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Problèmes et écueils


Interactions officieuses

Les renseignements donnés ou reçus par téléphone sans avoir été consignés sont souvent oubliés, et peuvent être déterminants à la fois pour le patient et le médecin.

De même, des discussions officieuses (par exemple, dans le corridor) peuvent mener à la décision de ne pas agir. Si un effet indésirable se développe, le motif de la décision pourrait être remis en question. En l'absence de notes, les détails sombreront probablement dans l'oubli.

Corriger le dossier médical

Il arrive parfois que les renseignements sont transcrits incorrectement, que ce soit parce qu'ils ont été accidentellement inscrits au dossier du mauvais patient ou en raison d'un malentendu, ou simplement à cause d'une faute de transcription. Il est possible de corriger ces erreurs, mais il faut le faire correctement pour éviter de donner l'impression que les notes ont été sciemment falsifiées.

Dans un dossier papier :
  • Rayer les renseignements incorrects d'un seul trait, et apposer la date et ses initiales.
  • Les renseignements originaux doivent être encore lisibles.
  • Écrire la correction et la date où elle a été apportée.
  • Si d'autres notes ont été rédigées par la suite, placer la correction après la plus récente, inscrire la date, noter la date de la correction de la note et mentionner le motif de la correction (nouveaux renseignements, le patient a changé ses propos, entre autres).

NE JAMAIS corriger ou modifier une entrée après avoir reçu l'avis d'une plainte ou d'une action en justice.

Sur un dossier électronique :

  • Indiquer le motif du changement.
  • Apporter le changement.
Un DME devrait être assorti d'une fonction de vérification qui indique qui est l'auteur des entrées et des changements et la date et l'heure. Si le DME permet les suppressions, il doit pouvoir conserver le texte supprimé et faire en sorte qu'il demeure accessible.

NE JAMAIS autoriser d'autres personnes à utiliser votre mot de passe, à utiliser le mot de passe de quelqu'un d'autre ou à apporter des changements après avoir entendu parler d'une plainte ou d'une action en justice.

Documents perdus, mal classés ou mal acheminés

Le traitement maladroit de rapports d'analyses de laboratoire ou d'imagerie diagnostique est un motif fréquent de poursuite intentée contre le cabinet d'un médecin. Il se pourrait que le test ou l'investigation :
  • n'ait pas été fait;
  • n'ait pas été signalé;
  • le rapport n'a pas été reçu;
    • le rapport n'a pas été transmis;
    • le rapport a été envoyé au mauvais endroit;
  • le rapport n'a pas été lu;
    • le rapport a été classé avant d'être lu;
    • le rapport se trouvait « dans le bas de la pile »;
  • on a omis de donner suite au rapport;
    • son importance n'a pas été reconnue;
    • on a fait une découverte imprévue et n'ayant rien à voir avec le test;
    • le patient n'est pas revenu.
De tels problèmes peuvent survenir dans des hôpitaux, des centres de services communautaires, des cliniques et des cabinets.

Cas : Perte d'un rapport d'investigation
Tablettes d'un classeur de dossiers médicaux

Contexte

Une femme qui devait subir une ligature des trompes (LT) passe un examen préopératoire à l'hôpital. La patiente subit un test PAP.

Une semaine plus tard, elle est admise, et la LT est pratiquée sans incident. Le rapport sur le test PAP n'est pas consigné au dossier.

La patiente ne revoit pas le médecin, et lorsque l'autorité sanitaire ferme l'hôpital, tous les dossiers, dont les résultats d'analyse de laboratoire, sont archivés.

Résultat

Un an plus tard, on diagnostique un cancer du col chez cette patiente. On arrive à retracer le rapport original du test PAP. Ce rapport illustre une dysplasie marquée. La patiente décède 18 mois plus tard.

Pistes de réflexion

Quels processus systémiques pourraient empêcher cela de se reproduire?

Leçons retenues

Un système de suivi efficace en place au cabinet du médecin aurait indiqué l'absence des résultats du test PAP. Le système aurait averti le médecin du besoin de faire le suivi. Celui-ci aurait par la suite communiqué avec la patiente pour lui prodiguer les soins indiqués.
Précédente
Suivante

Les hôpitaux ont l'obligation de consigner les résultats des investigations au dossier médical dans un délai raisonnable.

Les médecins qui travaillent en cabinet doivent se munir d'un système capable de surveiller, classer et gérer les résultats d'investigations.

Cas : Une arythmie importante
Deux travailleurs du service d'urgence s'occupant d'une femme couchée sur une civière

Contexte

Un urgentologue pose le diagnostic de commotion cérébrale chez une adolescente qui a fait une chute et a reçu un coup à la tête après un évanouissement. Les ambulanciers ont noté une dysrythmie rapide qui s'est résorbée par la suite. L'urgentologue relève un segment QT aux limites de ce qui est considéré anormal à l'électrocardiogramme (ECG). Il en envoie une copie au cardiologue en pédiatrie pour avoir une deuxième opinion.
QT long

Contexte – suite

Le cardiologue soulève l'anomalie et documente la possibilité d'un syndrome du QT long dans le rapport d'ECG. Il n'y a aucune communication directe entre les deux médecins.

Le cardiologue a l'intention de renvoyer le rapport à l'urgentologue. Cependant, le rapport est envoyé par inadvertance à un autre médecin qui a le même nom de famille que l'urgentologue, mais des initiales différentes. Également, l'omnipraticien de la patiente ne reçoit pas le rapport du cardiologue.

Un an plus tard, la patiente subit une arythmie en torsade de pointes qui lui est fatale.

Leçons retenues

Ce cas souligne plusieurs échecs de communication :
  • Il n'y a eu aucune communication directe entre l'urgentologue et le cardiologue.
  • Le cardiologue n'a pas téléphoné à l'urgentologue et ne lui a pas envoyé de télécopie pour l'aviser de l'anomalie sur l'ECG pouvant amener d'éventuels problèmes graves et pour organiser le suivi.
  • Le rapport sur l'ECG a été envoyé par inadvertance à un médecin sans lien avec le cas, qui ne l'a pas retransmis au médecin concerné.
  • L'urgentologue, n'ayant pas reçu le rapport sur l'ECG, n'a pas fait le suivi auprès du cardiologue.
  • L'omnipraticien n'a jamais reçu le rapport de l'ECG.
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