Prise de décision clinique

Le système 1 de pensée est intuitif, rapide et presque inconscient.

Le système 1 consiste à faire une association directe entre un nouveau renseignement et un exemple semblable enregistré dans notre mémoire. Il repose sur la reconnaissance du tableau clinique et l’accumulation de nombreuses réponses automatiques. Par exemple, lorsqu’un·e médecin expérimenté·e voit une éruption cutanée « typique », en reconnaît les signes et symptômes et identifie un syndrome clinique, il ou elle en arrive instinctivement à un diagnostic par « reconnaissance inconsciente du tableau clinique » au regard de modèles acquis grâce à son expérience. Le diagnostic par reconnaissance du tableau clinique est un processus rapide et souvent très efficace qui donne généralement un résultat correct. Par contre, il est sujet à des interférences dues à des biais cognitifs et affectifs ainsi qu’à une dérive attentionnelle (diminution de l’attention au cours de tâches routinières exécutées à l’aide du système 1 de pensée), ce qui peut occasionnellement induire en erreur même les médecins les plus chevronné·es.

Le système 2 de pensée est conscient, analytique et exigeant.

Le système 2 est plus lent et plus exigeant sur le plan cognitif que le système 1. Lorsque leur mémoire ne relève aucune correspondance pour un tableau clinique donné ou que la situation est ambiguë, les médecins utilisent un raisonnement analytique qui exige une démarche plus délibérée et méthodique.

Les étudiant·es en médecine et les résident·es, qui acquièrent les connaissances nécessaires pour guider leur pratique, utilisent davantage le système 2 de pensée. À mesure que les professionnel·les de la santé gagnent en expertise, en connaissances et en expérience, le système 2 cède progressivement le pas au système 1. Cela leur permet d’être plus efficient·es et d’assumer avec efficacité de lourdes charges de travail malgré un horaire bien rempli.

Les deux démarches de raisonnement diagnostique sont essentielles à une bonne pratique médicale, tout en ayant chacune leurs faiblesses. Alors que le système 1 de pensée peut donner lieu à des biais cognitifs et affectifs, le système 2 doit s’ancrer dans une solide base de connaissances. Les professionnel·les de la santé expérimenté·es ou expert·es apprennent à mettre à profit les deux modes de pensée et à utiliser les aptitudes inhérentes à chacun, en fonction de la situation. Les stratégies visant à favoriser un raisonnement clinique fiable devraient mettre l’accent sur les deux systèmes.

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La prise de décision clinique dépend d’interactions complexes entre les systèmes de pensée 1 et 2, auxquels s’ajoutent des facteurs qui affectent le rendement. Ces facteurs sont liés à la personne (p. ex. anxiété, fatigue, stress ou faim) et au système (p. ex. intimidation, hiérarchie ou ressources limitées). Le recours excessif à la pensée intuitive et à l’automaticité peut donner lieu à des décisions cliniques sous-optimales, tout comme le non-recours à des stratégies de forçage cognitif visant à faire appel à la pensée analytique et à réduire au minimum les inattentions.

Les médecins d’expérience ont acquis, au fil des ans, une connaissance de divers tableaux cliniques. Ces médecins reconnaissent les différences subtiles entre leur connaissance de la maladie et le tableau clinique qui leur est présenté : c’est ce qui leur permet de distinguer les manifestations typiques et atypiques de la maladie. Cette connaissance est extraite de leur mémoire au cours de la première étape du diagnostic.

Une démarche méthodique de collecte et d’évaluation de données et une connaissance approfondie du tableau clinique de la maladie sont cruciales pour en arriver à une hypothèse valable. Cela n’est possible qu’en obtenant suffisamment de données cliniques lors de la consultation (au moyen de l’anamnèse, de l’examen physique et des investigations) pour éclairer et vérifier l’hypothèse diagnostique intuitive initiale.

L’une des causes les plus fréquentes de diagnostic tardif est la collecte insuffisante de données par l’anamnèse, l’examen physique, les investigations et la consignation au dossier. Au moment de collecter de l’information, les médecins tendent à favoriser les faits qui confirment leur impression initiale. Et une fois l’hypothèse initiale ou le diagnostic préférentiel formulés, les médecins sont enclin·es à ignorer les incongruités et les données manquantes. Avoir conscience de cette tendance et prendre le temps d'en considérer consciemment les effets (un processus appelé forçage cognitif) peut aider à éviter les pièges cognitifs à l’origine d’un diagnostic tardif.

Les diagnostics tardifs dus à des facteurs cognitifs peuvent survenir à tous les stades d’une carrière. Les médecins d'expérience sont plus susceptibles de faire fi des incongruités ou de laisser passer un manque de données, mais leur connaissance des divers tableaux cliniques diminue le risque d’hypothèse erronée. Les médecins en début de carrière, qui ont besoin de temps pour cerner les tableaux cliniques, sont plus susceptibles de faire des hypothèses erronées, mais moins enclin·es à négliger des données. ³Ces médecins, risquent en outre de faire des hypothèses infondées en s’attardant indûment à des données erronées ou non pertinentes. ⁴ Par conséquent, une stratégie à plusieurs volets est cruciale pour réduire au minimum le risque de diagnostic tardif.

Les stratégies visant à améliorer l’exactitude du diagnostic reposent sur :

• L’acquisition et la rétention de connaissances
• La récupération de ces connaissances dans la mémoire
• Des consultations médicales suffisamment approfondies
• Le recours au forçage cognitif, afin de mettre à profit le système 2 de pensée pour compléter le système 1

Les outils d’aide à la décision, la pratique réflexive dirigée et les listes de vérification sont utiles pour apprendre à connaître les tableaux cliniques typiques et atypiques, de même que pour aider les médecins moins chevronné·es à distinguer les caractéristiques incohérentes ou atypiques. ⁴ Pour les médecins d'expérience, ces outils sont surtout efficaces lors de la vérification plus méthodique ou de la seconde étape du diagnostic, après l’établissement d’une hypothèse initiale.

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Un certain nombre de stratégies aident à améliorer l’exactitude du diagnostic, dont la suppression des biais cognitifs. Cette stratégie consiste à prendre conscience de ces biais et de leur influence potentielle sur une décision en se posant des questions comme « Qu’est-ce qui m’échappe? » ou « Pourrais-je avoir tort? »

Voici des moyens d’améliorer l’exactitude du diagnostic :

• Acquérir de l’expérience afin de raffiner la pensée intuitive (reconnaissance des tableaux cliniques)
• Enrichir les connaissances et compétences actuelles en obtenant des données supplémentaires, en particulier s’il s’agit de tableaux cliniques inhabituels ou de cas difficiles :
  • Consulter des expert·es
  • Obtenir un deuxième avis
  • Demander des renseignements supplémentaires à la personne soignée
• Adopter une pratique réflexive pour déclencher et renforcer la prise de conscience
  

La réflexion peut être un moyen efficace de favoriser le recentrage cognitif et de limiter les erreurs de raisonnement. « Ralentir lorsqu’il le faut » est la marque d’un jugement d’expert·e. « Ralentir » ne veut pas dire penser lentement ou utiliser le système 2 de pensée, mais plutôt faire l’effort conscient d’envisager la possibilité d’un diagnostic erroné, veiller à maintenir une conscience situationnelle et considérer d’autres possibilités avant de prendre une décision finale.

La réflexion « pendant l’action » (réfléchir sur une activité pendant qu’on l’accomplit) et la réflexion « sur l’action » (y réfléchir après l’avoir accomplie) peuvent aider à pallier des lacunes de la pensée et à promouvoir des soins sécuritaires. La réflexion pendant l’action survient au moment où l’on prodigue des soins. La pause ou le ralentissement permet aux prestataires de soins de réfléchir à l’évolution de la situation clinique. « Ralentir lorsqu’il le faut » permet de passer d’un raisonnement principalement intuitif et automatique à un raisonnement plus analytique, en vue de réduire au minimum les biais cognitifs et affectifs.⁵ Et en maintenant activement leur attention et en passant d’une prise de décision automatique à une prise de décision analytique, les médecins d’expérience combattent la distraction, la fatigue ou les biais tout en demeurant sensibles aux nuances du tableau clinique et de l’évolution de l’état de santé des patient·es. Or, pour ralentir, il faut savoir être à l’écoute.

Pour une prise de décision clinique optimale, la conscience situationnelle est cruciale. On peut l’acquérir en prenant les décisions en collaboration lors des tournées, des caucus, des pauses et des breffages/débreffages. Ces activités d’équipe permettent d’obtenir le point de vue d’autres personnes qui peuvent amener des suggestions et des solutions.

Pour diminuer le risque de biais cognitifs de groupe, les équipes doivent elles aussi utiliser des techniques de forçage cognitif. Par exemple :

• Remettre en question les consensus
• Souligner à l’équipe les signes d’alarme (« drapeaux rouges »)
• Suggérer d’autres avenues ou décisions possibles
• Élaborer des plans de contingence
  

Pour prendre les meilleures décisions possible, l’équipe doit entretenir une culture de sécurité psychologique où tout le monde est encouragé à faire entendre sa voix. Le processus de prise de décision commence par une préparation adéquate et comprend :

• Les breffages
• L’examen du dossier médical
• Les transferts de soins
• Les tournées cliniques
• Les pauses planifiées (p. ex. liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire)

Ces processus de groupe structurés forcent l’équipe à « ralentir lorsqu’il le faut » pendant la phase de préparation de la prise de décision clinique. Ils permettent aussi aux professionnel·les de la santé de confirmer plusieurs éléments : données disponibles sur la personne soignée, environnement, tâches, chronologie et urgence de la situation. 

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Même si la suppression des biais cognitifs et le fait de « ralentir quand il le faut » sont des manières prometteuses de réduire au minimum les risques liés à l’incertitude diagnostique, ce ne sont pas des panacées : les deux exigent que les professionnel·les de la santé s’efforcent de contenir l’automaticité de manière consciente. De plus, ni l’une ni l’autre ne peuvent pallier des lacunes dans les connaissances ou dans les aptitudes au raisonnement critique.⁶ Par conséquent, les médecins doivent considérer la formation continue et le développement professionnel comme des éléments centraux de leur pratique professionnelle.

Si certains diagnostics peuvent être posés rapidement, d’autres sont plus complexes. Il arrive que des signes et symptômes soient non spécifiques et qu’il faille leur laisser le temps d’évoluer pour en connaître la cause. Dans des cas comme ceux-là, il peut être utile de se rappeler que le diagnostic est un processus, où plusieurs cycles de communication médecin-patient·e, d’examens, d’analyse des résultats, de consultation de collègues, d’observation et d’interactions avec la personne soignée peuvent aider à préciser le diagnostic. Parfois, les médecins croient à tort qu’une panoplie d’examens non nécessaires ou non indiqués contribuera à compenser l’incertitude diagnostique. Pourtant, une investigation excessive est généralement inutile et rassure faussement les médecins en leur donnant l’impression d’avoir « couvert toutes les possibilités ». Sans compter que les investigations comportent toutes certains risques et, lorsque trop nombreuses, peuvent avoir des conséquences indésirables ou entraîner un préjudice.

Les soins sont plus susceptibles d’être sécuritaires avec des évaluations judicieuses et approfondies, une communication efficace et une bonne tenue de dossiers qu’avec des investigations prescrites à gauche et à droite. Les notes au dossier laissent une « empreinte intellectuelle » du raisonnement des professionnel·les de la santé et témoignent de leur diligence raisonnable, en plus de les aider à cibler les lacunes possibles de leur évaluation d’un cas. De plus, lorsque le diagnostic est difficile à établir ou incertain, le fait d’en parler à la personne soignée et de lui présenter un plan pour les prochaines étapes – p. ex. consultations, nouvelles évaluations ou investigations – peut contribuer à renforcer la relation thérapeutique et à susciter des attentes réalistes. Le fait de communiquer et de consigner le raisonnement clinique et les motifs des décisions peut aussi aider à « ralentir lorsqu’il le faut » : c’est, en ce sens, une composante importante des soins sécuritaires.

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De nombreux facteurs peuvent influer sur la capacité des médecins à faire une anamnèse adéquate. 

Facteurs liés aux patient·es :

• Problèmes médicaux sous-jacents
• Complexité du tableau clinique
• Complexité des antécédents familiaux
• Barrières linguistiques
• Questions liées à la culture, à l’ethnie ou au genre
• Connaissances en matière de santé
• Comportements difficiles
• Attentes inconciliables

Facteurs environnementaux :

Milieu physique :

• Bruit
• Manque d’intimité
• Interruptions
• Distractions
• Encombrement
• Consultations virtuelles

Milieu humain :

• Connaissances, compétences et expérience
• Aptitudes à la communication
• Chronologie et urgence
• Manque de ressources, notamment de ressources humaines (interprètes)
• Mode multitâche
• Stress
• Fatigue
• Maladie
• Biais cognitifs et affectifs
• Conscience de ses propres limites
  

En plus des facteurs ci-dessus, l’éloignement graduel et généralement inconscient d’une démarche méthodique peut mener à des évaluations moins poussées (p. ex. omettre de demander les antécédents familiaux), qui peuvent ensuite conduire à des diagnostics erronés ou tardifs. Il est important que les enseignant·es montrent aux apprenant·es comment faire une évaluation approfondie et fiable, selon les attentes de leur propre spécialité, et à reconnaître leurs dérives comportementales afin de revenir à de bonnes pratiques. Chaque professionnel·le de la santé doit donc connaître et respecter les normes de pratique, soit le niveau de soins que l’on attendrait raisonnablement dans des circonstances semblables d’un·e médecin normalement prudent·e ayant une formation et une expérience similaires.

Selon l’expérience de l’ACPM dans des dossiers portant sur des diagnostics tardifs, le fait d’accorder une attention particulière à certains aspects de la pratique médicale peut contribuer à améliorer l’exactitude du diagnostic.

Pour limiter les diagnostics tardifs :

• Évitez de faire plusieurs choses en même temps et concentrez-vous exclusivement sur la personne sous vos soins.
• Soyez méthodique et adoptez une démarche fiable d’anamnèse et d’examen physique. Par exemple :
  • Déterminez si des problèmes similaires sont déjà survenus.
  • Posez des questions sur les antécédents familiaux.
  • Explorez ce qui a été fait jusqu’à présent pour gérer les symptômes.
  • Envisagez la possibilité d’un mauvais diagnostic quand vous constatez que quelqu’un consulte à répétition pour le même problème.
• Faites une anamnèse complète et appropriée.
  • Les conversations de couloir et les échanges téléphoniques qui visent à solliciter les conseils de collègues sont deux exemples de situations où, bien souvent, on brosse un portrait sommaire de l’état de santé de la personne, ce qui pourrait ne pas permettre aux collègues de donner un avis éclairé.
• Si le ou la patient·e ne peut fournir ses antécédents en raison d’une barrière linguistique ou d’une incapacité, et après avoir obtenu son consentement, faites appel à des personnes qui pourraient vous aider à obtenir les renseignements voulus (p. ex. décideur·euse substitut, proche ou interprète).
• Évaluez adéquatement tout facteur de risque pertinent, y compris les antécédents familiaux.
• Cherchez à identifier les signes d’alarme (« drapeaux rouges »).
• Lisez les notes des autres professionnel·les de la santé (p. ex. personnel infirmier ou ambulancier).
  • Ces notes contiennent souvent des détails complémentaires permettant d’étayer ou de réfuter une hypothèse.
• Efforcez-vous d’explorer plutôt que d’écarter les préoccupations de la personne sous vos soins. Les questions qui suivent peuvent vous aider à cerner l’importance de signes ou de symptômes que vous pourriez avoir inconsciemment omis :
  • Quelle est votre principale difficulté à faire face à ce problème?
  • Comment vivez-vous cette situation?
  • Quels sont vos objectifs en ce qui a trait à vos soins?
• Examinez les dossiers médicaux, résultats de laboratoire et rapports de consultation pertinents.
  

Conseils donnés dans des « conversations de couloir »

Il n’est pas rare que des professionnel·les de la santé sollicitent l’aide ou les conseils de collègues. La pratique qui consiste à échanger des conseils dans des conversations informelles est très répandue, que ce soit parce qu'on manque de ressources, qu'on ne veut pas déranger un·e consultant·e ou qu’on estime que le problème ne justifie pas une consultation formelle.

Les médecins qui donnent des conseils dans un contexte informel peuvent avoir un devoir de diligence envers la personne soignée – même sans l’avoir évaluée en bonne et due forme – et jouer un rôle dans un diagnostic tardif ou un préjudice à cette personne. Bien souvent, dans une conversation de couloir ou par téléphone, les médecins croient à tort qu’elles ou ils n’ont pas à s’investir autant vis-à-vis du ou de la patient·e. Il peut donc y avoir certaines lacunes dans leur évaluation.

Voici des moyens de réduire les risques associés à des consultations informelles.

Si vous demandez conseil :

• Précisez si le conseil demandé est d’ordre général ou s’il porte sur un cas en particulier.
• Fournissez toutes les données pertinentes.
• Si nécessaire et si possible, proposez à votre collègue de tenir une consultation formelle avant qu’elle ou il se forge une opinion.
• Consignez au dossier le nom de la personne consultée et les conseils qu’elle vous a prodigués.
  

Si on vous demande un avis :

• Accordez votre pleine attention à la demande de votre collègue.
• Demandez d’emblée s’il s’agit d’une question générale ou si elle porte sur un cas en particulier. 
• • Reconnaissez que vous pourriez avoir un devoir de diligence envers le ou la patient·e.
• Résistez à la tentation de simplement valider l’impression initiale de votre collègue sans vous pencher réellement sur la question.
• Demeurez méthodique dans votre démarche d’évaluation. 
• Posez suffisamment de questions pour pouvoir formuler un avis et faites part à votre collègue des limites du conseil que vous lui donnez.
  
• Prenez la complexité des soins en considération et proposez une consultation formelle si vous le jugez nécessaire.
• Prenez note de la conversation (ce qui pourrait être utile si le diagnostic est reconsidéré). 

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En cas de diagnostic tardif, les critiques formulées par l’expertise médicale concernent souvent un examen physique superficiel et une tenue de dossier inadéquate. Quand l’examen physique est incomplet, c’est souvent dû à des contraintes de temps, à l’absence de lieu privé pour l’examen, à des réticences à être examiné·e ou à des biais cognitifs.

Pour réduire au minimum le risque de diagnostic erroné ou tardif :

• Exposez de manière appropriée la région à examiner.
• Faites un examen physique suffisamment approfondi (p. ex. examen multisystème).
• Procédez à un examen complet du système concerné.
  
• • Dans les dossiers de l’ACPM portant sur un diagnostic tardif, les examens neurologiques, par exemple, sont souvent omis ou consignés comme étant « en apparence normaux », ce qui donne peu de renseignements sur ce qui a été précisément testé.
• Examinez toutes les régions qui, selon l’anamnèse, devraient l’être.
• • Dans les dossiers de l’ACPM portant sur un diagnostic tardif, des examens cliniquement indiqués des seins, du rectum ou des parties génitales sont souvent omis à tort.
• Prenez les signes vitaux, vérifiez-les et prenez-les à nouveau s’il y a lieu.
  
• • Dans les dossiers de l’ACPM portant sur un diagnostic tardif, des anomalies des signes vitaux sont souvent non reconnues ou inexpliquées.
    
• Faites des examens visant à écarter des éléments précis du diagnostic différentiel.
• Faites des examens visant à écarter le diagnostic le plus grave.
• Réexaminez la ou le patient·e si son état clinique a changé ou avant de lui donner congé (après une période d’observation).
  
• Évitez de vous fier aveuglément à des examens effectués par d’autres personnes ou il y a un certain temps.
• Si la personne sous vos soins refuse de se soumettre à un examen important, consignez au dossier la discussion sur les conséquences de sa décision.
  

Il en va de l’examen physique comme de l’anamnèse : le fait de s’éloigner graduellement et souvent inconsciemment d’une démarche méthodique peut donner lieu à des évaluations moins approfondies (p. ex. omettre d’examiner l’abdomen parce qu’une échographie est prévue) et, par conséquent, à des diagnostics erronés ou tardifs. Il est important que les enseignant·es montrent aux apprenant·es comment faire un examen approfondi et fiable, selon les attentes de leur propre spécialité, et à reconnaître leurs dérives comportementales afin de revenir à de bonnes pratiques. 

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Le diagnostic différentiel est une composante importante du raisonnement clinique. Quand on gagne en expérience, on établit bien souvent le diagnostic différentiel inconsciemment; celui-ci n’est donc pas toujours consigné au dossier. L’expertise s’acquiert par la restructuration cognitive des connaissances à partir desquelles les professionnel·les de la santé agissent. Établir un diagnostic différentiel de façon formelle, c’est faire une synthèse consciente de l’information recueillie lors de l’anamnèse et de l’examen physique.   

Prendre le temps de considérer formellement un diagnostic différentiel raisonnable, en particulier pour les diagnostics incertains ou les problèmes complexes ou inattendus :

• Force les professionnel·les de la santé à raisonner plus lentement, ce qui leur permet d’envisager d’autres possibilités
• Amène les professionnel·les de la santé à cerner les données manquantes
• Aide à déterminer les investigations appropriées pour écarter certaines possibilités et confirmer le diagnostic final
• Est utile pour choisir les investigations avec soin et éviter ainsi la pratique d’une « médecine défensive »

Consigner le diagnostic différentiel au dossier témoigne de la compétence, de la prudence et de l’attitude réfléchie d’un·e médecin. Pour réduire au minimum les retards dans l’établissement du diagnostic :

1. Classez les éléments du diagnostic différentiel selon la probabilité, le degré d’urgence et la gravité des affections potentielles.
2. Cherchez à obtenir des données supplémentaires pour retenir ou écarter d’autres diagnostics raisonnablement possibles.
3. Pour réduire les biais cognitifs, faites l’effort conscient de distinguer les données qui confirment le diagnostic soupçonné de celles qui, inversement, ne cadrent pas avec celui-ci.
4. Prenez les moyens nécessaires pour écarter le diagnostic le plus grave ou tout diagnostic « à ne pas manquer ».

Cette façon de faire constitue la base d’une pratique réflexive consciente, laquelle est une composante clé de l’apprentissage et d’une pratique sécuritaire. De plus, la communication du processus de diagnostic différentiel – par lequel des diagnostics sont retenus ou exclus – peut aider à former un partenariat solide avec la personne soignée. 

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Pour décider d’utiliser ou non une ressource de soins de santé disponible – mais limitée –, il faut faire preuve d'un solide jugement médical et agir dans l'intérêt de la personne soignée.

• Demander, par excès de prudence, de nombreux examens non indiqués peut causer des préjudices en raison de faux positifs ou de la découverte fortuite de problèmes insignifiants.
  
• Lorsque l’on remplit une requête d’examen, il est important de communiquer suffisamment de données pertinentes pour permettre à la personne qui traitera la demande de comprendre la situation, de prendre les bonnes décisions et de faciliter le triage.
  
• • Pour favoriser une collaboration interprofessionnelle optimale et l’établissement d’un diagnostic en temps opportun, il est bon de prendre le temps de vérifier les identificateurs des patient·es et d’inclure assez de renseignements cliniques et de données pertinentes sur les échantillons. 
• La connaissance des lignes directrices actuelles pour l’investigation d’un problème soupçonné peut aider à demander les examens appropriés pour établir le diagnostic.
• Il est crucial d’obtenir le consentement éclairé des patient·es avant toute investigation ou intervention, en particulier si les risques ou les effets secondaires sont importants.
• Le fait d’expliquer les motifs des examens et le diagnostic qu’ils pourraient révéler peut améliorer l’engagement des patient·es envers le processus d’investigation et les encourager à prendre part aux examens et au suivi.
• Pour diminuer le risque de retard dans l’établissement d’un diagnostic, il y a tout lieu de mettre en place des protocoles permettant de recevoir les résultats d’examen en temps voulu, de les passer en revue efficacement ainsi que de les gérer et d’y donner suite comme il se doit.
  

Il arrive souvent que des investigations soient reportées dans l’attente des résultats d’examen initiaux. Pour réduire le risque de retard dans l’établissement du diagnostic, il convient de fixer un rendez-vous pour une réévaluation clinique et de consigner un plan de suivi au dossier. Ce plan devrait inclure les affections qui pourraient nécessiter d’autres investigations, ou tout changement dans les signes et les symptômes qui dicterait une nouvelle évaluation.

Patiente enceinte

La démarche diagnostique peut devoir être modifiée dans le cas d’une patiente enceinte. Quand un examen pourrait causer un préjudice à une mère ou à un fœtus, on doit avant toute chose écarter la possibilité d’une grossesse et consigner le renseignement au dossier. Si un examen est justifié chez une patiente enceinte, la discussion entourant le consentement devrait notamment porter sur les risques particuliers pour le fœtus et la mère, et cette discussion devrait être consignée au dossier.

Choisir avec soin

Choisir avec soin est une campagne visant à aider les professionnel·les de la santé et les patient·es à amorcer la conversation au sujet de l’utilisation excessive de tests, de traitements et d’interventions, et à faire des choix intelligents et efficaces afin d’assurer la prestation de soins de grande qualité. En collaboration avec des associations professionnelles médicales nationales, la campagne émet des recommandations fondées sur des données probantes concernant les examens, traitements et interventions qui ajoutent de la valeur aux soins. ⁷

• Des examens et traitements inutiles n’ajoutent aucune valeur aux soins. En réalité, ils nuisent aux soins en contribuant à la rareté des ressources, en exposant les patient·es à des préjudices potentiels, en entraînant une multiplication des tests pour éliminer de faux positifs et en contribuant au stress des personnes soignées.
• Comme c’est le cas pour n’importe quelles lignes directrices de pratique clinique, les médecins n’ont pas l’obligation de suivre les recommandations de Choisir avec soin, mais doivent songer à ce qui est le mieux pour chaque patient·e.
  

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Il peut être trompeur de se fier uniquement aux caractéristiques classiques d’une maladie. Le tableau clinique d’une affection varie souvent, et le caractère non spécifique des signes et symptômes initiaux peut être une cause de diagnostic tardif. Les signes et les symptômes peuvent souvent se développer sur des heures, des jours ou même des mois.

Pour un·e médecin, se laisser affliger par un cas particulier peut brouiller le jugement et nuire à l’exactitude du diagnostic.

Pour prévenir autant que possible les retards ou les erreurs de diagnostic, posez-vous les questions suivantes :

• Est-ce que je comprends suffisamment le tableau clinique pour me prononcer sur le diagnostic?
  
• Ai-je vérifié quelles données soutiennent mon diagnostic préférentiel?
• Ai-je vérifié quelles données soutiennent d’autres diagnostics?
• Ai-je écarté un diagnostic potentiellement sérieux?
• Comment les traitements déjà administrés pourraient-ils avoir modifié le tableau clinique?

Cette démarche est utile quand on est médecin traitant·e. Il peut être prudent de reformuler le diagnostic différentiel, surtout si le tableau clinique évolue, que le diagnostic n’a pas encore été clairement établi ou que les soins cliniques n’ont pas résolu le problème jusqu’à maintenant.

Utiliser la consignation au dossier pour faire une « pause cognitive » afin d’envisager d’autres possibilités : voilà un bon moyen d’améliorer le raisonnement diagnostique. Bon nombre de médecins utilisent la méthode SOAP (Subjectif, Objectif, Analyse, Planification) pour rédiger une note clinique. Le recours à la méthode FOMA pour rédiger la partie « analyse » de la note peut aider à tenir compte d’un plus grand nombre de facteurs, à cerner les lacunes en matière d’information, à considérer d’autres diagnostics et à témoigner d’un raisonnement diligent.

La méthode FOMA repose sur les questions suivantes :

• Quelles données FAVORISENT le diagnostic le plus plausible?
• Quelles données soutiennent d’autres diagnostics POSSIBLES?
• Quelles données permettraient de mettre au jour un diagnostic à ne pas MANQUER?
• Quelles données ADDITIONNELLES permettraient de préciser le diagnostic?
  

Consultations répétées

Bien souvent, une affection qui évolue ou qui est mal diagnostiquée donne lieu à des consultations répétées. Quand quelqu’un consulte plusieurs fois pour les mêmes symptômes, la ou le médecin peut tomber dans le piège des biais cognitifs ou affectifs. Au lieu de minimiser les préoccupations de ces patient·es, il est préférable d’y voir une possible erreur de diagnostic; on évitera peut-être ainsi de prolonger un délai de diagnostic. Une nouvelle évaluation et la recherche d’autres diagnostics possibles peuvent aider à identifier correctement le problème de santé.

Reconnaître l’incertitude et limiter le risque d’erreur de diagnostic en fournissant aux patient·es des instructions préalables au congé personnalisées : voilà une bonne façon de créer un filet de sécurité.

Il y a d’autres moyens de diminuer le risque de poser un diagnostic erroné ou tardif : demander conseil à des collègues, participer à des caucus diagnostiques et valoriser une culture de la sécurité où tout le monde est encouragé à faire entendre sa voix, notamment. 

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L’intelligence artificielle (IA) est aussi décrite par les termes apprentissage automatique ou apprentissage machine, pour signifier que l’on peut automatiser le traitement d’information et apprendre des modèles liés à l’analyse de données massives.⁸,⁹ L’IA ne remplace pas les médecins pour l’établissement de diagnostics; elle sert plutôt à appuyer leur réflexion et leur raisonnement dans une pratique de plus en plus complexe.

L’IA est en train de devenir une composante cruciale de la prise de décisions médicales. De nombreux dossiers médicaux électroniques (DME) comprennent maintenant des outils d’aide à la décision clinique qui font appel à l’IA. Mentionnons en outre que les outils de transcription par lA (communément appelés scribes) sont de plus en plus souvent dotés d’outils décisionnels intégrés (p. ex. listes de diagnostics différentiels ou aides à la décision automatisées). Dans la littérature, un nombre croissant d’articles traitent d’ailleurs des applications pratiques de l’IA dans différentes spécialités. Les outils d’IA peuvent aussi appuyer le raisonnement diagnostique en simplifiant la collecte de données, en facilitant la prise de décision clinique en temps réel et en accélérant l’apprentissage par des cycles d’amélioration de la qualité.¹⁰

Quand on se sert de ce genre d’outils, il est important de prendre le temps de considérer les suggestions de l’algorithme et d’en faire une évaluation critique. Les fonctions de piste de vérification des DME peuvent enregistrer le temps passé par les professionnel·les de la santé à lire les recommandations d’un outil d’aide à la décision clinique. Même si rien ne les oblige à suivre ces recommandations, les professionnel·les de la santé doivent pouvoir justifier leur décision d’ignorer ou non une recommandation produite par l’IA.

Avant d’utiliser un outil d’aide à la décision faisant appel à l’IA, les médecins doivent prendre en considération les politiques ou lignes directrices applicables de leur organisme de réglementation de la médecine (Collège) ou de leur établissement.

Il faut garder en tête ce qui suit :

• Ces outils sont conçus pour appuyer les décisions cliniques et peuvent aider les médecins à élargir leur diagnostic différentiel.
• Il est important de comprendre les fondements et les limites de l’outil d’IA, notamment ses biais algorithmiques.
  
• Les décisions prises et les soins prodigués doivent reposer sur des données probantes objectives et sur un solide jugement médical.

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Un dossier médical complet facilite les soins à venir et constitue la meilleure preuve du déroulement d’une consultation.

De bonnes notes cliniques doivent permettre à une future lectrice ou un futur lecteur de comprendre les détails du tableau clinique. Elles doivent aussi refléter le raisonnement clinique qui sous-tend le diagnostic et le plan de traitement des médecins précédent·es. Bref, les notes doivent permettre de comprendre ce qui a déjà été fait et comment cela pourrait influer sur les décisions à venir.

Il y a lieu de consigner au dossier les éléments suivants :

• Les observations positives et négatives pertinentes résultant de l’anamnèse et de l’examen physique
• Le diagnostic différentiel
• Les investigations diagnostiques et leurs résultats
• Le plan de traitement
• Les discussions entourant le consentement 
• Les réévaluations du ou de la patient·e, avec leurs dates et heures
• Les instructions préalables au congé et les instructions de suivi
• Les rendez-vous manqués et les nouveaux rendez-vous fixés, s’il y a lieu
• Les documents remis à la personne soignée et les explications qui lui ont été données à leur sujet
• Les discussions avec des consultant·es au sujet du cas (y compris leur nom, le moment des discussions et les avis obtenus)

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