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Erreurs et questions de jugement


Même les bons médecins commettent des erreurs

Violations


De façon générale, les violations font référence aux déviations aux politiques et aux procédures qui facilitent les soins cliniques. Bien qu'une violation puisse être intentionnelle, le préjudice subi par le patient qui peut en découler n'est pas intentionnel.

Types de violations :

  • systématiques : faire des économies de temps;
  • nécessaires ou situationnelles : les politiques ou les procédures sont inappropriées dans les circonstances précises du patient;
  • aberrantes : conduite insouciante sans préoccupation pour le bien-être d'autrui.

Les gens trouvent souvent des façons de contourner les processus de travail perçus comme inutiles ou ralentissant le déroulement des tâches. De tels « raccourcis », qui sont courants dans le milieu des soins de santé, sont des méthodes non conventionnelles de contourner ou de composer avec un problème reconnu dans un système ou un processus de soins.

Bien qu'un raccourci puisse avantager un patient en particulier en réglant un problème qui lui est propre, le système ou le processus dysfonctionnel de soins n'est typiquement pas corrigé ni signalé, ce qui perpétue le risque pour les patients futurs.

Normalisation de la déviance

La normalisation de la déviance est l'acceptation graduelle des économies de temps et des raccourcis au fil du temps.

Navette spatiale sur la plateforme de lancement

La NASA et la navette spatiale Challenger

Au cours des années 1970, les États-Unis ont commencé à construire un vaisseau spatial réutilisable en vue de transporter des personnes et des cargaisons. La navette Challenger a complété neuf missions réussies avant que la fusée ne se désintègre quelques secondes après son décollage en 1986, tuant par là même les sept membres de l'équipage.

L'enquête subséquente a révélé les faits suivants :

  • la NASA était sous une énorme pression de procéder au décollage;
  • la journée était anormalement froide;
  • une défaillance des joints d'étanchéité en caoutchouc situés dans une des fusées de propulsion, attribuable à la température froide, a fait en sorte que du gaz chaud s'est échappé et a endommagé d'autres composantes essentielles.

Les ingénieurs savaient depuis des années que la conception et les matériaux des joints d'étanchéité comportaient des failles. L'équipe en est venue à accepter cette norme inférieure (normalisation), convaincue que le succès des missions antérieures assurait le succès futur. L'utilisation de joints d'étanchéité inférieurs aux normes est devenue systématique et les ingénieurs ont oublié les conséquences possibles en cas de défaillance de ces joints.

La tragédie était prévisible.

Les ingénieurs n'ont rien dit puisqu'ils étaient tombés dans la complaisance.
« Nous aurions voulu avoir la prévoyance de nous affirmer collectivement pour dire : 'Allons, la température est trop froide pour décoller, nous devrions attendre une journée plus chaude.' En rétrospective, cela semble tellement simple; à ce moment-là, ça ne s'est tout simplement pas passé ainsi. »

L'incidence de la normalisation de la déviance dans les soins de santé

Les violations aux normes de pratique reconnues en matière de soins des patients peuvent se « normaliser » ou devenir systématiques au fil du temps.

Voici quelques exemples courants :
  • ne pas se laver ou se désinfecter les mains avant et après chaque examen d'un patient;
  • ne pas enfiler une blouse ni observer les mesures appropriées de prévention des infections;
  • désactiver les alarmes de l'équipement de soins aux patients tels les ventilateurs;
  • désactiver les alarmes des portes de sécurité dans les unités de soins psychiatriques ou gériatriques;
  • ignorer ou désactiver les alertes dans un dossier médical électronique (DME).

Pistes de réflexion

Pouvez-vous penser à d'autres violations aux normes de pratique reconnues en matière de soins des patients?

Cas : Un enfant dans la salle d'opération
Vue latérale d'un médecin ajustant un moniteur

Contexte

Un très jeune enfant doit subir une anesthésie générale dans un petit hôpital communautaire.

L'anesthésiologiste, l'équipe de la salle d'opération et l'administration de l'hôpital sont conscients d'un problème de longue date avec le capnomètre disponible, qui fait en sorte que les alarmes du moniteur doivent être mises en mode silencieux.

En dépit de cette réalité, l'anesthésiologiste ne vérifie pas le fonctionnement ni le volume des alarmes avant la chirurgie, et il n'ajuste pas, en fonction de l'âge du patient, les valeurs de consigne des alarmes d'autres pièces d'équipement de monitorage (p. ex. moniteur de saturation en oxygène, électrocardiogramme).

Résultat

Suite à l'induction, la sonde nasotrachéale se déloge de la trachée.

L'enfant développe une hypoxie qui n'est pas décelée puisque les alarmes sont en mode silencieux.

Un arrêt cardiaque s'ensuit, entraînant une lésion cérébrale anoxique, une cécité bilatérale et une aphasie.

Pistes de réflexion

Comment ce préjudice aurait-il pu être évité?

Suggestions

Sachant qu'il y a un problème avec le capnomètre :
  • L'hôpital devrait corriger le problème d'équipement.
  • L'anesthésiologiste devrait vérifier les alarmes des autres pièces d'équipement de monitorage (p. ex. moniteur de saturation en oxygène, électrocardiogramme) pour s'assurer qu'elles fonctionnent correctement, régler les valeurs de consigne des alarmes en fonction de l'âge du patient, et régler les alarmes sonores à un niveau suffisant.

suggestions – suite

Sachant qu'il y a un problème avec le capnomètre :
  • L'anesthésiologiste devrait porter davantage d'attention aux indicateurs visuels de l'équipement de monitorage.
  • L'anesthésiologiste et les autres membres de l'équipe de la salle d'opération devraient observer l'enfant de plus près afin de déceler tout signe d'hypoxie et de cyanose.
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