Lettres, formulaires et rapports médicaux

Les demandes de lettre ou de rapport médical du médecin traitant sont souvent faites en personne (par exemple, des patients peuvent demander à leur médecin de leur remettre une attestation médicale ou de remplir un formulaire durant un examen). En général, les demandes de rapports médico-légaux (par exemple lorsque des avocats demandent un résumé de l’état de santé de patients) sont formulées par écrit, et le but du rapport y est indiqué. Il faut se rappeler que les patients, les employeurs et les assureurs se fient aux renseignements objectifs qui leur sont fournis pour prendre des décisions concernant, entre autres, les prestations accordées, l’adaptation du lieu de travail et les congés de maladie.

Les médecins doivent connaître les normes ou les lignes directrices de leur organisme de réglementation de la médecine (Collège) quant à la rédaction des rapports médicaux. Si vous transmettez de la mésinformation, des renseignements erronés ou un avis sans fondement, les employeurs et les assureurs qui se sont reposés sur vos déclarations peuvent intenter une action en justice en dommages-intérêts contre vous ou encore déposer une plainte auprès du Collège de votre province ou territoire. Ce dernier peut considérer comme une faute professionnelle la transmission de renseignements qui sont faux ou qui outrepassent le consentement des patients, ou encore tout délai inapproprié dans la production de certificats ou de rapports médicaux.

Vos rapports doivent respecter les quatre éléments de la méthode FAST : Faits, Autorisation, Solidité et Temps.

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Les rapports fournis par les médecins traitants visent à transmettre des faits, et non des opinions. En général, les opinions figurent dans les évaluations médicales indépendantes ou les rapports du médecin expert.

Ne répondez qu’aux questions précises qui sont posées. Évitez de formuler des hypothèses sur les besoins des autres, qu’il s’agisse des avocats, des employeurs ou de toute autre personne. Ne fournissez que de l’information factuelle qui relève de votre expertise, en évitant les biais ou les conflits d’intérêts.

Ne vous sentez pas dans l’obligation de cocher les cases qui vous contraignent à répondre par « oui » ou « non ». En cas d’incertitude, soit lorsque vous n’êtes pas en mesure de répondre à une question ou que cette question ne relève pas de votre champ d’expertise, il convient d’indiquer « Je ne sais pas ».

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Vos réponses devraient reposer sur les informations contenues au dossier médical, mais seule l’information dont la divulgation est autorisée par les patients doit être transmise. Dans les cas où les patients refusent que certains renseignements soient divulgués, indiquez les questions pour lesquelles ces renseignements auraient été pertinents ou dont les réponses sont incomplètes en raison des restrictions imposées. Expliquez aux patients que vous pourriez devoir mentionner ces restrictions dans vos réponses.

Les demandes de lettre, de formulaire ou de rapport médical peuvent provenir de différentes sources (patients ou décideurs remplaçants, tuteurs légaux d’enfants ou d’adultes inaptes et tierces parties comme des avocats, des compagnies d’assurance ou des organismes gouvernementaux, par exemple). Dans les cas simples et lorsque la lettre sera remise directement au patient ou à la patiente durant la consultation, un consentement verbal suffit. Il est important d’indiquer dans le dossier qu’une note a été remise, et de conserver une copie de cette note.

Dans les cas complexes ou lorsqu’une lettre ou un rapport sera transmis directement à une tierce partie, obtenez au préalable le consentement explicite des patients par écrit. Lorsque le consentement est obtenu auprès de décideurs remplaçants, il est prudent de conserver dans le dossier médical une copie du document légal qui atteste de leur pouvoir d’agir au nom des patients.

En cas de décès, le consentement doit être obtenu auprès de la personne responsable de l’exécution testamentaire ou de l’administration de la succession, après confirmation de son pouvoir d’agir.

Dans l’autorisation par écrit, il doit être précisé :

• à qui le rapport sera transmis;
• la période visée par le rapport;
• le sujet abordé;
• la date de remise du rapport.

Si vous estimez ne pas pouvoir respecter la date limite, avisez-en la partie requérante dès que possible.

Seuls les renseignements dont la divulgation est autorisée par les patients, les décideurs remplaçants ou la personne responsable de l’exécution testamentaire ou de l’administration de la succession peuvent être communiqués. Souvent, les demandes de rapports ou de formulaires sont soumises directement par les compagnies d’assurance. Si vous ne savez pas quels sont les renseignements dont la divulgation est autorisée par les patients, les décideurs remplaçants ou la personne responsable de l’exécution testamentaire ou de l’administration de la succession, communiquez avec eux et consignez la discussion dans le dossier médical.

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Votre rapport doit être rigoureux et reposer sur des faits. Avant de rédiger une lettre ou de remplir un formulaire, passez en revue le dossier médical et reportez-vous aux renseignements qui s’y trouvent. Ne formulez pas d’hypothèses.

Il arrive que des patients demandent une lettre sur leur état de santé même si vous ne les avez pas évalués personnellement. Ils peuvent aussi vous demander de faire des déclarations que vous ne pouvez corroborer. Le cas échéant, vous pouvez ajouter la mention « Le patient ou la patiente rapporte que… » et indiquer que vous n’avez pas procédé à leur évaluation en temps réel.

Bien que vos rapports soient fondés sur des faits tirés des dossiers médicaux, il peut arriver qu’ils ne satisfassent pas les attentes de vos patients. Le cas échéant, expliquez à vos patients que vous avez l’obligation professionnelle de transmettre des renseignements factuels et objectifs. Ces discussions devraient être consignées dans le dossier médical.

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Les lettres, les formulaires et les rapports médicaux doivent être fournis dans un délai raisonnable. Il est possible que le Collège de votre province ou territoire recommande un délai précis. Celui-ci est généralement de 30 jours ouvrables, mais il peut être plus court. Si vous ne pouvez respecter ce délai, communiquez avec la personne ayant effectué la demande pour l’informer des raisons du retard potentiel, et tentez de trouver une solution.

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Les médecins peuvent percevoir des honoraires pour la préparation d’une lettre, d’un formulaire ou d’un rapport médical. Ces honoraires doivent être raisonnables et tenir compte du temps consacré à l’examen du patient ou de la patiente, à la revue du dossier médical et à la préparation du rapport. Il est prudent de prendre en compte la capacité à payer des patients.

Les Collèges et les associations et fédérations médicales peuvent vous renseigner sur ce qui constitue des honoraires raisonnables. Lorsque des patients refusent ou sont incapables de payer, remettez-leur quand même le rapport ou les documents demandés. Les médecins ont le devoir de préparer les rapports médicaux qui concernent les patients qu’ils ont traités.

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Les compagnies d’assurance exigent souvent qu’une copie des dossiers médicaux leur soit transmise avec les formulaires remplis par les médecins. Dans un tel cas, ne fournissez que les dossiers dont la divulgation est autorisée par les patients, et assurez-vous de remettre des copies, et non les originaux.

Les patients ne sont pas toujours conscients de toute l’information contenue dans leur dossier médical. Si la demande ou l’autorisation de divulgation porte sur un vaste éventail de renseignements, dont certains sont de nature particulièrement sensible et ne sont pas liés à la situation, il est prudent de vérifier auprès des patients quelles sont leurs volontés. En effet, ils pourraient vouloir modifier leur consentement pour éviter la divulgation de renseignements non pertinents. Si une demande porte sur l’ensemble des dossiers médicaux et qu’à la demande d’un patient ou d’une patiente vous ne fournissez qu’une partie de ces dossiers, vous devriez discuter avec ce patient ou cette patiente des conséquences de cette décision et consigner la discussion dans le dossier médical. Au moment de répondre à la partie requérante, il faut alors indiquer que les dossiers fournis ne contiennent que les renseignements dont la divulgation est autorisée par le patient ou la patiente.

Les renseignements sur la santé d’une autre personne pouvant être identifiée  devraient généralement être caviardés.

Les médecins peuvent percevoir des honoraires pour le transfert d’un dossier médical. Il convient de discuter de ces honoraires avec vos patients et les tierces parties avant la transmission des dossiers. Les honoraires ne doivent pas être supérieurs aux frais raisonnables engagés pour répondre à la demande, et ils doivent être établis en tenant compte de la capacité des patients à payer.

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Les patients sont parfois contrariés lorsqu’ils ont l’impression qu’une aide financière ou que l’adaptation de leur lieu de travail leur sera refusée en raison de votre rapport. Il arrive que des médecins se sentent intimidés ou même menacés par des patients à qui ils n’ont pu remettre un rapport favorable fondé sur des faits tirés de leur dossier médical.

Si votre sécurité n’est pas compromise dans l’immédiat, conservez votre calme, continuez d’agir de façon professionnelle et non conflictuelle, et concentrez-vous sur les enjeux plutôt que sur les personnalités. Faites preuve de respect et montrez aux patients que vous comprenez leurs préoccupations. Tentez de trouver une solution mutuellement acceptable, mais assurez-vous de ne pas faire abstraction de votre devoir de vous reposer sur des faits tirés du dossier médical. Consignez vos discussions dans le dossier médical.

Lorsque les patients se montrent agressifs ou que vous jugez qu’il existe une menace grave et imminente pour votre sécurité ou celle de votre personnel ou d’autres patients, communiquez avec les services policiers. À l’hôpital, suivez le protocole en place. Un rapport aux services policiers ne doit contenir que l’information nécessaire pour répondre à la menace, comme le nom de la personne en cause et la nature de l’incident. Il faut éviter, si possible, de divulguer tout autre renseignement médical concernant la personne.

Consignez les comportements abusifs de manière claire et factuelle. Demandez aux autres professionnels de la santé témoins de l’incident de consigner ce qu’ils ont vu ou entendu.

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