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Documentation


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Aperçu et objectifs


Animation d'un super héros tenant un dossier médical

Aperçu

Les dossiers médicaux contiennent les renseignements personnels sur la santé des patients. Qu'ils soient en format papier ou électronique, les dossiers sont au cœur des soins et de la sécurité des patients. Les dossiers médicaux permettent la communication à l'intérieur du  cercle de soins
Cercle de soins :  Le groupe de professionnels de la santé qui prodiguent des soins à un patient et qui doivent connaître les renseignements personnels sur la santé du patient afin de prodiguer ces soins.
 quand la communication verbale est impossible. Le dossier permet de compenser le caractère faillible de la mémoire humaine, car c'est un document permanent. Les lecteurs peuvent donc savoir en un coup d'œil ce qui s'est produit.

Cette section porte sur certaines raisons pour lesquelles il faut prendre le temps de documenter les soins en profondeur et contient des suggestions pour que les notes soient efficaces.

Objectifs

Après avoir terminé cette section, vous serez en mesure :
  • de citer les cinq éléments d'une bonne note clinique;
  • de citer les trois utilités d'une note clinique;
  • de citer les trois façons dont une note clinique favorise la sécurité des patients;
  • de citer les cinq groupes de lecteurs éventuels de vos notes cliniques.