■ Sécurité des soins :

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Qu’advient-il de l’examen physique?

Au fil du temps, cette composante cruciale de l’évaluation du patient pourrait être victime des pressions de la pratique et du système

Publié initialement en juin 2019
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L’examen physique est un outil de diagnostic important de la trousse du médecin; exécuté efficacement, il peut améliorer la précision de vos diagnostics et contribuer à éviter les préjudices pour les patients. Pourtant, la façon dont vous exécutez l’examen physique peut changer avec les années et devenir beaucoup trop restreinte sans que vous en réalisiez les conséquences pour vos patients.

Lors de leur formation, les futurs médecins acquièrent les compétences essentielles qui leur permettront de procéder à l’évaluation des patients. Une fois passés à la pratique indépendante, les médecins doivent toutefois faire face rapidement aux pressions du système et de la pratique : entre autres, un volume important de patients, l’évolution rapide des technologies, ainsi que des systèmes complexes. Ces pressions peuvent donc entraîner la remise en question des examens physiques et même, pour certains médecins, des préoccupations concernant les enjeux en matière de limites.1

Les résidents, tout comme les médecins chevronnés, ont tendance avec le temps à personnaliser l’examen physique qu’ils effectuent. Cela peut se justifier à la mesure de leur expertise médicale et en fonction de certains contextes et scénarios cliniques. Mais parfois, s’ils n’effectuent qu’une partie précise de l’examen physique ou s’ils omettent l’examen complètement, ils passent à côté de la possibilité de saisir des données cliniques importantes qui leur permettraient d’établir un diagnostic différentiel; le patient est donc plus à risque de subir un préjudice.

L’absence d’anamnèse et d’examen physique appropriés pour préciser le diagnostic différentiel constitue l’une des principales causes bien documentées d’erreur de diagnostic entraînant un préjudice chez un patient.2,3 Souvent, en raison de multiples contraintes de votre emploi du temps, il peut être difficile de faire une pause et de réfléchir aux conséquences de limiter l’examen physique chez un patient, ou encore de façon plus systématique, un groupe de patients. La littérature médicale valide l’importance de l’examen physique, même si les médecins ont aujourd’hui accès à une panoplie d’outils diagnostiques de pointe.2,4 La corrélation clinique demeure essentielle puisqu’aucun examen diagnostique ne présente une sensibilité et une spécificité à 100 %.

L’analyse des dossiers médico-légaux de l’ACPM révèle un thème prépondérant : les évaluations inadéquates faites par les médecins. Dans les dossiers de l’ACPM conclus entre 2016 et 2017, presque le quart des dossiers d’actions au civil et des plaintes auprès des organismes de réglementation (Collèges) faisaient état de critiques des experts5 sur des problèmes associés à l’évaluation du patient. En analysant ces dossiers de plus près, on y remarque trois facteurs clés : le manque de temps, l’absence d’espace physique et la présence de biais cognitifs.

Contraintes de temps

Il arrive parfois, dans des milieux cliniques occupés, que l’exécution d’un examen physique ciblé adéquat soit reportée en raison du manque de temps. La situation devient souvent plus complexe lorsqu’un accompagnateur doit être présent lors d’examens intimes.1 Envisagez l’exemple de cas suivant.

Exemple de cas : L’absence d’examen rectal entraîne un retard dans l’établissement du diagnostic

Au milieu d’une journée clinique surchargée, une médecin de famille évalue une nouvelle patiente qui a des antécédents de diverticulite, et qui consulte parce qu’elle a un nouvel épisode de selles de plus en plus fréquentes, parfois mêlées de sang. La médecin de famille prescrit une culture des selles pour la recherche d’œufs et de parasites, ainsi qu’un antibiogramme. Trois semaines plus tard, la patiente consulte de nouveau parce que ses symptômes persistent. La médecin de famille note que les résultats de la culture des selles sont normaux et dirige la patiente vers un gastroentérologue. Deux mois plus tard, la patiente n’a toujours pas eu de rendez-vous avec le spécialiste; elle se présente à l’urgence parce qu’elle a du sang rouge clair dans les selles; son taux d’hémoglobine est bas. Pendant son séjour à l’hôpital, elle subit une coloscopie qui révèle une importante tumeur rectosigmoïdienne palpable à la marge anale. La patiente dépose une plainte auprès du Collège alléguant un retard dans l’établissement du diagnostic. Le comité du Collège a critiqué la médecin de famille pour ne pas avoir tenu compte du diagnostic différentiel, consigné l’examen physique (y compris le toucher rectal) au dossier lors du premier rendez-vous, ni assuré un rendez vous de suivi.

Contraintes d’espace

Outre les contraintes de temps et la nécessité du recours à un accompagnateur, les contraintes d’espace constituent également un facteur pouvant entraver l’exécution d’un examen physique complet, tel que le démontre l’exemple de cas suivant.

Exemple de cas : Un problème urgent n’est pas diagnostiqué en temps opportun en raison de contraintes d’espace

Un garçon de 12 ans arrive à l’urgence en ambulance à 20 h. C’est un long week-end et le service est très achalandé. Le garçon dit qu’il a une douleur au bas de l’abdomen, des nausées et des vomissements. Puisque le service des urgences est très occupé, le garçon est couché sur une civière, dans le corridor. Le médecin de l’urgence évalue et examine le garçon; il note que l’abdomen est souple et qu’il n’y a aucune sensibilité à la pression. Il prescrit des analyses sanguines et d’urine, un analgésique et un antiémétique, mais il n’examine pas les organes génitaux étant donné que le garçon n’est pas dans une salle privée. Puisque l’investigation se révèle normale et que les symptômes s’améliorent, le médecin autorise le congé du garçon à 2 h. Le garçon revient à l’urgence le lendemain à 16 h; il présente de la douleur et un œdème à un testicule. Une échographie confirme une torsion testiculaire, et dans les deux heures qui suivent, il subit une orchidectomie d’urgence. Dans l’action en justice qui s’ensuit, les experts sont d’avis qu’il incombait au médecin de l’urgence, dès la visite initiale, de trouver une salle privée pour effectuer l’examen approprié pour un état dont le facteur temps est déterminant, ce qui constitue un élément important du diagnostic différentiel.

Présence de biais cognitifs

Les biais cognitifs peuvent influencer tous les médecins, y compris lorsque ces derniers prennent des décisions cliniques pour établir un diagnostic. Vous aurez parfois à gérer des comportements difficiles chez les patients, ce qui pourrait vous empêcher de prendre les meilleures décisions cliniques possible. Dans l’exemple de cas suivant, un diagnostic n’est pas posé en raison d’un biais d’attribution; c.-à-d. la tendance qu’ont les médecins d’expliquer le problème de santé au patient en fonction de la disposition ou de la personnalité de celui-ci, plutôt que de chercher une explication médicale valide.

Exemple de cas : Le processus diagnostique est faussé par un biais d’attribution

Une femme de 40 ans, ayant des antécédents de lombalgie chronique et de trouble de l’utilisation de l’alcool, consulte son médecin de famille. Elle demande un renouvellement de son ordonnance d’oxycodone/acétaminophène pour sa douleur au dos. Le médecin de famille note qu’il est trop tôt pour renouveler cette ordonnance; la patiente avoue qu’elle a augmenté la dose de l’analgésique prescrit en raison d’une blessure récente au genou. Le médecin de famille renouvelle l’ordonnance. Quatre jours plus tard, la patiente consulte de nouveau se plaignant de maux de tête, de nausées, de distension abdominale et d’une diminution de la miction. Elle insiste pour qu’il augmente la dose d’oxycodone/acétaminophène. Frustré par le comportement agressif de la patiente, le médecin de famille attribue les symptômes au sevrage de l’alcool et des opioïdes sans pousser l’évaluation, et il refuse de renouveler l’ordonnance. Le lendemain, la patiente se présente à l’urgence de sa localité avec une lésion aiguë au foie et aux reins secondaire à une toxicité à l’acétaminophène. La patiente dépose une plainte au Collège. Durant l’enquête du Collège, les experts ont critiqué le fait que le médecin de famille n’avait pas consigné l’examen physique au dossier lors des deux visites à la clinique, surtout compte tenu de nouveaux symptômes.

En bref

L’examen physique est un outil diagnostique important dans la trousse du médecin. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles un examen peut être incomplet ou inadéquat. Une évaluation inadéquate peut cependant nuire à la précision du diagnostic et à la sécurité des soins médicaux.

Dans le but de réduire les risques médico-légaux, vous pourriez envisager les mesures suivantes :

  • Adopter la pratique réflexive. Déterminer quels éléments de l’examen physique sont essentiels en fonction de la diversité des groupes de patients et des contextes, et chercher à les respecter le plus souvent possible, même si vous êtes pressé par le temps.
  • Disposer d’un plan pour accéder aux services d’accompagnateurs et à un espace privé pour les examens physiques intimes.
  • Être conscient des biais cognitifs qui pourraient possiblement influer sur la prise de décision clinique.
  • Mettre à profit la consignation au dossier médical pour réfléchir au bien-fondé de l’examen physique et du diagnostic différentiel.

 


 

Références

  1. L’Association canadienne de protection médicale. L’accompagnement en salle d’examen : serait-il temps d’y repenser? [En ligne] Ottawa (CA):ACPM;mars 2019 [cité le 20 mars]. Disponible : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2019/is-it-time-to-rethink-your-use-of-chaperones
  2. Verghese A, Charlton B, Kassirer JP, Ramsey M, Ioannidis JP. Inadequacies of physical examination as a cause of medical errors and adverse events: A collection of vignettes. Am J Med. 2015;128(12);1322-4, e3
  3. Clark BW, Derakhshan A, Desai SV. Diagnostic Errors and the Bedside Clinical Examination. Med Clin N Am. 2018 May:102(3);453-64
  4. Hedian HF, Greene JA, Niessen TM. The electronic health record and the clinical examination. Med Clin N Am. 2018 May:102(3);475-83
  5. On entend par « experts » les médecins retenus par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et émettre des opinions à leur égard.

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