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Équipement et technologie


L'utilisation sécuritaire de l'équipement et de la technologie

L'utilisation sécuritaire de l'équipement et de la technologie


Médecin consultant de multiples écrans L'ingénierie des facteurs humains s'intéresse à l'étude de l'ergonomie et de la façon dont l'équipement et la technologie sont utilisés.

Cas : Femme avec une lacération et une blessure thermique
Gros plan d'un pansement appliqué par un professionnel de la santé sur le bras d'une femme

Contexte

Une patiente s'est passé le bras à travers la vitre d'une fenêtre. Il est évident que la plaie exige des sutures. Une exploration minutieuse confirme l'absence de corps étrangers et de blessure neurovasculaire importante.

Le médecin suture la plaie. Un brassard de tensiomètre est utilisé en guise de garrot suite à l'infiltration d'un anesthésique local. Aucun drapage stérile n'est appliqué à la région autour de la lacération.

Contexte – suite

Une lampe fournie par l'hôpital est allumée afin d'éclairer la plaie. La patiente mentionne à plusieurs reprises au médecin et à l'infirmière qu'elle ressent une sensation de brûlure. Le médecin qui suture la plaie attribue les plaintes au brassard de tensiomètre. L'infirmière bouge la lampe à au moins deux reprises pour palier aux plaintes de la patiente.

Une fois les sutures terminées, un pansement est appliqué et la patiente reçoit son congé.

Résultat

Lorsque la patiente revient deux jours plus tard pour faire changer le pansement, une nécrose marquée, causée par une brûlure au troisième degré, est décelée. La brûlure requiert une greffe cutanée.

Une investigation subséquente révèle que la lampe était défectueuse; un écran thermique était manquant.

Pistes de réflexion

  • Qu'est-ce qui a contribué à la brûlure chez cette patiente?
  • Pouvez-vous penser à des moyens d'éviter un tel problème?
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Causes de la défaillance de l'équipement :

  • problèmes de conception;
  • entretien inapproprié ou inadéquat;
  • dommage causé par la manipulation sans précaution;
  • utilisation inappropriée.

Cas : Une femme de 48 ans avec perte auditive
Gros plan de l'examen d'une oreille

Contexte

Une femme de 48 ans se présente chez son omnipraticien, se plaignant d'une perte auditive bilatérale.

À l'examen, le médecin découvre des bouchons de cérumen bilatéraux dans les conduits auditifs externes. Il recommande un lavage auriculaire, et procède à l'intervention.

En appliquant une pression sur le piston, la seringue se brise soudainement, causant une rupture de la membrane tympanique.

Résultat

Le médecin discute de ce qui est arrivé avec la patiente, s'excuse et la dirige vers un otorhinolaryngologiste.

La perforation de la membrane tympanique guérit éventuellement à l'aide d'un traitement conservateur, et la patiente ne subit aucune perte auditive permanente.

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Les experts appelés à présenter leur opinion dans des cas de ce genre accordent un appui aux médecins lorsque :

  • l'intervention est indiquée;
  • l'équipement est entretenu régulièrement;
  • l'équipement est vérifié pour confirmer qu'il fonctionne correctement;
  • toutes les précautions raisonnables ont été prises pour prévenir les blessures.

Cas : Symptômes neurologiques transitoires traités à l'aide d'une angioplastie
Chirurgienne en salle d'opération

Contexte

Un radiologiste interventionnel traite un patient pour un syndrome du vol de l'artère sous-clavière.

Bien que le médecin ait une vaste expérience avec la technique d'angioplastie par ballonnet, il utilise un nouveau type de sonde pour la première fois. Il éprouve de la difficulté à gonfler le ballonnet.

En réponse à la question du médecin, l'infirmière confirme que la gaine protectrice a été retirée. Le chirurgien poursuit la manipulation et réussit à gonfler le ballonnet.

Plusieurs mois plus tard, le patient doit subir une chirurgie visant à retirer la gaine qui n'avait pas été enlevée - elle s'était délogée alors qu'elle se trouvait dans l'artère et y était restée.

Résultat

La chirurgie visant à retirer la gaine est réussie.

Leçons retenues

Une analyse des raisons derrière cet incident a révélé de nombreux problèmes :
  • La gaine était faite de plastique clair ce qui rendait sa présence moins évidente (le radiologiste interventionnel connaissait bien les sondes munies d'une gaine de couleur).
  • Le radiologiste interventionnel et l'infirmière ne s'étaient pas familiarisés avec la nouvelle sonde.
  • Le radiologiste interventionnel a accepté l'assurance de l'infirmière que la gaine avait été retirée, bien qu'elle n'avait pas été localisée.

Leçons retenues – suite

  • L'infirmière n'a pas précisé qu'elle n'avait pas pu trouver la gaine puisqu'elle a présumé que celle-ci était tombée sous un drap ou par terre.
  • Lorsque le ballonnet s'est finalement gonflé, le radiologiste interventionnel n'a pas envisagé la possibilité que ses manipulations avaient fait en sorte que la gaine s'était délogée alors qu'elle se trouvait dans l'artère.

Suite à cet incident, un nouveau protocole lié à l'utilisation de l'équipement a été introduit et la nécessité d'utiliser des gaines de plastique en couleur a été communiquée au fabricant.

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Cas : Un problème avec l'équipement de liposuccion
Marques chirurgicales (lignes directrices) sur la jambe d'une femme

Contexte

Une femme subit une liposuccion aux régions latérales des cuisses.

Avant que l'intervention n'ait lieu, le chirurgien esthétique connaît les problèmes liés à la poignée de l'appareil de liposuccion, qui a été retournée au fabricant pour être réparée au moins quatre fois.

Au début de l'intervention, le chirurgien esthétique remarque que l'appareil de liposuccion ne fonctionne pas correctement et que la poignée chauffe. Il dépose l'appareil pendant environ cinq secondes, la poignée se trouvant sur le drap de papier recouvrant le mollet de la patiente.

Il en résulte une brûlure du troisième degré.

Résultat

La brûlure guérit éventuellement, bien que la patiente conserve une cicatrice.

Leçons retenues

Puisque le chirurgien esthétique était au courant des antécédents de problèmes liés à la poignée de l'appareil de liposuccion, il aurait dû :
  • faire très attention de tenir la poignée chaude de l'appareil loin de la patiente ou éviter d'utiliser cet appareil en particulier;
  • demander à la clinique de chirurgie de remplacer l'appareil de liposuccion.
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Cas : Défaut de voir au bon fonctionnement de l'équipement de bureau
Chirurgienne vérifiant la respiration d'une patiente

Contexte

Une femme de 30 ans est réévaluée par son omnipraticien pour une oppression thoracique, une toux et une dyspnée qui s'aggravent.

À l'auscultation, les poumons de la patiente sont clairs. Sa saturation en oxygène (SaO2) est de 78 %, ce que le médecin attribue au mauvais fonctionnement du moniteur plutôt qu'à une hypoxémie sévère.

Le médecin prescrit des antibiotiques et une radiographie des poumons en fonction d'un diagnostic présumé de pneumonie.

Résultat

Lorsque la patiente retourne une semaine plus tard parce que les symptômes persistent, sa SaO2 est de 73 % et le rapport de la radiographie des poumons révèle des anomalies importantes.

L'omnipraticien dirige rapidement la patiente vers un spécialiste des troubles respiratoires qui pose le diagnostic de lymphangiomyomatose (une maladie pulmonaire rare caractérisée par la prolifération des muscles lisses entraînant une obstruction lymphatique et des petites voies aériennes), d'effusion pleurale chyleuse bilatérale secondaire, d'ascite chyleuse et d'hypertension pulmonaire.

Pistes de réflexion

L'omnipraticien a présumé que la SaO2 de 78 % de la patiente était attribuable au mauvais fonctionnement de l'équipement de monitorage et non à une hypoxémie sévère.
  • Comment l'omnipraticien aurait-il pu déterminer si la valeur de SaO2 était exacte ou si elle résultait d'une défaillance de l'équipement?
  • Qu'aurait dû faire l'omnipraticien à propos du moniteur et de la valeur de SaO2 à ce moment-là?
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Cas : Mauvaise application des normes de pratique et du fonctionnement des alertes au point de service des soins
Radiographie d'une épaule

Contexte

Un urgentologue interprète comme étant normale une radiographie de l'épaule chez un patient qui est tombé et qui s'est blessé l'épaule.

Le patient reçoit son congé.

Trois semaines plus tard, l'urgentologue reçoit le rapport de la radiographie qui décrit une subluxation complète de l'épaule.

Le patient est informé et dirigé vers un chirurgien orthopédiste.

Leçons retenues

Qu'est-ce qui n'a pas bien fonctionné?
  • L'hôpital disposait d'un système électronique entre le Service d'urgence et le Service de radiologie aux fins des investigations radiologiques.
  • Lorsqu'un radiologiste étudiait une radiographie qui provenait du Service d'urgence, il pouvait accéder, à même l'ordinateur, à l'interprétation de la radiographie par l'urgentologue. En cas de divergence entre les deux diagnostics, le radiologiste pouvait avertir l'urgentologue par voie électronique.
  • Il y a eu un problème avec le système informatique et le Service d'urgence n'a pas reçu l'avis du radiologiste.

Pistes de réflexion

  • Quels systèmes avez-vous utilisés pour le suivi des investigations?
  • Comment cette situation aurait-elle pu être évitée?
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Cas : En l'absence d'un système d'indication et d'alerte au point des soins
Radiographie thoracique indiquant une anomalie

Contexte

Ni le chirurgien général, ni l'équipe de la salle d'opération, n'étudient la radiographie des poumons avant qu'un patient subisse une cholécystectomie par laparoscopie sans complications.

Deux ans plus tard, une radiographie des poumons révèle la présence d'une importante masse pulmonaire.

Une analyse rétrospective de la radiographie des poumons préopératoire indique que la masse était bel et bien présente au moment de la chirurgie.

Résultat

Le patient décède d'un adénocarcinome pulmonaire.

Pistes de réflexion

  • Ni le chirurgien général ni l'équipe de la salle d'opération n'ont étudié la radiographie des poumons avant la chirurgie.
  • Le radiologiste n'a pas acheminé un rapport préliminaire de la radiographie des poumons au chirurgien.
  • Le rapport de la radiographie des poumons a été entré dans le système informatique de l'hôpital trois semaines après la chirurgie.
  • Il n'y a eu aucune entrée au dossier électronique de santé visant à alerter le médecin de la disponibilité d'un rapport aux fins de révision ou de signature.
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Suivante

Durant votre carrière à titre de médecin, il se peut que vous ayez l'occasion de contribuer à l'amélioration de la conception de l'équipement.