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Ingénierie des facteurs humains


Concevoir un milieu de soins sécuritaire

La promesse de l'ingénierie des facteurs humains


Deux hommes portant un casque de construction et regardant des plans L'ingénierie des facteurs humains s'intéresse à la conception et à l'évaluation d'outils, de machines, de systèmes, de tâches, d'emplois et d'environnements plus sûrs et plus efficaces.  [REF]
Parush A., Campbell C., Hunter A., Calder L., Frank J., Worthington J., Abbott, C., Conscience de la situation et sécurité des patients. Pour un complément d'information, acheminer un courriel à canmeds@royalcollege.ca.

Bien qu'il soit peu probable que nous puissions éliminer complètement les facteurs qui contribuent aux préjudices chez les patients, les principes d'ingénierie des facteurs humains peuvent réduire la probabilité et l'incidence de telles occurrences.

Principes conceptuels dans les milieux de soins

  1. Les fonctions de forçage : font en sorte qu'il est impossible d'effectuer une tâche incorrectement.

    Par exemple, les raccords des cylindres d'oxygène et de protoxyde d'azote peuvent être conçus de façon à ce qu'il soit impossible de les raccorder physiquement au mauvais cylindre.

    Un autre exemple serait la conception d'un raccord pour les seringues de vincristine qui ferait en sorte qu'il soit impossible d'administrer le médicament par voie intrathécale.

  2. Les contraintes : faire en sorte que les bons choix soient les choix faciles et qu'il soit difficile de commettre une erreur.

    Par exemple, retirer le chlorure de potassium des unités de soins médicaux; retirer les solutions hypotoniques et hypertoniques des unités de soins médicaux; entreposer les médicaments qui se ressemblent à différents endroits ou créer des emballages nettement différents.

    Contrairement aux fonctions de forçage, les contraintes ne font pas en sorte qu'il soit impossible de faire une erreur. Or, elles rendent l'erreur plus difficile à commettre en introduisant de nombreuses occasions de vérification.

  3. La simplification : la réduction du nombre d'étapes d'un processus ou d'une procédure.

    Puisque chaque étape d'un processus de soins peut échouer à l'occasion, les processus qui comportent un plus grand nombre d'étapes sont généralement plus susceptibles d'échouer que ceux qui comportent moins d'étapes.

    En présence d'un processus inefficace et extrêmement complexe, les professionnels de la santé sont davantage susceptibles de développer des trucs systématiques pour le simplifier, ce qui peut parfois mettre les patients à risque.

  4. La normalisation : favorise l'uniformité et élimine la confusion.

    Par exemple, l'utilisation d'un formulaire d'ordonnance normalisé ou d'une configuration normalisée de la salle d'operation.

  5. Le recours aux redondances : par exemple, revérifier le dosage d'un narcotique avant d'administrer le médicament à un patient.

    Les ordinateurs peuvent faciliter la revérification en alertant le professionnel d'une dose erronée d'un médicament ou d'un médicament contre-indiqué.

  6. Éviter le recours à la mémoire : la plupart des gens peuvent retenir en mémoire une quantité limitée d'éléments d'information en même temps.

    Les listes de vérification telles la liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire et les listes de vérification liées à l'insertion d'un cathéter central ou au transfert de soins contribuent à réduire le recours à la mémoire et sont de plus en plus utilisées pour les interventions complexes ou à risque élevé.

  7. La création et le respect des habitudes favorisant la sécurité des patients : par exemple, les patients peuvent être encouragés à apporter leurs médicaments à chaque visite au cabinet du médecin ou à l'hôpital de sorte à ce que cela devienne une forme de comportement constante.

  8. L'utilisation sage de la technologie : bien que la technologie de l'information ait transformé notre façon de travailler et de vivre et qu'elle soit un outil d'amélioration de la sécurité des patients, elle ne constitue pas une garantie.

Cas : Échec des alertes dans un dossier électronique de santé (DES)
Médecin travaillant à un ordinateur

Contexte

Un ouvrier de la construction de 37 ans travaille dans le Nord du Canada. Il ressent une douleur irradiée intense au dos après avoir soulevé une charge lourde. Il est vu par un médecin suppléant dans une clinique sans rendez-vous.

Le médecin inscrit l'anamnèse et l'examen physique, y compris la faiblesse de la dorsiflexion du pied droit, dans le nouveau dossier électronique de santé à la clinique. Il pose le diagnostic de hernie discale lombaire aigüe, prescrit un CT scan et des analgésiques, et donne congé au patient après avoir pris des dispositions pour le suivi.

Le CT scan est effectué deux semaines plus tard et interprété le même jour. Le radiologiste identifie un processus destructeur à la colonne vertébrale. Le rapport est acheminé au médecin par courrier électronique. Toutefois, il n'est jamais reçu.

Neuf jours plus tard, l'état du patient s'aggrave nettement. Il est admis à l'hôpital et une tuberculose vertébrale est diagnostiquée.

Contexte – suite

Le DES était assorti d'un outil d'aide au diagnostic; toutefois, le système de vérification indique que le médecin n'a passé que 1,5 secondes à réviser les diagnostics possibles suggérés. Il ne connaissait pas bien l'outil et a estimé que la lecture de la liste des diagnostics possibles, qui incluait la tuberculose vertébrale, prenait trop de temps.

Le DES prévoyait un système de suivi des rapports d'investigation, que le personnel de la clinique n'utilisait pas par manque de formation liée à son mode de fonctionnement.

Le DES était également assorti d'un système de suivi des patients que le personnel n'avait pas encore appris à utiliser. Les alertes liées à la sécurité des patients avaient été désactivées pour permettre au système de fonctionner plus rapidement.

Pistes de réflexion

  • Pourquoi le DES n'a-t-il pas empêché le délai de diagnostic de tuberculose vertébrale chez le patient?

Leçons retenues

  • Le médecin et le personnel n'avaient pas reçu une formation adéquate sur l'utilisation du DES et n'étaient pas au courant des nombreux avantages qu'il pouvait conférer en matière de sécurité des patients.
  • Les systèmes de suivi des investigations et des patients n'étaient pas utilisés.
  • L'utilisation de l'outil d'aide au diagnostic exigeait trop de temps d'après les médecins qui ne l'ont donc pas utilisé.
Précédente
Suivante

La promesse de la technologie en matière de sécurité des patients ne se matérialisera pas si :
  • les professionnels deviennent insensibles aux alertes et qu'ils en baissent le volume ou les désactivent;
  • les professionnels ne reçoivent pas une formation adéquate leur permettant d'utiliser les systèmes pleinement;
  • la technologie entrave sérieusement le flux normal du travail, par exemple, si les terminaux d'ordinateur sont situés au bout d'un couloir au lieu d'être dans chaque salle d'examen;
  • les systèmes sont mal conçus
    (À titre d'exemple, un service de pathologie a élaboré un système de codes à barre pour veiller à ce que chaque lame de pathologie soit correctement associée au bon prélèvement. Pour éviter les erreurs, les technologistes devaient imprimer chaque code à barre un à la fois lorsqu'ils fixaient les lames individuelles. Or, l'imprimeur d'étiquettes des codes à barres était tellement lent que les technologistes imprimaient tous les codes à barre pour leur poste de travail pour la journée, ce qui contournait la mesure de sécurité.);
  • tous les intervenants comptent trop sur le système et qu'ils ne savent pas comment fonctionner dans l'éventualité d'une panne du système.

La technologie est un outil très prometteur en ce qui a trait aux soins sécuritaires. Afin que cette promesse se matérialise, la technologie doit être conçue à l'intention du professionnel de la santé qui l'utilisera et évaluée par ce dernier.