Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Que faire lorsque les patients ne suivent pas les conseils du médecin? Gérer la non-adhésion

Publié initialement en décembre 2013
W13-006-F

Les médecins travaillent en partenariat avec les patients pour obtenir des soins optimaux.

Mais que se passe-t-il lorsqu'un patient ne suit pas les conseils de son médecin? Gérer la non-observance ou la non-adhésion (c'est-à-dire lorsqu'un patient n'adhère pas aux conseils du plan d'investigation ou de traitement que le médecin a établi dans l'intérêt du patient) peut représenter un véritable défi.

Le milieu médical utilise de plus en plus le terme «  non-adhésion », plutôt que « non-observance », pour mieux refléter que l'approche à la prestation des soins est centrée sur le patient.

Les patients non adhérents sont ceux qui semblent être d'accord avec les recommandations de leur médecin, mais qui, pour une raison quelconque, décident de ne pas les suivre; souvent, ils n'en parlent même pas à leur médecin. La non-adhésion peut être liée à des questions de santé telles que la désaccoutumance au tabac, la perte de poids ou des conseils diététiques. Toutefois, elle inclut également les rendez-vous manqués, la décision de ne pas donner suite aux demandes de consultation, le fait de manquer un examen, de ne pas aller chercher les médicaments prescrits, ou tout simplement, l'arrêt des médicaments.

La non-adhésion peut être dangereuse pour le patient et frustrante pour le médecin. Même si les données probantes diffèrent, certains rapports soulignent que selon la pathologie et la complexité du traitement, la non-adhésion des patients peut s'élever à 40 %.1 Cela peut également engendrer des coûts supplémentaires pour le système médical en raison d'une augmentation des complications et des hospitalisations, ce qui multiplie les risques médico-légaux pour les médecins. Un rapport de l'Organisation mondiale de la Santé publié en 2002 révèle qu' améliorer l'adhésion pourrait avoir une influence plus importante sur la santé des populations qu'améliorer un traitement médical spécifique ou réaliser des réformes du système de soins de santé. 2

Plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi les patients ne suivent pas les conseils de leur médecin. Les changements peuvent être difficiles pour les patients, soit en raison de leurs autres obligations, soit par manque d'engagement, d'intérêt ou de compréhension. Les patients peuvent ne pas bien comprendre les conséquences de ne pas se conformer aux demandes d'examen et de rendez-vous ou celles de ne pas prendre leurs médicaments. La précarité socio-économique peut, pour certains patients, rendre les traitements inabordables ou les conditions de vie plus difficiles. La langue, la culture, et la littératie peuvent également représenter une problématique ayant une incidence sur l'adhésion au traitement.

Parmi les dossiers médico-légaux de l'ACPM conclus entre 2008 et 2012, on dénombre 369 dossiers liés à la non-adhésion d'un patient à son traitement. Parmi ces dossiers, 157 représentent des actions en justice et 191 des plaintes déposées auprès d'un organisme de réglementation de la médecine (Collège). Près de 50 % des dossiers médico-légaux et 83 % des plaintes au Collège se sont soldés par un résultat défavorable pour le membre. Même si la majorité des plaintes au Collège ont été rejetées avec admonestation, des mesures de remédiation ont été identifiées et documentées au dossier du médecin. Tous les types de pratique médicale sont représentés dans les dossiers médico-légaux et les plaintes au Collège, même si la médecine familiale l'était davantage.

Les problèmes identifiés dans ces dossiers sont le plus souvent d'ordre administratif, p. ex., l'omission de documenter le refus d'un patient de subir un examen. On retrouve également des problèmes de diagnostic, une mauvaise compréhension des informations partagées entre le patient et le médecin, ou des problèmes sur la manière de communiquer du médecin.

Non-adhésion avec les demandes de consultation

Un patient obèse, dont les résultats à l'épreuve d'effort étaient négatifs, se présente à l'urgence en raison d'une douleur thoracique rétrosternale apparue à la suite d'un repas copieux et bien arrosé. Le médecin habituel du patient prend le relais des soins.

L'électrocardiographie révèle des altérations non spécifiques et l'analyse des marqueurs cardiaques, ainsi que les résultats de télémétrie s'avèrent normaux. Un diagnostic d'œsophagite peptique est posé et le patient reçoit son congé.

Le lendemain, le patient est de nouveau évalué au cabinet du médecin. Le patient ne se plaint que de douleurs quand il mange. Un diagnostic de reflux gastro-œsophagien est posé. Le médecin discute avec le patient des facteurs de risque de maladie cardiaque, à savoir le stress et la consommation excessive d'alcool, et lui recommande de subir une épreuve d'effort cardiaque, ainsi que de consulter un cardiologue et un gastroentérologue. Le patient refuse. Le médecin ne documente pas la discussion, ni le refus du patient dans le dossier médical.

Quelque temps plus tard, le patient décède d'un infarctus du myocarde. L'autopsie confirme la cause du décès et met en évidence une occlusion à 95 % de l'artère interventriculaire antérieure.

Les experts critiquent le médecin pour ne pas avoir envoyé le patient subir une épreuve d'effort cardiaque avant ou peu de temps après lui avoir donné son congé, ainsi que pour l'absence de documentation sur la recommandation de consulter un cardiologue, et le refus du patient. L'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec la succession du patient.

 

Afin de diminuer les risques médico-légaux associés à la non-adhésion, les médecins doivent pouvoir justifier l'approche recommandée et démontrer que le patient a été averti et a compris les risques liés à la non-adhésion. Il est important de tenir un dossier précis et complet sur le plan de traitement et la discussion en vue du consentement. Il est peu probable qu'un médecin soit critiqué si un patient apte à consentir prend une décision éclairée d'adopter une ligne de conduite particulière.

Relation de partenariat entre le médecin et le patient

Il n'est pas facile d'identifier les situations de non-adhésion, mais comprendre les raisons qui motivent les patients à ne pas adhérer constitue un bon début. Il peut être efficace d'avoir des discussions franches et non critiques avec les patients afin d'en savoir davantage sur le point de vue du patient et son éventuelle non-adhésion. Plusieurs patients ont besoin d'être encouragés et de savoir qu'ils peuvent discuter avec leur médecin de tout ce qui pourrait les préoccuper. Les patients sont également enclins à réagir plus positivement au traitement s'ils sont partie prenante dans les éléments essentiels de la décision et s'ils comprennent que les conseils prodigués par leur médecin sont personnels et ne représentent pas une solution toute faite à leur problème de santé. Par ailleurs, les patients doivent être informés de la disponibilité de toute ressource pouvant les aider à mettre en œuvre et à suivre le plan de traitement ou les changements de style de vie proposés.

En ce qui concerne les médicaments prescrits, leur caractère abordable ou non constitue souvent un facteur dans l'adhésion. Les médecins doivent demander avec tact si le coût peut représenter un problème et proposer dans ce cas d'autres médicaments efficaces, mais moins onéreux. Les effets indésirables peuvent également préoccuper les patients. Les médecins doivent discuter des effets possibles au préalable de sorte que les patients comprennent quelles mesures pourraient s'avérer nécessaires. Dans certains cas, les patients peuvent ne présenter aucun symptôme, tel qu'une hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie, ce qui rend la discussion sur l'objectif du traitement médicamenteux encore plus importante.

Le fait de manquer un rendez-vous ou de ne pas donner suite à une demande de consultation constitue également une forme de non-adhésion. Les médecins peuvent mettre en place un système communément appelé « boîte de rappel ». Un système de rappel permet au médecin et aux membres du personnel d'identifier les rendez-vous manqués ou annulés, la non-réception des résultats d'examen ou des rapports des consultants, ou l'absence de suivi tel que demandé par le médecin.3

Un médecin peut également envisager de créer une liste de contrôle qui déclenche des rappels électroniques, identifie les annulations, déclenche l'envoi de lettres de suivi pour rendez-vous ou examens manqués, et surveille la non-adhésion, ce qui permet de documenter au dossier médical tous les efforts de suivi consentis en communiquant avec le patient.

En bref

Envisagez, le cas échéant, les stratégies suivantes pouvant favoriser l'adhésion au traitement médical et atténuer les risques médico-légaux causés par les patients qui ne suivent pas les plans de prévention ou de traitement prescrits.

  • Ayez une discussion franche avec vos patients sur l'importance du plan de traitement ou des changements de style de vie, et sur la meilleure façon de mettre en œuvre une démarche consentie. Examinez tous les obstacles qui s'opposent à la réalisation du plan.
  • Mettez en place des systèmes bureautiques pour vous aider à identifier les patients non-adhérents et qui manquent ou annulent des rendez-vous ou ne donnent pas suite aux demandes de consultation.
  • Discutez des raisons de non-adhésion avec les patients afin de mieux comprendre tous les obstacles possibles, puis efforcez-vous de les surmonter en suggérant d'autres options ou en fournissant des informations ou une confirmation supplémentaires.
  • Documentez la discussion sur le consentement dans le dossier médical, ainsi que le comportement du patient en termes d'adhésion.

Les membres qui souhaitent plus d'informations ou de conseils sur l'adhésion des patients au plan de traitement peuvent communiquer avec un médecin-conseil de l'ACPM.

Références

1. Martin, Leslie R., Summer L., Williams, Kelly B. Haskard, M. Robin DiMatteo, « The challenge of patient adherence » Therapeutics and Clinical Risk Management (2005), vol. 1, no. 3 p. 189. Consulté le 16 août 2013 à : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1661624

2. World Health Organization, Adherence to long-term therapies: Evidence for action, 2003, 211pp, ISBN 92 4 154599 2.

3. Richman, Donnaline, Patricia Ward, Fager et Amsler, LLP, « The Noncompliant Patient — A Risk Management Perspective » Spring 2006, Dateline, Medical Liability Mutual Insurance Company.

 


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