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Erreurs et questions de jugement


Même les bons médecins commettent des erreurs

Exercice de jugement


Jeune médecin en réflexionBien que le terme erreur de jugement soit utilisé fréquemment en médecine, il s'agit d'une fausse appellation. En fait, une erreur de jugement n'est pas une erreur, mais plutôt l'exercice de jugement dans le cadre de la prise de décisions cliniques.

Une erreur de jugement (ou plus précisément, une question de jugement ou l'exercice de jugement) est une décision ou un choix raisonnable à l'origine, que certains estiment rétrospectivement comme n'étant peut-être pas la meilleure décision ou le meilleur choix.

Un médecin n'a pas nécessairement manqué à son devoir envers un patient simplement parce qu'il a fait un choix ou pris une décision raisonnable dans les circonstances après avoir effectué un examen minutieux et une analyse attentive de l'état d'un patient.

L'établissement d'un diagnostic et le choix entre diverses approches thérapeutiques relèvent de l'exercice de jugement.

Un diagnostic peut tarder à être posé parce que de nombreux problèmes doivent atteindre un niveau d'évolution où les signes et les symptômes suggèrent le diagnostic ou à tout le moins indiquent la nécessité de pousser plus loin l'investigation.

L'établissement d'un diagnostic définitif et confirmé exige souvent des évaluations successives d'un patient, parfois sur une période de temps prolongée. Or, parfois, des défaillances du système ou des problèmes liés au rendement d'un professionnel de la santé, ou les deux, contribuent au délai.

Voici quelques jugements représentatifs de tribunaux canadiens :

« Il est tellement facile de porter jugement après coup et de considérer comme un délit de négligence ce qui n'était qu'un incident malencontreux. »
    Lord Denning, 1954, jugement cité au Canada

« (R4)... ne se faisait pas critiquer pour son erreur de diagnostic... relatif à la maladie du patient ni pour avoir manqué de reconnaître les changements subtiles au niveau des ECG, il s'agissait d'une question de jugement. »

  • « un bloc du nerf médian constituait un choix surprenant mais non une faute professionnelle... »
  • « Ce choix constitue une erreur de jugement, et non une faute professionnelle. »

« Il existe depuis longtemps une distinction entre une erreur de jugement et un acte de maladresse ou d'insouciance attribuable à un manque de connaissances. Bien que les procédures universellement acceptées doivent être respectées, elles n'offrent que peu d'assistance, sinon aucune, visant à régler une situation difficile telle que celle qui confrontait le chirurgien. Dans une telle situation, il faut prendre une décision sans tarder en fonction de facteurs connus limités et de facteurs inconnus; et il est reconnu depuis longtemps que l'exercice d'un jugement honnête et intelligent satisfait à l'obligation professionnelle. »   [REF]

Picard, E., Robertson, G. Legal liability of doctors and hospitals in Canada, 4e éd., 2007.

Cas : Un homme d'âge moyen se présente à l'urgence avec un malaise à la poitrine
Homme d'âge moyen à l'urgence pour une douleur thoracique

Contexte

Un fumeur d'âge moyen se présente à l'urgence pour l'évaluation d'un malaise soudain au côté gauche de la poitrine. Les symptômes comprennent une dyspepsie, ainsi qu'un engourdissement du bras et de la jambe gauches qui s'accompagne de picotements.

La tension artérielle est normale aux deux bras, les examens cardiovasculaires et neurologiques révèlent des résultats normaux et les ECG et les bilans des marqueurs cardiaques sériés demeurent négatifs.

Après huit heures d'observation, le patient reçoit son congé et est informé de consulter son omnipraticien qui assurera le suivi.

Le patient continue de ressentir des douleurs thoraciques intermittentes qu'il décrit comme étant plus fortes à l'inspiration.

Contexte – suite

Trois jours plus tard, lors de l'examen par son omnipraticien, le patient est fébrile et une radiographie des poumons montre un infiltrat suggérant une pneumonie du lobe inférieur gauche. Le patient commence la prise d'antibiotiques.

Trois jours plus tard, soit six jours après la visite initiale à l'hôpital, le patient retourne chez son omnipraticien, qui le dirige le jour même vers un interniste.

L'interniste documente une tension artérielle qui est la même que celle notée à l'origine, et qui se situe dans les limites de la normale à chaque bras. Il note qu'il n'y a aucun souffle ni frottement, et que l'examen neurologique est normal.

Une deuxième radiographie montre une consolidation irrégulière à la base du poumon gauche. Les résultats de laboratoire et d'un ECG sont toujours normaux, mis à part un taux légèrement élevé de leucocytes.

L'interniste semble aussi penser que le patient fait une pneumonie, mais il change d'antibiotique afin de couvrir un plus grand spectre d'organismes.

Pistes de réflexion

Que pensez-vous des soins cliniques jusqu'ici?

Résultat

Le patient s'effondre à la maison deux jours plus tard et ne peut être réanimé. L'autopsie révèle la rupture d'une dissection de l'aorte thoracique descendante.  

Les nombreuses caractéristiques inhabituelles de ce cas, telles que :

  • la douleur pleurétique,
  • la présence de signes et de symptômes suggérant une pneumonie,
  • la tension artérielle normale aux deux bras,
  • l'absence d'un souffle
faisaient en sorte qu'il était compréhensible que la dissection aortique ait été difficile à soupçonner avant le constat d'une détérioration clinique.
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