Les pressions de la pratique et du système peuvent, au fil du temps, avoir raison de cette composante cruciale de l’évaluation des patient·es
L’examen physique est un outil diagnostique important de la trousse des médecins; exécuté efficacement, il peut améliorer la précision de leurs diagnostics et contribuer à éviter les préjudices pour les patient·es. Pourtant, l’exhaustivité et la fréquence des examens physiques peuvent diminuer au fil des années sans que les médecins en réalisent les conséquences pour leurs patient·es.
Pendant leur formation, les futur·es médecins acquièrent les compétences essentielles qui leur permettront de procéder à l’évaluation des patient·es. Lorsque leur pratique devient autonome, elles et ils peuvent toutefois se heurter aux pressions du système et de la pratique telles qu’un volume important de patient·es, des pénuries de ressources et l’évolution rapide des technologies. Ces pressions peuvent devenir source de préoccupations lorsque vient le temps de réaliser des examens physiques – préoccupations parfois exacerbées par des inquiétudes quant aux limites professionnelles et à la sécurité personnelle. 1
Au fur et à mesure que l’expertise clinique se développe et dans certains contextes et scénarios cliniques, il peut être acceptable de personnaliser les examens cliniques. Cela dit, si les examens physiques sont trop ciblés ou s’ils sont carrément omis, la possibilité de capturer certaines données cliniques peut échapper aux médecins.
Le défaut de réaliser une anamnèse et un examen physique appropriés pour préciser un diagnostic différentiel est une cause répandue et bien documentée d’erreur de diagnostic entraînant un préjudice chez des patient·es. 2, 3 La littérature médicale confirme que l’examen physique a toujours son importance, même à une époque où les médecins disposent d’une panoplie d’outils diagnostiques de pointe. 2, 4
Une thématique récurrente se dégage d’une analyse des dossiers médico-légaux de l’ACPM : les évaluations inadéquates faites par des médecins. Dans les dossiers de l’ACPM conclus en 2019 et 2020, un peu plus du quart (26 %) des actions au civil et des plaintes auprès des organismes de réglementation (Collèges) faisaient état de critiques formulées par l’expertise médicale 5 à propos de problèmes associés à l’évaluation de patient·es. En analysant ces dossiers de plus près, on y remarque trois facteurs clés : le manque de temps, les contraintes d’espace physique et la présence de biais cognitifs. Chacun de ces facteurs est abordé plus en détail ci-dessous.
Contraintes de temps
Il arrive parfois, dans des milieux cliniques occupés, que l’exécution d’un examen physique en bonne et due forme soit reportée en raison du temps requis. La situation peut se compliquer lorsqu’une tierce personne doit être présente lors d’un examen intime. Voici un exemple de cas.
Exemple de cas : l’absence d’examen rectal entraîne un retard dans l’établissement du diagnostic
Au milieu d’une journée clinique surchargée, une médecin de famille évalue une nouvelle patiente qui a des antécédents de diverticulite. La patiente consulte parce qu’elle a un nouvel épisode de selles de plus en plus fréquentes et parfois mêlées de sang. La médecin de famille prescrit une analyse des selles pour la recherche d’œufs et de parasites, ainsi qu’une culture et un antibiogramme. Trois semaines plus tard, la patiente consulte de nouveau parce que ses symptômes persistent. La médecin de famille note que les résultats de la culture des selles sont normaux et dirige la patiente en gastroentérologie. Deux mois plus tard, la patiente n’a toujours pas eu de rendez-vous avec le spécialiste. Elle se présente à l’urgence parce qu’elle a du sang rouge clair dans les selles; son taux d’hémoglobine est bas. Pendant son séjour à l’hôpital, elle subit une coloscopie qui révèle une importante tumeur rectosigmoïdienne palpable à la marge anale. La patiente dépose une plainte auprès du Collège, alléguant un retard dans l’établissement du diagnostic. Le comité du Collège critique la médecin de famille pour ne pas avoir tenu compte du diagnostic différentiel, ne pas avoir consigné un examen physique (y compris un toucher rectal) au dossier lors du premier rendez-vous et ne pas avoir fait de suivi.
Contraintes d’espace
Outre les contraintes de temps et la nécessité du recours à une tierce personne, les contraintes d’espace peuvent également entraver l’exécution d’un examen physique complet. L’exemple de cas suivant le démontre.
Exemple de cas : un problème urgent n’est pas diagnostiqué en temps opportun en raison de contraintes d’espace
Un garçon de 12 ans arrive à l’urgence en ambulance à 20 h. C’est un long week-end et le service est très achalandé. Le garçon dit qu’il a une douleur au bas de l’abdomen, des nausées et des vomissements. Puisque le service des urgences est très occupé, le garçon est couché sur une civière, dans le corridor. Le médecin de l’urgence évalue et examine le patient; il note que l’abdomen est souple et qu’il n’y a aucune sensibilité à la pression. Il prescrit des analyses sanguines et d’urine, un analgésique et un antiémétique, mais il n’examine pas les organes génitaux étant donné que le garçon n’est pas dans une salle privée. Puisque l’investigation se révèle normale et que les symptômes s’atténuent, le médecin autorise le congé du patient à 2 h du matin. Le garçon revient à l’urgence le lendemain à 16 h; il présente de la douleur et un œdème à un testicule. Une échographie confirme une torsion testiculaire, et dans les deux heures qui suivent, il subit une orchidectomie d’urgence. Dans l’action en justice qui s’ensuit, l’expertise médicale est d’avis qu’il incombait au médecin de l’urgence, dès la visite initiale, de trouver une salle privée pour effectuer l’examen approprié : le facteur temps jouait en effet un rôle déterminant dans ce contexte, et l’examen en question constituait un élément important du diagnostic différentiel.
Présence de biais cognitifs
Les biais cognitifs n’épargnent personne, pas même les médecins, notamment au moment de prendre des décisions cliniques pour établir un diagnostic. Les médecins ont parfois à gérer des comportements difficiles chez les patient·es, ce qui peut les empêcher de prendre les meilleures décisions cliniques possible. Dans l’exemple de cas suivant, le diagnostic est faussé en raison d’un biais d’attribution, une tendance qu’ont les médecins à expliquer un problème de santé par la prédisposition ou la personnalité de la personne soignée plutôt que de chercher une justification médicale valide.
Exemple de cas : le processus diagnostique est faussé par un biais d’attribution
Une personne de 40 ans, ayant des antécédents de lombalgie chronique et de trouble lié à la consommation d’alcool, consulte son médecin de famille. Elle demande un renouvellement de son ordonnance d’oxycodone/acétaminophène pour sa douleur au dos. Le médecin de famille fait remarquer qu’il est trop tôt pour renouveler cette ordonnance, ce à quoi la personne répond qu’elle a pris cet analgésique plus souvent dernièrement en raison d’une récente blessure au genou. Le médecin de famille renouvelle l’ordonnance. Quatre jours plus tard, cette personne consulte de nouveau : elle se plaint de maux de tête, de nausées, de distension abdominale et d’une diminution de la miction. Elle insiste pour que le médecin augmente sa dose d’oxycodone/acétaminophène. Frustré par cette attitude oppositionnelle, le médecin de famille attribue les symptômes au sevrage de l’alcool et des opioïdes : il ne pousse pas l’évaluation plus loin et refuse de renouveler l’ordonnance. Le lendemain, la personne se présente à l’urgence de sa localité avec une lésion aiguë au foie et aux reins secondaire à une toxicité de l’acétaminophène. Elle dépose une plainte au Collège. Durant l’enquête du Collège, l’expertise médicale critique le fait que le médecin de famille n’a pas consigné un examen physique au dossier lors des deux visites à la clinique, d’autant plus que la personne présentait de nouveaux symptômes.
En bref
L’examen physique demeure un outil diagnostique important dans la trousse des médecins, mais il peut être incomplet ou inadéquat, pour plusieurs raisons. Or, une évaluation inadéquate peut nuire à la précision du diagnostic et à la sécurité des soins médicaux.
Pour réduire vos risques médico-légaux, vous pouvez envisager les mesures suivantes :
- Adoptez une pratique réflexive : déterminez quels éléments de l’examen physique sont essentiels pour différents groupes de patient·es et dans divers contextes, et efforcez-vous de respecter ces règles le plus souvent possible, même lorsque le temps presse.
- Ayez en main un plan pour accéder aux services d’une tierce personne et à un espace privé pour les examens physiques intimes.
- Soyez au fait des biais cognitifs susceptibles d’influencer la prise de décision clinique.
- Lors de la rédaction de vos notes médicales, réfléchissez au caractère adéquat de l’examen physique et au diagnostic différentiel. Chaque examen physique doit être bien consigné dans le dossier médical.
Suggestions de lecture
Références
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Association canadienne de protection médicale. Présence d’une tierce personne en salle d’examen : serait-il temps d’y repenser? Ottawa (CA): ACPM; mars 2019.
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Verghese A, Charlton B, Kassirer JP et al. Inadequacies of physical examination as a cause of medical errors and adverse events: A collection of vignettes. Am J Med. 2015;128(12);1322-1324.
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Clark BW, Derakhshan A, Desai SV. Diagnostic errors and the bedside clinical examination. Med Clin N Am. 2018:102;453-64.
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Hedian HF, Greene JA, Niessen TM. The electronic health record and the clinical examination. Med Clin N Am. 2018:102;475-83.
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Par expertise médicale, on entend les médecins expert·es retenu·es par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et pour émettre des opinions à leur égard.
