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Amélioration de la qualité


Tirer des leçons des événements indésirables (accidents au Québec)

Tirer des leçons des échappées belles


  • Les échappées belles sont des occasions de prévenir les préjudices subis par les patients à l'avenir.
Accident évité de justesse entre deux avions

Dans le domaine de l'aviation, une échappée belle renvoie à deux aéronefs en vol qui évitent de peu d'entrer en collision.

En médecine, une échappée belle est un événement qui aurait pu causer un préjudice mais qui n'a pas atteint le patient en raison d'une intervention opportune de la part des professionnels de la santé, du patient ou de sa famille, ou en raison de la chance.

Dans une culture de sécurité, les échappées belles sont des « leçons gratuites ».  [REF]
Reason, James. The Value of Close Calls in Improving Patient Safety: Learning How to Avoid and Mitigate Patient Harm, Albert Wu, éditeur. Joint Commission Resources, 2011.

Les échappées belles peuvent se produire à plusieurs reprises avant que ne survienne un préjudice proprement dit. Plusieurs décès évitables sont précédés de nombreuses échappées belles.  [REF]

Institute of Medicine. Patient Safety: Achieving a New Standard of Care. Washington, DC. National Academies Press, 2004.

Les « organisations à haute fiabilité » perçoivent les échappées belles comme des occasions d'apprentissage et d'amélioration. De telles organisations se posent la question : « Quel est le risque ou le préjudice éventuel pour le prochain patient? », elles valorisent et reconnaissent les commentaires, et elles apportent les améliorations appropriées.

À l'inverse, les « organisations à fiabilité peu élevée » sont faussement rassurées par l'absence de préjudices et elles concluent à tort que le système de soins est sécuritaire. Elles attendent la survenue d'un préjudice.

Les défaillances du système
Défaillance du système :  Échec ou mauvais fonctionnement des politiques, des méthodes opérationnelles ou de l'infrastructure d'appui à la prestation des soins de santé, ou absence de celles-ci.
 ou les problèmes d'exécution des actes d'un professionnel de la santé, y compris les erreurs du professionnel de la santé
Erreur (médicale) du professionnel de la santé :  Acte (plan, décision, choix, action ou inaction) qui, compte tenu des renseignements disponibles et de l'état clinique du patient au moment concerné, a été mal fait ou a été exécuté incorrectement dans les circonstances, et a donc entraîné un événement indésirable ou un accident évité de justesse.

L'utilisation du terme « erreur » devrait en général être évitée, particulièrement avant de connaître tous les faits, puisque cela peut laisser sous-entendre à tort que le professionnel de la santé a eu une conduite répréhensible. Le terme peut porter à confusion et laisser supposer que les soins prodigués ne répondaient pas aux normes ou correspondaient à une faute médicale en regard de la loi. Les erreurs peuvent ou non être le résultat d'une faute médicale.

Erreur de jugement
Une décision ou un choix raisonnable que certains, de façon rétrospective, ne considèrent peut-être pas comme la meilleure décision ou le meilleur choix malgré le fait que cette décision ait été prise ou que ce choix ait été fait avec prudence au moment concerné. Les médecins n'ont pas nécessairement manqué à leur devoir envers un patient simplement parce qu'ils ont commis une erreur de jugement après avoir effectué un examen minutieux et une analyse attentive de l'état d'un patient. Des erreurs de jugement peuvent survenir, à titre d'exemple, lors du diagnostic ou du choix entre diverses approches thérapeutiques.

, ou les deux, peuvent mener à une échappée belle.

Pourquoi les échappées belles sont-elles importantes?

  • Elles représentent des « situations propices aux erreurs » et des « pièges à erreur » qui attendent les prochains patients et professionnels de la santé.
  • L'anxiété de se voir blâmé est réduite en l'absence de préoccupations liées à la responsabilité (puisque personne n'a subi un préjudice).

Pourquoi les échappées belles devraient-elles être déclarées?

De nombreux hôpitaux disposent de systèmes de déclaration des échappées belles. Les cabinets de médecins et les cliniques devraient encourager leur personnel à déclarer les échappées belles.

La déclaration des échappées belles permet :

  • de réduire les risques pour tous les patients en choisissant de ne pas attendre la survenue d'un préjudice;
  • de provoquer des améliorations au niveau des points faibles dans les processus de soins;
  • d'informer les autres professionnels de la santé d'éventuelles vulnérabilités et de lacunes au niveau de la formation;
  • de contribuer à la planification, aux tests de reprise, et aux stratégies d'atténuation des préjudices suite à un événement qui a entraîné un préjudice.

Infirmière au chevet d'une patiente

Exemples d'échappées belles

Un médicament peut être prescrit sans qu'on ait tenu compte des allergies du patient ou de la possibilité d'interactions médicamenteuses graves. Souvent, le patient ou le pharmacien reconnaît le risque à temps, mais ce n'est pas toujours le cas.

Voici d'autres exemples d'échappées belles.

Cas : Échappée belle avant une chirurgie
Scène d'une intervention chirurgicale interrompue

Contexte

Mme G doit subir une chirurgie importante. Elle prend de la warfarine pour traiter une fibrillation auriculaire.

Dans la salle d'opération, on découvre que Mme G n'a pas interrompu la prise de warfarine tel qu'il lui avait été précisé.

La chirurgie est reportée à plus tard.

Leçons retenues

Si cette échappée belle n'avait pas été découverte, Mme G aurait pu avoir des saignements importants pendant la chirurgie, ce qui aurait pu exiger une transfusion sanguine et d'autres traitements.

Pistes de réflexion

  • Pouvez-vous penser à des moyens de réduire la probabilité de la survenue de tels problèmes chez d'autres patients en chirurgie?
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Cas : Échappée belle impliquant un agent paralysant
Vue latérale d'un médecin en chirurgie

Contexte

Lors de la préparation avant une chirurgie, une fiole de succinylcholine, un agent de blocage neuromusculaire, est utilisée par inadvertance à titre d'agent de reconstitution, au lieu du chlorure de sodium.

Les fioles sont d'apparence semblable.

L'anesthésiologiste remarque la substitution avant l'administration de médicaments et déclare l'échappée belle à l'hôpital.

Résultat

L'hôpital a communiqué avec l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP).

L'ISMP Canada a publié un bulletin portant sur la possibilité d'erreur liée à ce médicament.

Par la suite, le fabricant a apporté d'importantes modifications à l'emballage et à l'étiquetage de la succinylcholine.

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Cas : Échappée belle avant une chirurgie
Gros plan d'une jambe portant un plâtre

Contexte

Un homme de 60 ans doit subir une chirurgie au genou droit.

Après avoir vérifié le dossier médical du patient et confirmé le site auprès de ce dernier, l'orthopédiste appose ses initiales sur le genou droit au centre du champ opératoire à l'aide d'un marqueur permanent.

Le chirurgien se rend à la salle d'opération; le genou gauche a été nettoyé et recouvert d'un drap stérile.

Résultat

Le chirurgien sait qu'il doit voir des initiales avant de procéder à une incision ou une ponction. Le problème est découvert à temps et la chirurgie est effectuée sur le bon genou.

Une analyse de cette échappée belle a permis d'apporter de nombreuses améliorations liées à la sécurité dans la salle d'opération.

Le mantra « Pratiquez l'incision dans vos initiales » constitue l'une des multiples approches visant à éviter les chirurgies effectuées du mauvais côté : avant l'intervention, le chirurgien appose ses initiales sur le site faisant l'objet de la chirurgie.

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Divulgation

Dans certaines situations, les échappées belles doivent être divulguées aux patients. Celles-ci sont décrites à la section divulgation.