■ Médecin – équipe :

Mettre en valeur le pouvoir de la collaboration pour favoriser la sécurité des soins

Sécurité psychologique

Mains protégeant des figurines humaines en bois sur une table.

Assurer un milieu sécuritaire pour parler franchement et réduire les risques

Publié : avril 2021
7 minutes

Introduction

La prestation de soins médicaux sécuritaires et fiables doit fondamentalement s’inscrire dans un milieu sécuritaire sur le plan psychologique, dans lequel l’équipe de soins peut bien faire son travail. La sécurité psychologique est une conviction commune selon laquelle tout membre de l’équipe soignante se sent libre de s’exprimer et de communiquer respectueusement ses opinions sans crainte de représailles. 1 Dans un milieu sécuritaire sur le plan psychologique, chaque personne se sent libre de:

  • Poser des questions sans craindre d’être cataloguée comme ignorante;
  • Demander une rétroaction sans craindre d’être considérée comme incompétente;
  • Critiquer respectueusement un plan sans craindre d’être perçue comme perturbatrice;
  • Proposer des suggestions d’amélioration sans craindre d’être étiquetée comme négative.

La sécurité psychologique renforce les comportements d’équipe fondamentaux comme le parler franchement (« speaking up » en anglais) et la surveillance croisée, ainsi que les processus comme les caucus (« huddles » en anglais), les breffages (« briefings » en anglais), les débreffages (« debriefings » en anglais) et les transferts de soins. Tous ces processus et comportements servent ultimement à favoriser la création et l’entretien de la conscience situationnelle, facteur clé de la prestation de soins sécuritaires et de l’excellence clinique.

Soins médicaux sécuritaires

Conscience situationnelle

Collecte de renseignements — Compréhension — Anticipation

Communication d’équipe efficace

  • Liste de contrôle de sécurité chirurgicale
  • Conflit sain
  • Caucus
  • Parler franchement
  • Breffages
  • Débreffages
  • Transferts de soins
  • Délégation et supervision

Sécurité psychologique


Au sein d’une culture de sécurité psychologique, chaque membre de l’équipe peut se concentrer sur les objectifs communs et prévenir les problèmes au lieu de consacrer toute son énergie à se protéger. L’une des caractéristiques déterminantes de la sécurité psychologique au sein d’une équipe est le respect et la confiance qui caractérisent les relations entre les membres.

Conseils en matière de bonnes pratiques

Les personnes qui travaillent dans un milieu sécuritaire sur le plan psychologique sont en mesure de :

  • parler franchement/faire entendre leurs voix, proposer des idées et observations, formuler des questions et exprimer leurs préoccupations;
  • réfléchir clairement, sans craindre d’être humiliées ou embarrassées;
  • gérer un conflit de manière consciencieuse et constructive dans le respect de leurs collègues;
  • signaler les manquements et en discuter pour en tirer des leçons;
  • faire preuve d’innovation et de créativité;
  • viser l’atteinte des objectifs au lieu de consacrer toute leur énergie à se protéger.

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Pour que la sécurité psychologique s’établisse et se développe, les médecins doivent signifier expressément leur intention de la promouvoir. Ils doivent aussi être un modèle de sécurité psychologique en adoptant la bonne attitude et encourager systématiquement leurs collègues à faire de même.

Il existe trois étapes pratiques utiles pour établir la sécurité psychologique au sein d’une équipe :

  • Appliquer la règle de platine;
  • Promouvoir les conflits sains;
  • Encourager chacun à parler franchement et à faire entendre sa voix.

Appliquer la règle de platine

  • La règle d’or stipule : « Traitez les autres comme vous aimeriez être traité ». Toutefois, quand il s’agit de sécurité psychologique, la règle de platine prévaut : « Traitez les autres comme ils aimeraient être traités ». Les professionnels de première ligne, pour qui les problèmes en question sont intimement familiers, souhaitent sentir qu’ils apportent une contribution valable pour améliorer les choses. La sécurité psychologique les encourage à partager leurs idées et à proposer des solutions qui favorisent de meilleurs soins pour chacun.

Promouvoir les conflits sains

  • Dans un milieu comme le secteur des soins de santé, où les enjeux sont élevés, il est normal de ressentir des tensions. En formulant des attentes claires pour favoriser les échanges courtois entre collègues en milieu de travail, les médecins peuvent contribuer à normaliser les conflits respectueux et veiller à ce que tous les membres de l’équipe se sentent appréciés. Les bons leaders ouvrent la voie aux discussions saines en assurant aux membres de l’équipe que leurs objectifs ultimes sont la sécurité du patient et l’amélioration de la qualité. Les chefs d’équipe indiquent clairement qu’ils ne toléreront aucun comportement pouvant rabaisser, embarrasser ou ostraciser d’autres membres de l’équipe.

Encourager chacun à parler franchement

  • Les incidents liés à la sécurité du patient sont souvent dus à un ensemble complexe de facteurs contributifs, comme la surcharge cognitive ou une dérive inconsciente par rapport aux pratiques sécuritaires. Malheureusement, il arrive souvent qu’une personne ne réalise pas qu’elle est sur le point de commettre une erreur avant qu’il soit trop tard. Si une personne ne peut discerner son propre risque d’erreur, ses collègues peuvent quant à eux voir et entendre les choses différemment et ainsi reconnaître un risque qui pourrait autrement passer inaperçu.
  • La crainte d’offenser une personne perçue comme étant supérieure dans la hiérarchie et la crainte d’être ridiculisé sont très répandues dans le secteur des soins de santé. De ce fait, les collègues hésitent souvent à s’exprimer, surtout auprès d’un médecin, lorsqu’ils pensent qu’une situation peut présenter un risque. Cette hésitation peut entraîner un préjudice inutile et évitable. Ainsi, l’un des indicateurs les plus révélateurs de l’excellence clinique est une culture qui encourage chaque membre de l’équipe à parler franchement et à faire entendre sa voix.
  • Les patients et leur famille sont des membres estimés de l’équipe de soins. Il est important d’encourager les patients et leur famille à s’exprimer et à poser des questions afin de favoriser la prestation de soins sécuritaires et de tisser un filet de sécurité efficace pour prévenir les incidents liés à la sécurité du patient.

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Il arrive des situations où les patients, les membres de la famille, les apprenants ou d’autres professionnels de la santé trouvent difficile de parler franchement et d’exprimer leurs opinions et inquiétudes par rapport à une situation clinique en développement ou à un incident lié à la sécurité du patient imminent.

Parmis les obstacles qui rendent le parler franchement difficile, on compte : 2

  • avoir peur de paraître ignorant ou incompétent;
  • manquer de confiance en ses propres observations;
  • craindre d’être jugé négativement;
  • avoir peur ou être gêné;
  • manquer de connaissances sur les moyens de s’exprimer de façon efficace;
  • croire que le moment est mal choisi, ne pas vouloir interrompre;
  • être intimidé par d’autres professionnels de la santé;
  • travailler dans un milieu où la culture ne favorise pas la sécurité psychologique.

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En raison du lien singulier qui unit la prise de parole et la sécurité psychologique, la réaction des collègues lorsqu’une personne parle franchement aura pour effet d’encourager ou de réprimer ce comportement. Il est important de parler franchement, mais il est primordial d’apprendre à « être à l’écoute » lorsque quelqu’un d’autre prend parole!

Les médecins peuvent favoriser la prise de parole en invitant fréquemment et ouvertement leurs collègues à s’exprimer, en disant par exemple : « Il est possible que des détails m’échappent, donc n’hésitez pas à me le dire si vous me voyez faire quelque chose qui pourrait compromettre la sécurité du patient. » Les invitations répétées sont aussi importantes que le choix des mots utilisés quand il s’agit d’établir la sécurité psychologique.

Il est également possible de favoriser la prise de parole en :

  • exprimant une volonté d’écouter;
  • exprimant de la reconnaissance quand une personne parle franchement pour soulever un problème lié à la sécurité du patient;
  • s’assurant de soutenir la personne qui parle franchement mais qui a tort alors que l’on a raison, pour éviter qu’elle se décourage de le refaire;
  • invitant les membres de l’équipe, les patients, les membres de la famille et les collègues à partager leurs opinions et à poser des questions;
  • prêchant par l’exemple et en enseignant aux apprenants à parler franchement;
  • explorant les façons de favoriser le parler franchement et en en discutant avec l’équipe.

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Assertivité graduelle

L’assertivité graduelle renvoie à une approche de communication d’équipe qui se veut respectueuse et polie tout en étant efficace. Si les membres de l’équipe sont à l’écoute des formulations stratégiques de communication, moins d’étapes d’assertivité graduelle seront nécessaires. Au niveau d’inquiétude le plus bas, il est possible de faire des remarques neutres qui ne sont pas forcément dirigées vers une personne en particulier. Plus le niveau d’inquiétude augmente, plus les remarques deviennent directes, en passant des suggestions aux instructions ou aux ordres, et les mots utilisés pour s’adresser aux autres membres de l’équipe deviennent plus directs, mais toujours dans le respect.

L’assertivité efficace se caractérise comme suit :

  • respectueuse et polie (sans agressivité);
  • appliquée en temps opportun;
  • constructive et axée sur l’obtention de précisions et d’une solution;
  • respectueuse de l’expérience clinique et de la sagesse des autres membres de l’équipe.

Au lieu d’utiliser un langage vague avec des sous-entendus en espérant que l’autre personne comprenne, certaines unités cliniques ont adopté l’utilisation de formulations stratégiques de communication pour attirer l’attention d’un autre membre de l’équipe.

La défense des intérêts en cinq étapes est un moyen pour mieux faire entendre sa voix3

  • Attirer l’attention de la personne : « Excusez-moi, pourriez-vous préciser quelle est la dose du médicament? »
  • Exprimer son inquiétude : « La dose est plus élevée que ce à quoi je m’attendais. »
  • Soulever le problème selon sa propre perspective : « Une telle dose pourrait causer un effet indésirable. »
  • Présenter une solution : « J’aimerais consulter le pharmacien. »
  • Obtenir le consentement : « Êtes-vous d’accord? »

La technique CUS déclinée ci-dessous est un autre moyen d’exprimer ses inquiétudes par rapport à une situation :

  • C — « Je suis préoccupé » (« I’m concerned »)
  • U — « Je suis mal à l’aise » (« I’m uncomfortable ») ou « Cela n’est pas sécuritaire » (« This is unsafe »)
  • S — « C’est une question de sécurité » (« This is a safety issue ») ou « J’ai peur » (« I’m scared »)

Si les tentatives de prise de parole échouent après avoir affirmé « Je suis préoccupé par… », il faut passer à l’étape suivante en disant « Je suis mal à l’aise avec… », puis éventuellement affirmer « C’est une question de sécurité… ».

Puisqu’il est possible pour quiconque de perdre la conscience situationnelle en raison « d’œillères » revêties au cours d’une situation quelconque (p. ex., en réalisant une intervention ou en gérant une crise), certaines unités ont recours à des mots-clés ou des phrases préalablement convenus, par exemple, « Il faut qu’on se parle », comme un code pour aider les professionnels à reconnaître qu’un membre de l’équipe essaie de faire entendre sa voix et qu’ils doivent porter attention.

Il se peut que l’utilisation seule de ces outils de communication simples ne permette pas d’atteindre une meilleure communication. Il est important d’enseigner à l’équipe comment utiliser ces phrases clés, les reconnaître et y répondre pour créer une culture de parler franchement efficace, ouverte, qui favorise l’apprentissage et qui s’axe sur les soins médicaux sécuritaires.

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Il arrive parfois que, malgré tous ses efforts pour parler franchement, une personne n’arrive pas à se faire entendre.

Dans ce genre de situation, il pourrait être possible de dégager une solution en examinant des raisons potentielles qui expliqueraient l’échec de la communication.

  • Avez-vous retenu toute l’attention de la personne à qui vous parlez?
  • Votre environnement est-il trop bruyant?
  • Avez-vous articulé vos inquiétudes de façon claire tout en demeurant respectueux?
  • Est-ce que la personne vous a entendu, a réfléchi à vos propos, puis a décidé de procéder malgré tout, sans explication?
  • Cette personne a-t-elle perdu la conscience situationnelle?
  • Cette personne adopte-t-elle une conduite téméraire?

La prochaine étape à suivre quand un interlocuteur n’est pas à l’écoute lorsqu’une personne tente de se faire entendre en parlant franchement dépend de la situation. Dans les cas où une crainte bien fondée existe quant à la sécurité d’un patient, il peut être raisonnable de solliciter le soutien d’un collègue ou de transmettre la question à un niveau d’autorité supérieur (directeur de département, responsable de clinique ou directeur des services professionnels).

Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur les responsabilités des superviseurs et des apprenants, consulter le document sur la Délégation et supervision : le travail avec des apprenants.

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  • Inviter les autres membres de l’équipe à se faire entendre et leur manifester sa reconnaissance lorsqu’ils le font.
  • Reconnaître que l’humain est faillible. Par exemple, tenir des débreffages qui mentionnent les réussites de l’équipe, les améliorations à apporter et les leçons tirées.
  • Accepter de reconnaître sa propre faillibilité. L’acceptation sincère de sa propre faillibilité encourage les autres membres à emboîter le pas et à exprimer leurs inquiétudes.
  • Utiliser un langage direct, comme les outils de communication structurée, le SAER, la communication à boucle fermée, et la relecture.
  • Écouter attentivement.
  • Être disponible et facile d’approche.
  • Reconnaître les échecs comme des occasions d’apprentissage et d’accompagnement.

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Le parler franchement est un outil de communication clinique visant à améliorer la qualité de la communication pour accroître la sécurité du patient. Ainsi, il n’est pas nécessaire de consigner chaque prise de parole au dossier. Cependant, dans les rares occasions où un manque d’écoute pourrait entraîner un incident lié à la sécurité du patient (accident au Québec)  ou lorsqu’il y a un désaccord important entre professionnels au sujet d’un diagnostic ou d’un traitement, la consignation au dossier objective des faits qui soutiennent les différentes opinions peut aider à définir le raisonnement qui sous-tend chaque décision clinique.

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Liste de vérification : Instaurer une culture de sécurité psychologique

L’un des indicateurs les plus révélateurs de l’excellence clinique est une culture sécuritaire sur le plan psychologique qui encourage le parler franchement

Afin de créer une culture sécuritaire sur le plan psychologique, avez-vous :

  • encouragé les membres de l’équipe à se soutenir les uns les autres?
  • mis en œuvre des breffages avant un épisode de soin ou intervention?
  • mis en œuvre des caucus au début de quarts de travail?
  • mis en œuvre des débreffages à la suite d’épisodes de soins ou interventions?
  • mis en œuvre l’utilisation d’outils de communication stratégiques, p. ex., le SAER ou la technique CUS?
  • élaboré des politiques organisationnelles qui gouvernent le parler franchement?
  • établi une culture fondée sur l’écoute?
  • établi des méthodes pour résoudre les conflits, qu’ils soient d’ordre informationnel ou interpersonnel?
  • remédié aux obstacles au bon rendement de l’équipe?

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Afin de promouvoir la prise de parole au sein de votre équipe, avez-vous :

  • discuté avec votre équipe du rôle que revêt le parler franchement et de son importance?
  • encouragé les membres de votre équipe à faire entendre leurs voix de par le parler franchement?
  • considéré expressément les patients et leur famille (avec le consentement du patient) comme membres de l’équipe?
  • explicité vos attentes envers votre équipe quant au parler franchement?
  • prêché par l’exemple?
  • répondu dans le soutien et exprimé votre reconnaissance lorsque des personnes vous ont parlé franchement auparavant?

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Références

  1. Edmondson A. Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Adm Sci Q. Juin 1999;44(2):350-383. doi : https://doi.org/10.2307/2666999.
  2. Okuyama A, Wagner C, Bijnen B. Speaking up for patient safety by hospital-based health care professionals: a literature review. BMC Health Serv Res. 2014;14:61-8. doi : 10.1186/1472-6963-14-61.
  3. Dunn EJ, Mills PD, Neily J, et coll. Medical team training: applying crew resource management in the Veterans Health Administration. Jt Comm J Qual Patient Saf. Juin 2007;33(6):317-25. doi : 10.1016/s1553-7250(07)33036-5. 
CanMEDS: Collaborateur, Professionnel

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