Dans les dossiers et les rapports médicaux, le choix des mots et le ton importent
Une patiente demande un certificat médical parce qu’elle voudrait s’absenter de son travail. Visiblement désemparée, elle vous raconte ses nombreux problèmes avec sa gestionnaire. Vous rédigez le certificat médical et précisez que la patiente souffre de stress en raison de problèmes au travail et de « harcèlement de la part de sa gestionnaire ». La patiente remet le certificat à son employeur et la gestionnaire dépose une plainte auprès de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège). Dans son évaluation, le Collège critique la rédaction du certificat, précisant que vous avez fait des remarques fondées uniquement sur l’information donnée par la patiente, sans en citer la source (c.-à-d. la patiente).
Dans un autre cas, un patient, qui vous a parlé ouvertement de ses antécédents de consommation fréquente d’alcool et de drogue à usage récréatif, se prépare à s’installer dans une autre province. Vous lui avez fourni une copie de son dossier médical comme il l’avait demandé. Il prend connaissance des notes dans lesquelles vous le désignez comme étant un « consommateur de pot » et un « gars de party ». Il dépose une plainte auprès du Collège concernant ces interprétations. Le Collège critique votre choix de mots et votre manque de professionnalisme dans les notes en question.
Comment pourriez-vous mieux aborder la rédaction des certificats de maladie et des notes au dossier médical, et ainsi réduire les risques de mauvaises interprétations et de plaintes auprès du Collège?
Un document, de nombreuses utilisations
Dans l’éventualité de plaintes auprès du Collège ou d’actions en justice, les dossiers médicaux constituent souvent la meilleure preuve pour décrire et défendre les soins prodigués.
Les politiques des Collèges, de même que les lois et les règlements de chaque province ou territoire, décrivent les obligations des médecins à l’endroit des dossiers médicaux. Par exemple, l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (CPSO) précise, entre autres, que les dossiers médicaux doivent être lisibles et refléter chaque consultation médicale ainsi que les renseignements relatifs à la patiente ou au patient. « Le dossier se veut un exposé narratif de l’état de santé de la patiente ou du patient qui permet aux autres professionnels de la santé de comprendre ses préoccupations et ses problèmes de santé. »1
Cependant, l’accès aux dossiers médicaux n’est pas uniquement réservé aux professionnels de la santé. De façon générale, les patients peuvent consulter leur dossier ou en obtenir copie; toutefois, des tiers (p. ex. des avocats et des compagnies d’assurance) peuvent aussi demander à y avoir accès. Avec le consentement de la patiente ou du patient ou une autre autorisation légale, les médecins peuvent remettre des copies d’un dossier médical à un tiers.
Le choix des mots et le ton
Compte tenu des diverses utilisations qui sont faites des dossiers médicaux, il importe non seulement que chaque note décrive fidèlement la consultation médicale et reflète le raisonnement clinique de la ou du médecin, mais également que les renseignements soient présentés d’une manière qui reflète le niveau de professionnalisme attendu. Les médecins peuvent utiliser diverses méthodes et présentations pour la tenue des dossiers (p. ex. SOAP : Subjectif, Objectif, Analyse, Plan)2, pour s’assurer d’une rédaction suffisamment détaillée et normalisée. Bien que de telles approches puissent être utiles, il importe de faire preuve de jugement dans le choix du ton et des mots.
Qu’est-ce qu’un ton approprié dans un dossier médical? En général, le ton doit être objectif et contribuer à accroître la confiance des patients et du public envers les médecins et la profession médicale; c’est-à-dire, une profession qui devrait être perçue comme étant vouée à « toujours traiter les patients avec dignité et respecter la valeur égale et intrinsèque de chaque personne. »3 Cette confiance, cependant, peut s’éroder rapidement avec une seule remarque trop désinvolte ou mal comprise.
Lorsque vous décrivez une patiente ou un patient et la raison de sa consultation, demandez-vous si les termes utilisés pourraient potentiellement l’offenser ou offenser d’autres personnes appelées à consulter le dossier; songez aux termes que la patiente ou le patient utiliserait pour se décrire soi-même et pour décrire sa situation.
- Faites preuve d’objectivité en n’énonçant que les faits connus, et réfléchissez bien aux mots que vous choisissez pour décrire, entre autres, l’âge, le sexe, les croyances, l’orientation sexuelle, le style de vie, l’apparence, les incapacités et les habitudes d’une personne.
- Évitez les descriptions subjectives de l’apparence d’une personne : p. ex. « jolie », « tout en jambes », « rondelette ». Concentrez-vous plutôt sur des caractéristiques quantifiables et neutres, et choisissez le langage clinique approprié.
- Accordez la priorité à la personne, si possible. Par exemple :
- « Femme ayant une mobilité réduite » (et non une handicapée)
- « Patient Y consomme du cannabis à usage récréatif » (et non un drogué)
- « Homme ayant un trouble lié à la consommation d’alcool » (et non un alcoolique)
- Utilisez les guillemets lorsque vous reprenez textuellement les paroles des patients ou d’autres personnes.
- Respectez les souhaits des patients en ce qui a trait aux termes servant à les désigner en fonction de leur identité de genre.
Demandes de prestations d’invalidité et questions relatives au divorce et aux arrangements parentaux
Les médecins fournissent des avis écrits dans de nombreuses autres situations, dont les demandes de prestations d’invalidité et les questions relatives au divorce ou aux arrangements parentaux (garde et accès).
Dans les cas de demandes de prestations d’invalidité, les patients peuvent se sentir frustrés par leur compagnie d’assurance ou leur employeur et se tourner vers leur médecin pour demander de l’aide. Leur frustration peut s’accroître s’ils estiment que la lettre de la ou du médecin ne fournit pas suffisamment d’information ou n’appuie pas leur demande.
- Les expertes et experts en estimation de réclamations ont besoin de renseignements factuels sur l’état de la personne, alors que l’employeur a simplement besoin de savoir si elle est apte ou non à travailler. Cherchez à clarifier les besoins du tiers en matière d’information. Énoncez les faits concernant l’état de la patiente ou du patient avec objectivité, et évitez d’émettre des opinions personnelles ou de vous livrer à des conjectures.
Lorsqu’il s’agit de questions de divorce ou d’arrangements parentaux, les renseignements sont habituellement fournis aux médecins par l’un des conjoints ou l’un des parents.
- Lorsque vous consignez des conversations dans le contexte d’un divorce ou d’une question d’arrangement parental, indiquez la source de l’information pour veiller à ce que vos notes demeurent objectives. Limitez vos opinions à votre domaine d’expertise médicale, surtout lorsqu’il est question d’aptitudes parentales ou de choix en matière d’éducation.
Modification du contenu
Si vous devez modifier une note dans un dossier médical, assurez-vous de connaître la réglementation en vigueur ainsi que les lignes directrices publiées par le Collège. Vous ne pouvez corriger que vos propres notes au dossier pour les rendre plus claires et plus précises. Ces modifications devront porter la date et la signature de la personne ayant rédigé la note ou être authentifiées électroniquement, tandis que la note originale demeure intacte. Évitez de modifier des renseignements ou d’ajouter des précisions dans une note après avoir appris que vous faites l’objet d’une plainte ou d’une action en justice. Communiquez avec l’ACPM pour toute question concernant les modifications apportées au contenu d’un dossier médical.
En bref
- Incluez suffisamment de détails dans la rédaction de chaque note au dossier médical pour qu’une ou un collègue n’ayant jamais vu la personne en question puisse obtenir les renseignements cliniques nécessaires pour continuer de prodiguer des soins au besoin.
- Rédigez de façon objective et factuelle en tenant compte de la façon dont la patiente ou le patient ou d’autres personnes pourraient interpréter votre choix de mots.
- Dans la mesure du possible, rédigez vos notes au dossier promptement après une consultation médicale.
Références
- College of Physicians and Surgeons of Ontario [En ligne]. Toronto (CA): CPSO; 2012 May. Policy Statement 4-12: Medical Records [cité le 26 novembre 2019].
- Pour voir des exemples de notes au dossier utilisant le format normalisé SOAP, consultez le site Purdue Online Writing Lab (Purdue University)
- Association médicale canadienne [En ligne]. Ottawa(CA): AMC; 2018. Code d’éthique et de professionnalisme de l’AMC [cité en janvier 2020].
