Risques médico-légaux en obstétrique : ce que les médecins doivent savoir

À la fin de 2024, l’ACPM comptait 1 768 obstétricien·nes (avec ou sans gynécologie; code de travail 93) parmi ses membres.

Le graphique ci-dessous présente une comparaison des tendances observées sur une période de 10 ans dans les dossiers médico-légaux ciblant les obstétricien·nes et l’ensemble des membres de l’ACPM.

Quels sont les risques relatifs d’un problème médico-légal en obstétrique?

Entre 2015 et 2024, les taux de plaintes au Collège¹ (p < 0,0001) et d’actions civiles (p < 0,0001) étaient significativement plus élevés chez les obstétricien·nes que chez l’ensemble des membres de l’ACPM.

Par rapport aux autres obstétricien·nes, quel est le risque de vous faire citer dans des dossiers médico-légaux?

Pourcentage d’obstétricien·nes, fréquence des dossiers sur 5 ans

	%, Medico-legal case frequency, 5 years
No case	56,1
1 case	27,5
2-4 cases	14,8
5 cases or more (2020 à 2024)	1,6

Pourcentage d’obstétricien·nes, fréquence des dossiers sur 1 an

	%, Medico-legal case frequency, 1 year
No case	84,6
1 case	13,1
2 cases or more	2,3

Sur une période de 5 ans (2020 à 2024)², 44 % de l’ensemble des obstétricien·nes ont vu leur nom cité dans au moins un dossier médico-légal; durant cette même période, 1,6 % des obstétricien·nes ont vu leur nom cité dans au moins 5 dossiers (fréquence la plus élevée).

En moyenne, 15 % des obstétricien·nes ont vu leur nom cité dans au moins 1 dossier par année entre 2020 et 2024; 2,3 % ont vu leur nom cité dans, en moyenne, au moins 2 dossiers par année.

En plus des obstétricien·nes, des médecins d’autres spécialités, p. ex. la médecine familiale, ont également prodigué des soins obstétricaux. Les sections suivantes présentent les observations issues d’une analyse de 639 dossiers d’actions civiles, de plaintes aux Collèges et de plaintes intrahospitalières qui ont été conclus par l’ACPM entre 2020 et 2024 et qui ciblaient des médecins ayant prodigué des soins obstétricaux.

Quelles sont les plaintes le plus souvent émises par les patient·es et les critiques le plus couramment formulées par l’expertise médicale?³ (n = 639)

Les plaintes reflètent le fait que, du point de vue des personnes traitées, un problème est survenu au cours de la prestation des soins. Ces plaintes ne sont pas toujours appuyées par l’opinion de l’expertise médicale. Il arrive que l’expertise n’ait pas de critiques à formuler quant aux soins prodigués, ou que ses critiques ne soient pas en lien avec les allégations des personnes soignées.

Quelles sont les interventions faisant le plus souvent l’objet de critiques par l’expertise médicale? (n = 639)

La fréquence des interventions recensées dans les dossiers médico-légaux est, selon toute probabilité, représentative de ce qu’on observe dans la pratique des médecins; toutefois, elle ne reflète pas nécessairement les interventions à risque élevé. Outre l’exécution des interventions, les interventions tardives ou inadéquates (p. ex. accélération du travail malgré une fréquence cardiaque fœtale anormale, application de forceps à la partie haute) ont également fait l’objet de critiques par l’expertise médicale.

La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale est souvent associée à des erreurs de diagnostic. Voici certaines des critiques le plus souvent formulées par l’expertise médicale au sujet de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale :

• Retard ou manquement dans l’exécution d’une intervention
• Un médecin n’a pas interrompu l’augmentation de la dose d’oxytocine malgré une fréquence cardiaque fœtale anormale et une tachysystolie utérine, ce qui a entraîné une rupture utérine.
• Une médecin n’a pas demandé la surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale indiquée chez une patiente à risque élevé, ce qui a retardé la césarienne.
• Communication inadéquate avec les autres professionnel·les de la santé
• Un nourrisson est décédé après qu’un résident a omis d’informer l’obstétricienne d’une anomalie manifeste de la fréquence cardiaque fœtale avec décélérations tardives répétitives et faible fréquence cardiaque de base.
• Une infirmière a omis d’exprimer clairement ses préoccupations au sujet de la fréquence cardiaque fœtale, ce qui a retardé l’accouchement et causé des lésions neurologiques à l’enfant.
• Mauvaise interprétation des résultats d’un test
• Un obstétricien a confondu la fréquence cardiaque de la mère et celle du fœtus, ce qui a retardé l’accouchement et causé une encéphalopathie hypoxique ischémique chez l’enfant.
• Évaluation clinique déficiente
• Une obstétricienne n’a pas évalué une patiente assez rapidement alors que le travail se prolongeait, ce qui a causé une lésion hypoxique chez l’enfant.
• Tenue de dossiers inadéquate
• Un médecin a fait l’objet de critiques pour sa tenue de dossier incomplète et pour avoir omis d’ajouter une note concernant l’accouchement.

Quels sont les facteurs associés à un préjudice grave⁴ dans les dossiers médico-légaux? (n = 639)

Aide-mémoire pour réduire les risques

D’après les commentaires émis par l’expertise médicale, il y a lieu de gérer les risques liés à la prestation des soins obstétricaux comme suit :

Période antepartum

• Pendant la période antepartum, discuter avec les patientes des options qui s’offrent à elles en ce qui concerne le travail et l’accouchement, et envisager la possibilité d’événements imprévus pouvant exiger une intervention imminente ou d’urgence.

Période intrapartum

• Exprimer clairement toute préoccupation persistante en ce qui concerne la fréquence cardiaque fœtale et toute inquiétude clinique aux membres de l’équipe concernée (p. ex. équipe de la salle d’opération en vue d’une césarienne) et souligner la nécessité pour les membres de cette équipe d’être présent·es au bon moment ou de procéder à l’accouchement dans les délais appropriés.
• Insister sur la nécessité, pour l’ensemble des obstétricien·nes, de suivre des formations régulières sur la surveillance fœtale et la conscience situationnelle. Se doter de politiques claires en matière d’interprétation et de prise en charge des tracés de fréquence cardiaque fœtale atypiques ou anormaux.
• Intégrer les cheminements cliniques, les guides de pratique clinique ou les outils d’aide à la décision, le cas échéant.

Période postpartum

• Penser aux complications postpartum possibles lorsqu’une patiente consulte de façon répétée pour les mêmes symptômes ou que ses symptômes s’aggravent. Réévaluer les diagnostics provisoires et refaire l’examen physique. Envisager de consulter un·e collègue, s’il y a lieu.
• Après une urgence obstétricale, discuter avec la patiente et sa famille des circonstances et de l’issue clinique de l’événement. Consulter le guide de l’ACPM intitulé Divulgation d’un préjudice résultant de la prestation des soins, ou communiquer avec l’ACPM pour obtenir des conseils personnalisés sur la divulgation.
• Après un accouchement d’urgence ou un incident lié à la sécurité des patient·es, discuter avec les membres de l’équipe pour évaluer l’efficacité des communications. Consigner au dossier les soins prodigués.

Maintenant que vous connaissez les risques liés à votre travail…

Limitez les risques médico-légaux grâce aux ressources de l’ACPM.

• Recherches de l’ACPM :
• Implementing obstetrics quality improvement, driven by medico-legal risk, is associated with improved workplace culture (en anglais)
• Apprentissage en ligne de l’ACPM :
• Priorités concurrentes et conscience situationnelle de l’équipe en obstétrique
• Communication interprofessionnelle en obstétrique
• Parler en toute sécurité : instaurer un climat de sécurité psychologique dans les équipes de soins
• Politiques hospitalières – quand les professionnels de la santé ont des opinions divergentes en obstétrique
• Ateliers de l’ACPM :
• Échanges efficaces au sein d’une équipe
• Raisonnement diagnostique avancé
• En salle… de concert

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Notes

1. 1. 
   Les médecins n’ont pas l’obligation de signaler les plaintes au Collège à l’ACPM, et ne le font que sur une base volontaire. Par conséquent, il n’est pas possible de brosser un portrait complet de ce type de dossiers au Canada.
2. 2. 
   En moyenne, un dossier médico-légal est ouvert deux à trois ans après un incident lié à la sécurité des patient·es. Ainsi, il est possible qu’un nouveau dossier médico-légal concerne un incident survenu il y a quelques années.
3. 3. 
   Par expertise médicale, on entend les médecins experts et expertes qui interprètent les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques liés aux soins prodigués et qui émettent une opinion à leur égard. Ces médecins ont habituellement une formation et une expérience semblables à celles de leurs collègues ayant prodigué les soins à évaluer.
4. 4. 
   Comprend les préjudices à la naissance et ceux subis par la mère. Selon le glossaire du service de recherche de l’ACPM, un préjudice grave pour les patient·es est défini comme symptomatique, dictant une intervention nécessaire à la survie ou une intervention médicale ou chirurgicale majeure, entraînant une diminution de l’espérance de vie, ou causant, de façon permanente ou temporaire, une perte fonctionnelle ou un préjudice majeurs.
5. 5. 
   Les facteurs liés aux patient·es regroupent toutes les caractéristiques ou les affections médicales présentes au moment de la consultation médicale, ou tout événement survenant durant la consultation.
6. 6. 
   La classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) est utilisée par les médecins pour prévoir les risques auxquels les patient·es sont exposé·es avant une intervention chirurgicale. Un score ASA de 3 indique une maladie systémique grave.
7. 7. 
   D’après l’opinion de l’expertise médicale. Comprend les facteurs liés aux personnes exerçant une profession médicale, à l’équipe et au système. En ce qui a trait aux dossiers d’obstétrique, aucun facteur lié au système ne paraissait se dégager des données.