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Documentation


Documentation

Qui est responsable?


Quiconque soigne un patient est responsable de documenter les soins prodigués, ainsi que les recommandations faites.

La prise de notes peut être déléguée à un preneur de notes (par exemple, pendant une réanimation d'urgence), mais il est plus prudent de confirmer la justesse du dossier aussitôt qu'il est raisonnablement possible de le faire.

Cas : Délai de documentation
Vue latérale d'un médecin dictant un rapport

Contexte

Pendant son stage en gynécologie, un résident junior assiste le chirurgien pendant une hystérectomie abdominale. Le patron chirurgien montre les repères anatomiques et les étapes à prendre pour repérer et de protéger les uretères.

Après l'intervention, on demande au résident de dicter le protocole opératoire. Le résident dicte un protocole standard en suivant un modèle et ne mentionne pas les soins apportés pour repérer et protéger les uretères.

Pistes de réflexion

Dans quelle mesure cette façon de faire pourrait-elle porter préjudice à la patiente et aux médecins plus tard?

Résultat

La patiente a développé une obstruction urétérale postopératoire et a par la suite poursuivi le chirurgien. Quand les experts ont examiné le protocole opératoire, ils n'ont pas trouvé de référence aux mesures prises pour protéger les uretères; ils en ont donc conclu qu'aucune mesure n'a été prise. En se fiant uniquement à la documentation, les chirurgiens experts ont exprimé des réserves à donner leur appui.

Leçons retenues

  • Même si de bons soins ont été apportés, une documentation incomplète peut donner l'impression du contraire.
  • Les modèles peuvent aider à la tenue de dossiers, mais ils ne remplacent pas une note exhaustive sur le patient.
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