■ Sécurité des soins :

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Qu’advient-il de l’examen physique?

Un bocal rempli d’abaisse-langue

Les pressions de la pratique et du système peuvent, au fil du temps, avoir raison de cette composante cruciale de l’évaluation du patient

Publié initialement en juin 2019 / Révisé en octobre 2021
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L’examen physique est un outil de diagnostic important de la trousse des médecins; exécuté efficacement, il peut améliorer la précision de leurs diagnostics et contribuer à éviter les préjudices pour les patients. Pourtant, l’exhaustivité et la fréquence des examens physiques pratiqués par certains médecins diminuent au fil des années sans que ceux-ci en réalisent les conséquences pour leurs patients.

Pendant leur formation, les futurs médecins acquièrent les compétences essentielles qui leur permettront de procéder à l’évaluation des patients. Une fois passés à la pratique indépendante, des médecins se heurtent toutefois aux pressions du système et de la pratique : un volume important de patients, des pénuries de ressources et l’évolution rapide des technologies, notamment. Ces pressions peuvent entraîner des préoccupations par rapport à l’exécution d’examens physiques, lesquelles sont parfois exacerbées par des inquiétudes suscitées par les enjeux liés aux limites professionnelles et à la sécurité personnelle.1

Il peut être justifié que les professionnels de la santé personnalisent leurs examens physiques à la mesure de leur expertise médicale et en fonction de certains contextes et scénarios cliniques. Cela dit, s’ils n’effectuent qu’une partie précise de l’examen physique ou s’ils l’omettent complètement, la possibilité de saisir certaines données cliniques peut leur échapper.

L’absence d’une anamnèse et d’un examen physique appropriés pour préciser un diagnostic différentiel : voilà une cause importante et bien documentée d’erreur de diagnostic entraînant un préjudice chez des patients.2,3 La littérature médicale confirme que l’examen physique a toujours son importance, même à une époque où les médecins disposent d’une panoplie d’outils diagnostiques de pointe.2,4

Un sujet récurrent se dégage d’une analyse des dossiers médico-légaux de l’ACPM : les évaluations inadéquates faites par des médecins. Dans les dossiers de l’ACPM conclus entre 2019 et 2020, un peu plus du quart (26 %) des dossiers d’actions au civil et des plaintes auprès des organismes de réglementation (Collèges) faisaient état de critiques d’experts5 sur des problèmes associés à l’évaluation de patients. En analysant ces dossiers de plus près, on y remarque trois facteurs clés : le manque de temps, les contraintes d’espace physique et la présence de biais cognitifs. Chacun de ces facteurs est abordé plus en détail ci-dessous.

L’examen physique à l’ère des soins virtuels

Dans un contexte comme celui de la pandémie de COVID-19, marqué par une généralisation des technologies de soins virtuels en médecine, il existe un risque que les examens physiques en personne deviennent moins exhaustifs ou moins fréquents. Les médecins doivent être conscients des limites de la télémédecine et s’assurer que les patients ont l’occasion de recevoir des soins en personne lorsque la norme de pratique le commande. Des exigences professionnelles et réglementaires ainsi que des lignes directrices ont été élaborées pour aider les médecins à déterminer dans quel contexte un examen physique en personne s’impose : il est important de les connaître.6

Contraintes de temps

Il arrive parfois, dans des milieux cliniques occupés, que l’exécution d’un examen physique en bonne et due forme soit reportée par manque de temps. La situation peut se compliquer lorsqu’une tierce personne doit être présente lors d’examens intimes.1 Voici un exemple de cas.

Exemple de cas : L’absence d’examen rectal entraîne un retard dans l’établissement du diagnostic

Au milieu d’une journée clinique surchargée, une médecin de famille évalue une nouvelle patiente qui a des antécédents de diverticulite. La patiente consulte parce qu’elle a un nouvel épisode de selles de plus en plus fréquentes et parfois mêlées de sang. La médecin de famille prescrit une culture des selles pour la recherche d’œufs et de parasites, ainsi qu’une culture et un antibiogramme. Trois semaines plus tard, la patiente consulte de nouveau parce que ses symptômes persistent. La médecin de famille note que les résultats de la culture des selles sont normaux et dirige la patiente en gastroentérologie. Deux mois plus tard, la patiente n’a toujours pas eu de rendez-vous avec le spécialiste. Elle se présente à l’urgence parce qu’elle a du sang rouge clair dans les selles; son taux d’hémoglobine est bas. Pendant son séjour à l’hôpital, elle subit une coloscopie qui révèle une importante tumeur rectosigmoïdienne palpable à la marge anale. La patiente dépose une plainte auprès du Collège, alléguant un retard dans l’établissement du diagnostic. Le comité du Collège a critiqué la médecin de famille pour ne pas avoir tenu compte du diagnostic différentiel, ne pas avoir consigné l’examen physique (y compris le toucher rectal) au dossier lors du premier rendez-vous et ne pas avoir fait de suivi.

Contraintes d’espace

Outre les contraintes de temps et la nécessité du recours à une tierce personne, les contraintes d’espace constituent également un facteur pouvant entraver l’exécution d’un examen physique complet. L’exemple de cas suivant le démontre.

Exemple de cas : Un problème urgent n’est pas diagnostiqué en temps opportun en raison de contraintes d’espace

Un garçon de 12 ans arrive à l’urgence en ambulance à 20 h. C’est un long week-end et le service est très achalandé. L’adolescent dit qu’il a une douleur au bas de l’abdomen, des nausées et des vomissements. Puisque le service des urgences est très occupé, le garçon est couché sur une civière, dans le corridor. Le médecin de l’urgence évalue et examine le patient; il note que l’abdomen est souple et qu’il n’y a aucune sensibilité à la pression. Il prescrit des analyses sanguines et d’urine, un analgésique et un antiémétique, mais il n’examine pas les organes génitaux étant donné que le garçon n’est pas dans une salle privée. Puisque l’investigation se révèle normale et que les symptômes s’atténuent, le médecin autorise le congé du patient à 2 h. L’adolescent revient à l’urgence le lendemain à 16 h; il présente de la douleur et un œdème à un testicule. Une échographie confirme une torsion testiculaire, et dans les deux heures qui suivent, il subit une orchidectomie d’urgence. Dans l’action en justice qui s’ensuit, les experts sont d’avis qu’il incombait au médecin de l’urgence, dès la visite initiale, de trouver une salle privée pour effectuer l’examen approprié : le facteur temps jouait en effet un rôle déterminant dans ce contexte et l’examen en question constituait un élément important du diagnostic différentiel.

Présence de biais cognitifs

Les biais cognitifs peuvent influencer tous les médecins, y compris lorsque ces derniers prennent des décisions cliniques pour établir un diagnostic. Les médecins ont parfois à gérer des comportements difficiles chez les patients, ce qui pourrait les empêcher de prendre les meilleures décisions cliniques possible. Dans l’exemple de cas suivant, le diagnostic est faussé en raison d’un biais d’attribution; ce type de biais correspond à la tendance qu’ont les médecins à s’expliquer un problème de santé en fonction de la prédisposition ou de la personnalité des patients plutôt que de chercher une justification médicale valide.

Exemple de cas : Le processus diagnostique est faussé par un biais d’attribution

Une personne de 40 ans, ayant des antécédents de lombalgie chronique et de trouble lié à la consommation d’alcool, consulte son médecin de famille. Elle demande un renouvellement de son ordonnance d’oxycodone/acétaminophène pour sa douleur au dos. Le médecin de famille fait remarquer qu’il est trop tôt pour renouveler cette ordonnance, ce à quoi la personne répond qu’elle a augmenté la fréquence à laquelle elle prend l’analgésique en question en raison d’une récente blessure au genou. Le médecin de famille renouvelle l’ordonnance. Quatre jours plus tard, cette personne consulte de nouveau : elle se plaint de maux de tête, de nausées, de distension abdominale et d’une diminution de la miction. Elle insiste pour que le médecin augmente sa dose d’oxycodone/acétaminophène. Frustré par cette attitude oppositionnelle, le médecin de famille attribue les symptômes au sevrage de l’alcool et des opioïdes : il ne pousse pas l’évaluation plus loin et refuse de renouveler l’ordonnance. Le lendemain, la personne se présente à l’urgence de sa localité avec une lésion aiguë au foie et aux reins secondaire à une toxicité de l’acétaminophène. Elle dépose une plainte au Collège. Durant l’enquête du Collège, les experts ont critiqué le fait que le médecin de famille n’avait pas consigné l’examen physique au dossier lors des deux visites à la clinique, d’autant plus que la personne présentait de nouveaux symptômes.

En bref

L’examen physique est un outil diagnostique important dans la trousse du médecin. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles un examen peut être incomplet ou inadéquat. Or, une évaluation inadéquate peut nuire à la précision du diagnostic et à la sécurité des soins médicaux.

Dans le but de réduire les risques médico-légaux, les mesures suivantes peuvent être envisagées : 

  • Adopter la pratique réflexive : déterminer quels éléments de l’examen physique sont essentiels en fonction de la diversité des groupes de patients et des contextes, et chercher à suivre cette façon de faire le plus souvent possible, même lorsque le temps presse.
  • Ne pas perdre de vue les limites de la télémédecine et veiller à ce que les patients puissent faire l’objet d’une évaluation en personne si nécessaire.
  • Disposer d’un plan pour accéder aux services de tiers et à un espace privé pour les examens physiques intimes.
  • Être au fait des biais cognitifs susceptibles d’influencer la prise de décision clinique.
  • Lors de la prise de notes, il y a lieu de réfléchir au caractère adéquat de l’examen physique et au diagnostic différentiel. Chaque examen physique doit être bien consigné dans le dossier médical.

Références

  1. Association canadienne de protection médicale. L’accompagnement en salle d’examen : serait-il temps d’y repenser? [En ligne] Ottawa (CA): ACPM; mars 2019.
  2. Verghese A, Charlton B, Kassirer JP et al. Inadequacies of physical examination as a cause of medical errors and adverse events: A collection of vignettes. Am J Med. 2015;128(12);1322-1324
  3. Clark BW, Derakhshan A, Desai SV. Diagnostic errors and the bedside clinical examination. Med Clin N Am. 2018:102;453-64
  4. Hedian HF, Greene JA, Niessen TM. The electronic health record and the clinical examination. Med Clin N Am. 2018:102;475-83
  5. On entend par « experts » les médecins retenus par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et pour émettre des opinions à leur égard.
  6. Association médicale canadienne. Guide sur les soins virtuels pour les médecins canadiens. [En ligne] Ottawa (CA): AMC; septembre 2021.

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