Communication axée sur le patient

• Être compris en tant qu’individu ayant ses propres valeurs, croyances, pratiques, buts, habiletés d’adaptation et besoins
• Être traité avec respect, honnêteté et dignité
• Des soins culturellement sécuritaires
• Le soulagement de la douleur et de l’inconfort
• Des professionnels de la santé compétents, efficaces et empathiques
• De l’aide pour s’orienter dans le système de santé
• Des transitions efficaces et une bonne coordination des soins
• Une reconnaissance par les professionnels de la santé des répercussions de la maladie sur sa vie
• Du soutien pour lui-même ainsi que pour les membres de sa famille et ses amis qui prennent soin de lui ⁵

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La littératie en matière de santé varie en fonction de la capacité d’un patient à obtenir, traiter et comprendre de l’information de base sur la santé afin de prendre des décisions appropriées en ce domaine. Il est important de réaliser que chaque patient peut comprendre les mêmes informations différemment. 

Un bon communicateur :

• emploie un langage simple;
• vérifie souvent ce que le patient comprend;
• invite le patient à poser des questions;
• choisit ses mots avec soin;
• fournit des documents imprimés et des illustrations lorsque c’est possible. ⁶

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Même si un patient semble comprendre la langue parlée par le médecin, il peut y avoir des lacunes de compréhension s’il s’agit de la 2^e ou 3^e langue du patient. Il peut alors être approprié de recourir à un interprète qualifié pour faciliter la communication.

Si aucun interprète n’est disponible, le médecin peut demander à un membre de la famille du patient (avec la permission de ce dernier) d’agir comme interprète. Il faut toutefois être conscient qu’un ami ou un membre de la famille du patient peut faire une traduction influencée par son propre point de vue. Par exemple, un membre de la famille pourrait être mal à l’aise de traduire vos questions sur l’activité sexuelle du patient, et ce dernier pourrait hésiter à révéler la vérité.

En plus de la teneur de la discussion, il faut consigner au dossier du patient le recours à un interprète.

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La communication va au-delà de ce que l’on dit. Des éclaircissements peuvent être nécessaires lorsque le médecin constate :

• de l’hésitation;
• un changement de ton;
• une nouvelle expression faciale;
• un changement dans le langage corporel.

Le médecin doit être conscient de ses propres aptitudes de communication non verbale. Le langage corporel et des comportements du médecin peuvent involontairement indiquer au patient qu’il ne devrait pas parler, ou encore être le signe d’une subtile désapprobation. Parmi ceux-ci on compte notamment :

• se croiser les bras ou les jambes;
• parler rapidement;
• adopter un ton pressé, condescendant, contrarié, désapprobateur, incrédule, etc.;
• regarder son écran d’ordinateur ou son téléphone plutôt que le patient.

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Respecter la différence et la diversité

Chaque patient peut avoir des croyances différentes de celles du médecin. Traiter toute consultation avec un patient comme étant potentiellement interculturelle aide le médecin à reconnaître et à respecter les différences culturelles, favorise l’expression de ces différences et améliore la communication.

Certains aspects culturels sont visibles alors que d’autres ne le sont pas. Les aspects apparents peuvent inclure la langue, la tenue vestimentaire, l'alimentation et les rituels. Les aspects non apparents peuvent inclure la perception du temps, les notions de pudeur, les réactions envers l'espace physique et la gestion des émotions. La culture d’un patient peut influer sur son interprétation des symptômes, ses habiletés d’adaptation et sa manière d’aborder la santé, et donc avoir des répercussions sur son degré d’engagement dans la planification des soins, le choix du traitement et son adhésion au traitement.

Les différences culturelles peuvent en outre influer sur la façon dont les limites professionnelles sont perçues. En être conscient peut aider à prévenir les malentendus.

Le médecin qui a une mentalité interculturelle essaie de comprendre les autres cultures et d’aborder les questions qui pourraient empêcher de prodiguer des soins de qualité et sécuritaires. Cela aide le patient à se sentir libre d’exprimer ses préférences.

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Tout patient, qu’il soit homme, femme, transgenre ou non binaire, peut ressentir de l’inconfort lorsqu’il est examiné par un médecin, peu importe le sexe ou genre de ce dernier. C’est toujours une bonne pratique de vérifier si le patient se sent à l’aise avec un examen physique proposé et d’obtenir son consentement à l’examen. Le médecin peut éviter les malentendus en expliquant avec soin au patient les motifs de questions ou d’examens physiques potentiellement délicats.

La reconnaissance de l’importance de l’identité et de l’expression de genre est une composante-clé de soins axés sur le patient. Le simple fait de demander au patient lors de son inscription s’il préfère qu’on s’adresse à lui au masculin ou au féminin peut l’aider à percevoir le cabinet comme un lieu sécuritaire où le patient se sent accepté.

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Les médecins estiment que pas moins de 15 % des consultations sont difficiles. Le patient et le médecin peuvent tous deux contribuer à rendre une interaction difficile.

Colère

La colère est une émotion secondaire. La colère d’un patient peut refléter sa peur du diagnostic. Elle peut aussi être une réaction à une situation particulière comme une longue attente, une expérience négative antérieure avec le système de santé, l’incapacité à voir un consultant sans délai, ou le sentiment de ne pas être écouté ou respecté. Le médecin peut augmenter la probabilité d’une consultation fructueuse en prenant le temps de chercher la cause de la colère et en essayant de l’aborder.

Le médecin peut lui aussi être en colère et sur la défensive, en particulier s’il se sent stressé ou même épuisé par des situations qu’il ne contrôle pas. Être conscient de ses émotions permet de prendre du recul, de réfléchir et de prendre des mesures pour restaurer son équilibre. En apprendre plus sur le bien-être des médecins.

Manipulation

Le médecin peut parfois avoir l’impression d’être manipulé. La manipulation peut constituer un défi, et amener le médecin à céder et à prodiguer des soins considérés après coup comme étant discutables. Dans de telles circonstances, le fait de réfléchir à ses propres émotions issues de l’interaction constitue une bonne première étape pour comprendre la nature du problème. Il est utile d’essayer de comprendre si les attentes du patient sont raisonnables, et de reconnaître qu’il peut être approprié de rester ferme et de refuser une demande. Offrir d’obtenir une deuxième opinion peut aider à renforcer les limites thérapeutiques appropriées.

Attitude

L’attitude du patient et celle du médecin peuvent affecter une consultation dès son tout début. Le fait d’être conscient de ses propres biais, déclencheurs émotionnels et croyances fermes peut aider à gérer les conflits de personnalité. Une prise de décision partagée exige un désir sincère d’aider le patient à communiquer ses besoins en fonction de ses désirs et de ses croyances. Une position dogmatique et un paternalisme de la part du médecin peuvent être perçus comme de l’arrogance et faire obstacle à la capacité du patient à fournir des renseignements importants.

Facteurs liés au temps et à l’urgence

Les professionnels de la santé sont souvent pressés par le temps. Il arrive fréquemment qu’un patient soit incapable de faire part de ses signes, symptômes ou préoccupations de manière concise, et la communication axée sur le patient peut devoir être ajustée en fonction des besoins individuels. Il peut sembler nécessaire d’interrompre rapidement le patient pour maîtriser le déroulement de la consultation, et il peut être facile de prendre des raccourcis et de devenir complaisant, notamment en fin de journée. Même si elles peuvent sembler accélérer les interactions, les interruptions sont susceptibles de nuire à la qualité de la relation médecin-patient.

Laisser volontairement le patient s’exprimer sans interruption pendant quelques minutes au début d’une consultation peut contribuer à créer un climat de coopération et d’engagement qui pourrait ne pas s’établir avec des interruptions précoces. Des études ont montré que la plupart des patients complètent leur récit en moins de 90 secondes, de sorte que le médecin ne devrait pas craindre de manquer de temps en laissant le patient s’exprimer librement. ^7,8,9

Somatisation

La somatisation existe quand la détresse psychologique ou émotionnelle se manifeste sous forme de symptômes physiques sans cause médicale sous-jacente. Un patient qui somatise peut chercher à obtenir des soins de plusieurs médecins et peut se sentir incompris. Il peut avoir subi de nombreuses investigations dans le but de trouver une cause organique pour ses symptômes, qui peuvent plutôt avoir comme cause de l’anxiété, une dépression, ou un autre trouble de santé mentale. Il est important d’identifier et gérer les diagnostics psychiatriques et de résister à l’envie de prescrire d’autres examens, à moins que ceux-ci ne soient cliniquement indiqués. En revoyant attentivement les soins prodigués dans le passé, il importe de demeurer conscient du risque de biais cognitifs et affectifs. Ceux-ci peuvent entraver le raisonnement et la prise de décision, ce qui se traduit parfois par un jugement inexact et une incapacité à établir un diagnostic correct. Une attention spéciale au suivi peut contribuer à rassurer le patient, à apaiser ses craintes, et à permettre au médecin d’identifier tout changement inquiétant des symptômes.

Recherche d’opioïdes

La prise en charge d’un patient traité aux opioïdes à forte dose ou à long terme pour une douleur chronique non cancéreuse peut être complexe. Cette situation exige une démarche stratégique, axée sur le patient, qui fait intervenir des lignes directrices, des outils validés, des ressources provinciales et territoriales, de même que le soutien d’une équipe pluridisciplinaire. Des lignes directrices cliniques telles que les Recommandations canadiennes sur l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse ¹⁰ favorisent la prescription d’opioïdes de manière adéquate pour réduire les préjudices qui leur sont associés. Les Collèges offrent aussi des conseils et des directives. L’outil Opioid Manager de l’Université McMaster peut également être utile lors des consultations. ¹¹

Fatigue

Il est démontré que la fatigue du patient et celle du médecin ont des répercussions sur la sécurité du patient. ¹² Le médecin peut prendre soin de sa santé en fixant des limites, en évitant de se surcharger, de même qu’en prenant le temps d’avoir des activités personnelles et familiales agréables. Une bonne alimentation et de bonnes habitudes de sommeil sont importantes. Le médecin qui prend soin de sa santé favorise de saines interactions avec ses patients.

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Tout médecin fait face à des comportements difficiles et à des conflits avec certains patients ou des membres de leur famille. Malgré les meilleures intentions, le médecin ne peut pas toujours répondre aux attentes des patients ou de leur famille, et des conflits peuvent survenir lorsque ces attentes ne sont pas comblées.

Une bonne communication est essentielle pour prévenir ou désamorcer les conflits. Le médecin doit veiller à :

• exprimer clairement son point de vue, dans un langage compréhensible;
• permettre au patient et aux membres de sa famille d’exprimer leur point de vue;
• être ouvert aux questions;
• demander des éclaircissements;
• chercher à comprendre le comportement du patient dans le contexte de sa situation ainsi que de son état de santé mentale et physique.

Il est souvent possible de combler les attentes du patient – répondre à une demande d’information, exprimer de la compassion face à des circonstances difficiles, faire preuve de respect pendant le traitement –, ce qui diminue la possibilité que des irritants mineurs engendrent des difficultés importantes. ¹³

Le médecin a la responsabilité de communiquer d’une manière professionnelle lorsque surviennent des désaccords avec le patient.

• Assurez-vous d’être en sécurité : quittez les lieux et demandez de l’aide si vous ou d’autres personnes êtes à risque immédiat de préjudice physique;
• En l’absence de risque ou de danger immédiat, gardez votre calme;
• Au besoin, emmenez le patient dans un lieu tranquille et privé;
• Placez-vous de manière à pouvoir facilement accéder à la sortie;
• Expliquez les faits et la situation de manière rationnelle;
• Proposez des solutions possibles;
• Ne tentez pas d’intimider le patient et ne vous laissez pas être intimidé vous-même;
• Aidez votre personnel s’il est confronté à un patient en colère;
• S’il n’y a pas moyen de résoudre le problème, mettez fin poliment à la consultation;
• Consignez les faits au dossier, d’une manière objective et dans un langage neutre.

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Certaines plaintes communément adressées aux Collèges allèguent que le médecin :

• n’écoutait pas;
• a été impoli;
• a ignoré les préoccupations du patient;
• a fait preuve de discrimination envers un patient. ^14,15

En vue de favoriser une saine relation médecin-patient et une bonne gestion du temps, pensez aux éléments suivants : ¹⁶

• préparez-vous quant à la situation de chaque patient :
  • S’agit-il d’un nouveau patient, ou d’une relation médecin-patient existante?
  • Le problème est-il mineur ou sérieux?
  • Le problème est-il aigu, urgent ou chronique?
  • Quels sont les besoins du patient (p. ex. connaissances en matière de santé, besoins culturels)?
  • Où la consultation se fait-elle (p. ex. cabinet, clinique, urgence d’hôpital)?
  • Quelle information préalable est disponible (p. ex. dossiers médicaux sur papier ou électroniques, notes de transfert)?
• restez attentif aux signes et indices qui pourraient témoigner d’une confusion, d’un désaccord ou d’une mauvaise compréhension de la part du patient :
• observez le langage corporel du patient (p. ex. sourires et hochements de tête lorsqu’il comprend, regard au loin ou mouvements de la tête en cas de désaccord);

cherchez à obtenir une confirmation des sentiments du patient et à lui permettre de poser des questions;

• faites attention au langage employé :
  • ne pas employer de termes péjoratifs;
  • faites attention à l’humour : tous n’ont pas le même avis sur ce qui est amusant ou sur le moment approprié pour faire de l’humour;

Soyez conscient que votre évaluation du degré de douleur d’un patient peut ne pas correspondre à ce que le patient ressent lui-même; en général, consignez au dossier l’expérience subjective du patient (« le patient décrit sa douleur comme… ») de même que les constatations objectives telles que l’aisance des mouvements, les signes vitaux, l’absence ou la présence de sensibilité, etc.

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La médecine fondée sur l’étiquette signifie faire preuve de politesse lors d’une consultation d’un patient. La politesse, la courtoisie et le respect jouent un rôle important dans une communication constructive.

Avant même de commencer l’anamnèse, n’oubliez pas de :

• revoir le dossier médical du patient avant d’entrer dans la pièce;
• saluer le patient d’une manière culturellement appropriée;
• frapper à la porte avant d’entrer;
• de présenter tout apprenant et d’en expliquer la présence;
• vous présenter au patient et d’expliquer votre rôle dans ses soins (ne supposez pas que le patient vous connaît et qu’il comprend votre rôle); si vous êtes un apprenant, informez le patient de votre niveau de formation;
• vous asseoir;
• faire face au patient.

Questions délicates

Des questions délicates sur des sujets tels que l’activité sexuelle, l’âge à la puberté et la fonction sexuelle peuvent mettre de nombreux patients mal à l’aise. Le patient peut ne pas comprendre pourquoi vous devez lui poser des questions délicates dans le contexte de ce qu’il perçoit comme une consultation pour un problème sans rapport avec ces questions. Vous pouvez éviter les malentendus en prenant le temps de donner, au moment opportun, des explications claires sur les raisons pour lesquelles vous posez ces questions délicates.

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• Prenez le temps d’établir un rapport avec le patient avant de commencer l’évaluation.
• Identifiez la raison de la consultation.
• Laissez le patient exprimer ses préoccupations sans l’interrompre.
• S’il est nécessaire d’interrompre le patient, faites-le d’une manière professionnelle et avec compassion – p. ex. en vous excusant, en manifestant de l’empathie et en expliquant le motif de l’interruption. ¹⁷
• Concentrez votre attention sur le patient, retardez votre jugement initial et limitez vos autres activités mentales.
• Si possible, fermez votre téléphone. Si vous le regardez pendant une consultation, le patient peut avoir l’impression que vous êtes trop occupé ou que vous ne vous souciez pas de lui.
• Répétez ou paraphrasez ce que dit le patient, afin de confirmer votre compréhension et de communiquer au patient que vous l’écoutez.
• Maintenez un contact visuel confortable.
• Soyez conscient du langage corporel.
• Prenez vos notes discrètement.
• Si vous tapez au clavier, ou que vous consultez le dossier ou le dossier médical électronique (DME) pendant que le patient parle, prenez le temps d’expliquer ce que vous faites. À défaut d’une telle explication, le patient pourrait penser que vous ne portez pas attention à ce qu’il dit.
• Lorsque c’est approprié, montrez votre écran au patient et invitez ce dernier à suivre avec vous, afin de susciter son engagement.

Lorsqu’elle est bien utilisée, l’écoute active permet aux gens de s’ouvrir, d’établir un rapport, de manifester leur intérêt, d’éviter les malentendus, de résoudre les conflits et d’établir une relation de confiance.

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Assurez-vous de donner des explications claires sur la raison d’être d’un examen physique et sur la nature de cet examen – en particulier s’il s’agit d’un examen délicat ou intime. Le patient pourrait ne pas comprendre automatiquement pourquoi vous avez besoin de lui examiner les parties génitales, l’anus ou les seins. Pour éviter tout malentendu et faire en sorte qu’un contact physique ne soit pas mal interprété, il est sage de prendre le temps d’obtenir un consentement explicite à un tel examen.

• Envisagez et offrez au patient la présence d’un tiers pendant un examen intime.
• Respectez le droit du patient à son intimité, en le couvrant de manière appropriée et en sortant de la pièce pendant qu’il s’habille et se déshabille.

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Une bonne relation médecin-patient repose sur la confiance. La manière de communiquer est tout aussi importante que l’information transmise. Une bonne communication contribue à harmoniser les attentes du patient avec le plan de traitement et favorise l’adhésion au traitement.

Il est possible de connaître le point de vue du patient, afin d’en arriver à une compréhension commune, en posant des questions telles que :

• Avons-nous discuté de toutes vos inquiétudes?
• Le diagnostic vous semble-t-il raisonnable?
• Avez-vous des préoccupations dont nous n’avons pas parlé?
• Ce traitement sera-t-il difficile pour vous?
• Quel est le plus grand défi pour vous?
• Que feriez-vous en cas de complication?
• Si vous aviez à communiquer ceci à votre famille, que diriez-vous? (vérification par l’explication)

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Le médecin qui reconnaît les émotions du patient montre qu’il se soucie de lui et qu’il le comprend, même s’il n’a peut-être pas le temps de s’occuper de tout à ce moment-là.

• Il faut fixer des attentes réalistes, et ne pas rassurer à tort.
• Il se peut que le patient ou un membre de sa famille ne soit pas d’accord ou ait d’autres attentes.

L’aide-mémoire SIFA (FIFE en anglais) permet de connaître la perspective du patient et ainsi de s’assurer qu’il se sent écouté :

• Sentiments – liés à la maladie, en particulier les craintes du patient concernant son problème ou sa maladie;
• Idées sur la maladie – explications sur ce qui ne va pas ou sur la cause de la maladie;
• Fonctionnement – répercussions de la maladie sur les activités quotidiennes;
• Attentes – attentes du patient vis-à-vis de la consultation avec le médecin et du traitement.

L’aide-mémoire SIFA peut permettre au médecin de reconnaître qu’il pourrait y avoir des attentes non comblées (ou irréalistes) et qu’il faut s’en occuper ou en discuter avec le patient.

De la même manière, la méthode CADRE permet au médecin de savoir comment le patient vit sa maladie.

• Contexte : « Que se passe-t-il dans votre vie? »
• Affect : « Comment vous sentez-vous face à la situation? » ou « Comment se passent les choses pour vous? »
• Difficulté : « Qu’est-ce qui vous préoccupe ou vous inquiète le plus à propos de la situation? »
• Réponse : « Comment y faites-vous face? » ou « Comment vous y adaptez-vous? »
• Empathie : « Ça doit être difficile pour vous. »

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Lors de la clôture d’une consultation, il est important que le patient soit bien informé quant à son état et au résultat de la visite. Informez le patient des faits suivants, pour lui permettre de continuer de faire le suivi de sa situation :

• la situation clinique et le diagnostic (ou les éléments du diagnostic différentiel en cas d’incertitude);
• les signes et symptômes d’alerte qui devraient mener à une nouvelle consultation (p. ex. comment reconnaître une détérioration de son état de santé);
• où obtenir des soins et avec quel degré d’urgence.

Cette information doit être adaptée à chaque patient et à la situation clinique. Elle devrait comprendre une discussion des effets secondaires possibles et des exigences de suivi de tout médicament prescrit.

Tout comme c’est le cas pour une discussion préalable à un consentement éclairé, il est important de décrire les signes et symptômes des complications courantes, ainsi que des complications rares qui pourraient causer un préjudice grave. C’est également une bonne pratique de confirmer la compréhension de la situation par le patient, de répondre à ses questions et de consigner cette discussion au dossier du patient.

Question de dernière minute

Malgré tous les efforts du médecin pour préparer une consultation et identifier les principales questions à aborder, il se peut fort bien que le patient prenne plus de temps que prévu. Il peut aussi avoir une question de dernière minute ou fortuite, et celle-ci peut concerner un problème nouveau ou sans rapport avec ce qui vient d’être discuté, mais qui pourrait être plus urgent. Dans un tel cas, malgré le risque de tomber en retard, il est important de demeurer courtois et ouvert.

Un patient qui a de nombreux problèmes de santé n’est probablement pas en mesure de savoir lequel est le plus urgent. Même s’il n’est pas obligatoire d’aborder tous les problèmes au cours d’une même consultation, les Collèges découragent en général la politique d’« un seul problème par consultation ». Le médecin doit plutôt déterminer si la « question de dernière minute » requiert une réponse urgente ou non urgente. Les problèmes urgents doivent être abordés immédiatement. Dans le cas d’un problème non urgent, il peut être utile que le médecin rassure le patient en lui disant qu’il a bien entendu ses préoccupations et qu’il aimerait prendre le temps voulu pour aborder la question lors d’une prochaine consultation.

• Au début de la consultation, le médecin peut demander au patient de donner un aperçu de tout ce qui l’amène à consulter. Cette pratique peut aider le médecin à planifier l’utilisation du temps alloué à la consultation et à éviter une « question de dernière minute ».

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