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Le processus du diagnostic


Une tâche complexe

Diagnostic différentiel


L'établissement d'un diagnostic différentiel – c'est-à-dire l'élaboration d'une liste des problèmes possibles pouvant être à l'origine des signes et symptômes chez un patient – constitue une partie importante du raisonnement clinique. Cette étape permet de procéder à des investigations appropriées visant à écarter des possibilités et à confirmer un diagnostic définitif.

La liste peut être établie en fonction de la probabilité et de l'urgence.

Les tribunaux considèrent que la formulation et la documentation d'un diagnostic différentiel constitue une preuve de la compétence, de la prudence et du caractère réfléchi d'un médecin.

Cas : Un homme de 58 ans atteint de lombalgie
Gros plan d'une main sur le bas d'un dos (suggérant une douleur lombaire)

Contexte

Un homme de race blanche, obèse, ayant des antécédents d'hypertension et de tabagisme, se plaint d'une lombalgie sévère qui dure depuis quatre jours.

La lombalgie est accompagnée de vomissements occasionnels et elle irradie de façon intermittente aux deux quadrants inférieurs de l'abdomen. La sévérité accrue de la douleur a réveillé le patient le matin-même où il se rend chez son médecin.

Les signes vitaux sont normaux, exception faite d'une légère élévation de la tension artérielle systolique. Le Dr A évalue le patient à 5 h et ne découvre aucune anomalie physique importante. Les pouls fémoraux sont forts et symétriques. Une radiographie abdominale est effectuée et interprétée comme étant normale. Les résultats de l'hémogramme sont normaux.

Contexte – suite

Le diagnostic préliminaire du Docteur A est une douleur lombaire musculosquelettique. Le patient reçoit des analgésiques narcotiques.  

Lors du changement de quart de travail, les soins du patient sont transférés au Docteur B, qui évalue le patient avant de conclure également à la même impression diagnostique de lombalgie d'origine mécanique.

Le Docteur B accorde le congé au patient. Il lui remet une ordonnance pour des analgésiques en lui recommandant de trouver un omnipraticien qui assurera les soins de suivi.

Résultat

Le patient est découvert deux jours plus tard, décédé à son domicile.

L'autopsie révèle la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), avec une accumulation de 3 000 cc de sang dans l'espace rétropéritonéal.

La famille du patient menace d'intenter une action en justice contre le Docteur B, alléguant l'absence de diagnostic de l'anévrisme de l'aorte abdominale et le manquement à fournir des instructions adéquates au moment du congé.

Pistes de réflexion

Que peut-on retenir de ce cas?

Leçons retenues

  • Un AAA avec écoulement peut ressembler à une colique néphrétique, à une lombalgie d'origine mécanique et à une diverticulite ou gastroentérite.
  • En particulier, un AAA devrait être considéré dans le diagnostic différentiel chez un patient âgé présentant des symptômes suggérant une colique néphrétique.
  • Une douleur irradiante sévère est un symptôme courant. La syncope et les vomissements peuvent également être associés à un AAA.
  • Un patient présentant une symptomatologie persistante peut avoir besoin d'être réévalué. Si le cas le justifie, d'autres diagnostics devraient être envisagés, y compris la pire éventualité.

Leçons retenues – suite

  • La douleur chez les patients nécessite des analgésiques. Même si des doses appropriées de narcotiques permettent de maîtriser la douleur chez un patient, il peut être prudent de réévaluer le patient afin de déterminer si l'analgésie ne masque pas des symptômes qui permettraient de poser un diagnostic. Lorsque des doses appropriées de narcotiques ne réussissent pas à traiter la douleur, il est nécessaire de réévaluer le diagnostic.
  • Dans des circonstances cliniques appropriées, le dossier médical devrait indiquer que le diagnostic comportant le plus mauvais pronostic, dans ce cas-ci l'AAA, a été considéré et poursuivi s'il était raisonnable de le faire.
  • Il faut aussi documenter clairement les raisons pour lesquelles le médecin décide de ne pas investiguer davantage une possibilité.
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