En bref
- Faites participer activement vos patient·es à leurs soins et communiquez ouvertement avec les autres prestataires de soins pour réduire les risques de rupture dans la continuité des soins.
- Élaborez et mettez en place des processus rigoureux qui favorisent la coordination entre les prestataires de soins, notamment pour la gestion des examens et des demandes de consultation, les transferts de soins ainsi que la disponibilité et la responsabilité de garde.
- Assurez-vous de connaître les attentes de votre Collège en matière de continuité des soins.
Obligations professionnelles
Tous les organismes de réglementation de la médecine (Collèges) ont adopté des politiques qui précisent leurs attentes en matière de continuité des soins. Ces attentes touchent notamment la disponibilité et la responsabilité de garde, la gestion des examens, les transferts de soins et certains enjeux propres au travail en clinique sans rendez-vous.
Si les exigences varient d’un Collège à l’autre, elles visent généralement les aspects des soins qui relèvent des médecins. Les Collèges reconnaissent toutefois qu’une même personne reçoit souvent des soins de plusieurs prestataires et que la continuité des soins dépend également de facteurs liés au système.
Étude de cas : une demande de consultation égarée
Une femme de 62 ans est suivie par son médecin de famille pour une maladie pulmonaire obstructive chronique. Comme ses symptômes s’aggravent, son médecin de famille rédige une demande de consultation en pneumologie et décrit l’évolution de son état clinique. Le pneumologue demande une tomodensitométrie et des épreuves fonctionnelles respiratoires. Les résultats ne révèlent rien d’inquiétant; seules les épreuves fonctionnelles montrent une légère détérioration. Un rendez-vous de suivi est donc fixé un an plus tard.
Moins de six mois après cette première consultation, l’état de la patiente se détériore de façon marquée. Son médecin de famille rédige alors une nouvelle demande de consultation en pneumologie. Or, la demande se perd en cours de route et le médecin ne vérifie pas si sa patiente a bel et bien été revue.
Lors de la consultation de suivi prévue un an plus tard, le pneumologue réalise une bronchoscopie. Le diagnostic tombe : un cancer du poumon à petites cellules. La patiente dépose une plainte auprès du Collège contre le médecin de famille.
Après examen du dossier, le Collège reproche au médecin une tenue de dossiers inadéquate et l’absence de suivi d’une demande de consultation importante. Même s’il est impossible de déterminer avec certitude si le retard a influé sur le pronostic à long terme, le Collège conclut que la tumeur aurait pu répondre à un traitement entrepris plus tôt.
Gestion des examens et des demandes de consultation
Comme l’illustre cette étude de cas, un système de tenue des dossiers bien structuré constitue un véritable filet de sécurité. Les Collèges et les tribunaux ont conclu que les médecins qui demandent un examen doivent disposer d’un mécanisme raisonnablement fiable pour s’assurer que les demandes sont reçues et que les résultats reviennent au dossier, puis qu’ils sont communiqués à la patientèle en temps opportun.
Le dialogue avec les patient·es joue également un rôle essentiel, du moment où l’examen est prescrit jusqu’au suivi des résultats. Expliquez pourquoi l’examen est important. Invitez-les à communiquer avec vous si une préoccupation à son sujet surgit. Comme plusieurs croient que l’absence de nouvelles est forcément une bonne nouvelle, encouragez-les aussi à effectuer un suivi si personne ne communique avec eux dans le délai annoncé.
Certains Collèges (p. ex. l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario) autorisent l’approche « pas de nouvelles, bonnes nouvelles ». Cette approche n’est toutefois acceptable que si le système de gestion des résultats est suffisamment robuste pour qu’aucun résultat ne passe inaperçu et que l’absence de nouvelles signifie réellement que tout va bien.
Transfert des soins
Le transfert des soins survient dans de nombreuses situations : à la fin d’un quart de travail, lorsqu’un·e médecin se retire du dossier, lorsqu’une personne est orientée vers un·e spécialiste ou lorsqu’elle reçoit son congé de l’hôpital. Mal gérées, ces transitions peuvent créer une rupture dans la continuité des soins.
La communication demeure la pierre angulaire d’un transfert réussi. Les médecins devraient veiller à ce que leurs patient·es sachent qui participe à leurs soins. À l’hôpital ou dans tout autre établissement, il est également important de coordonner les interventions avec les autres membres de l’équipe soignante et de confirmer clairement qui assume la responsabilité principale du dossier. Au moment du congé, les médecins devraient prendre des mesures raisonnables pour vérifier que la personne dispose d’un·e médecin de famille ou d’un·e autre prestataire de soins primaires en mesure d’assurer le suivi nécessaire. Informez-vous sur vos obligations envers les personnes qui n’ont pas de prestataire de soins primaires, une situation de plus en plus fréquente compte tenu de la rareté des ressources en santé.
Sommaires de congé
Pour en savoir davantage sur les sommaires, consultez la section Bonnes pratiques de l’ACPM intitulée « Tenue des dossiers » (rubrique « Éléments à consigner dans le sommaire de congé »).
Pour les personnes hospitalisées, la rédaction et la transmission rapides du sommaire de congé permettent aux prestataires de soins responsables du suivi de disposer de l’information essentielle au bon moment. Le cercle de soins reste ainsi bien informé. En clinique ou en cabinet privé, d’autres obstacles peuvent compliquer les demandes de consultation auprès de spécialistes ou les transferts de soins. La plupart des Collèges précisent les renseignements minimaux à inclure dans les demandes de consultation et les rapports de consultation. Certains imposent également des délais pour répondre aux demandes de consultation et communiquer directement aux patient·es les renseignements relatifs à leurs rendez-vous.
Disponibilité et responsabilité de garde
Les médecins ont l’obligation de veiller à ce que leurs patient·es puissent obtenir des soins appropriés en leur absence, même si on reconnaît qu’il est difficile d’assurer une garde continue dans certaines régions.
Chaque médecin devrait connaître les attentes de son Collège en matière de disponibilité et de responsabilité de garde. De façon générale, la plupart des Collèges exigent que les patient·es sachent quand, où et comment obtenir des soins appropriés à l’extérieur des heures normales d’ouverture.
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