peuvent être prises : déterminer quels gabarits du DME posent le plus de risques, faire une vérification des dossiers pour en assurer l’exactitude et l’exhaustivité, donner de la formation sur l’utilisation du DME et promouvoir les meilleures pratiques en la matière.

L’ACPM encourage ses membres à garder ces risques en tête et à mettre en œuvre de bonnes pratiques de tenue de dossiers dans tous les milieux cliniques.

Suggestions de lecture

• « Dicté mais non relu » : Une mention qui peut poser des risques
• Bonnes pratiques de l’ACPM : Transitions en matière de soins
• Guide sur les dossiers électroniques 

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