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Conseils en matière de diagnostic


La réduction des problèmes médico-légaux

Suivi des patients


Femme médecin assise à un bureau et parlant avec une patiente âgée

Cas : Absence de suivi auprès d'un patient à la suite d'une IRM
Cliché de l'IRM d'un foie

Contexte

Un homme d'affaires de 47 ans chez qui on a récemment diagnostiqué une importante masse hépatique est dirigé vers un gastroentérologue.

L'examen physique est normal. Le gastroentérologue informe le patient que la masse est probablement un hémangiome, ce qui n'exige généralement aucun traitement spécifique.

Le médecin prescrit tout de même une IRM et des analyses sanguines et demande au patient de revenir lorsque ces examens ont été effectués.

Contexte – suite

Un homme d'affaires de 47 ans chez qui on a récemment diagnostiqué une importante masse hépatique est dirigé vers un gastroentérologue.

L'examen physique est normal. Le gastroentérologue informe le patient que la masse est probablement un hémangiome, ce qui n'exige généralement aucun traitement spécifique.

Le médecin prescrit tout de même une IRM et des analyses sanguines et demande au patient de revenir lorsque ces examens ont été effectués.

Résultat

Le gastroentérologue ne communique pas avec le patient puisqu'il est certain que ce dernier assurera le suivi, tel que cela le lui avait été précisé.

Neuf mois plus tard, le patient reçoit le diagnostic de cancer du pancréas et de métastase hépatique.

Pistes de réflexion

Comment ce délai de diagnostic aurait-il pu être évité?

Leçons retenues

  • Plus une anomalie est grave et risque d'avoir des conséquences sérieuses pour la santé du patient, plus il est urgent pour le médecin ayant pris connaissance des résultats d'agir.
  • Il peut être approprié de communiquer directement avec le médecin prescripteur ou le médecin traitant en présence d'un résultat critique ou inattendu.
  • Les médecins qui demandent des investigations ont l'obligation d'en communiquer les résultats au patient et de faire des efforts raisonnables pour s'assurer qu'un suivi approprié est effectué.
  • Le cas échéant, communiquer l'information au médecin consultant auprès duquel vous avez obtenu conseil.
  • Communiquer l'information au médecin traitant. (Dans ce cas, le gastroentérologue a manqué de communiquer avec le patient.) 
  • En tant qu'étudiant, informez votre superviseur des résultats d'examen anormaux.
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Cas : Une investigation dans un cas d'anémie
Calendrier

Contexte

Un omnipraticien demande une investigation endoscopique pour un patient de 52 ans qui présente une anémie ferriprive et du sang occulte dans les selles. Une coloscopie ne permet de visualiser que la moitié du côlon transverse et l'examen est interrompu en raison de l'inconfort du patient.

Le patient est informé qu'il doit revoir l'endoscopiste pour le suivi, mais aucun rendez-vous ne lui est donné.

Trois semaines plus tard, l'endoscopiste dicte une note précisant qu'un lavement baryté doit être effectué pour exclure une lésion du côté droit du côlon.

Le patient ne reçoit pas de rendez-vous pour le lavement baryté et n'effectue pas de suivi auprès de l'endoscopiste puisqu'il croit que l'endoscopiste veut que cet examen soit fait avant de le revoir.

Contexte – suite

Un omnipraticien demande une investigation endoscopique pour un patient de 52 ans qui présente une anémie ferriprive et du sang occulte dans les selles. Une coloscopie ne permet de visualiser que la moitié du côlon transverse et l'examen est interrompu en raison de l'inconfort du patient.

Le patient est informé qu'il doit revoir l'endoscopiste pour le suivi, mais aucun rendez-vous ne lui est donné.

Trois semaines plus tard, l'endoscopiste dicte une note précisant qu'un lavement baryté doit être effectué pour exclure une lésion du côté droit du côlon.

Le patient ne reçoit pas de rendez-vous pour le lavement baryté et n'effectue pas de suivi auprès de l'endoscopiste puisqu'il croit que l'endoscopiste veut que cet examen soit fait avant de le revoir.

Pistes de réflexion

  • Comment ce délai dans le diagnostic aurait-il pu être évité?

Résultat

Les experts qui ont été appelés à commenter ce cas n'ont pas appuyé les soins prodigués par l'omnipraticien et par l'endoscopiste :
  • L'endoscopiste expert : « ...avec la prise en charge de la consultation, et à la suite de l'exécution d'une coloscopie incomplète, la responsabilité primaire et directe de l'investigation, y compris le lavement baryté, incombait au consultant. »
  • L'omnipraticien expert : «...l'omnipraticien se devait d'exercer un devoir de diligence, étant donné le délai dans l'exécution de l'examen, pour s'assurer que cet examen avait bien été demandé ou pour informer le patient de communiquer avec le spécialiste. Le manquement de poursuivre l'une des deux démarches ne respecte pas la norme de pratique. »

L'action en justice a été réglée au nom de l'omnipraticien et de l'endoscopiste.

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Médecin avec un bloc d'ordonnances

Instructions fournies au moment du congé, surveillance et suivi du patient

Lorsque vous accordez congé à un patient, posez-vous les questions suivantes :
  • Avez-vous informé le patient du diagnostic possible ou du diagnostic différentiel, et de la nécessité d'un suivi ainsi que du processus à suivre?
  • Avez-vous expliqué la situation clinique au patient?
    • Soyez objectif et précis.
    • Évitez de formuler des déclarations générales sans fournir de preuve à l'appui.
    • Si vous êtes incertain, dites au patient que le diagnostic n'a pas été établi.
  • Avez-vous fourni au patient des instructions détaillées au moment du congé, incluant les signes et symptômes possibles d'une complication, et l'urgence d'obtenir des soins supplémentaires, ainsi que des précisions sur les endroits où les obtenir?
    • De façon générale il est utile de vérifier que le patient semble comprendre les renseignements que vous lui avez donnés et de répondre à toute question, d'associer les membres de la famille avec la permission du patient, et de songer à fournir des documents explicatifs.
    • Le patient devrait se sentir à l'aise de re-consulter et demander une nouvelle évaluation.
  • Existe-t-il un système en place pour faciliter le suivi en temps opportun des investigations et des patients?
  • Si vous avez des incertitudes par rapport au tableau clinique, dites-le au patient. Ne formulez pas d'hypothèses. Attendez plutôt d'avoir davantage d'information. Demandez-vous si une consultation pourrait s'avérer utile.
  • Est-ce que des dispositions ont été prises pour assurer un suivi approprié et, au besoin, pour diriger le patient vers d'autres ressources de soins de santé?
  • Y a-t-il eu un suivi adéquat de tout plan d'investigation et savez-vous quel médecin sera le plus responsable du suivi continu du patient?
  • Le médecin traitant devrait-il être avisé de l'état de santé du patient?
  • Lors des rendez-vous de suivi, y a-t-il lieu de réévaluer le diagnostic présumé? Existe-t-il de nouveaux signes ou symptômes? L'état du patient évolue-t-il comme prévu étant donné la prise en charge clinique?
  • Le transfert des soins et la délimitation des responsabilités ont-ils été communiqués à toutes les parties intéressées, et documentées au dossier médical?

Pour un complément d'information voir congé éclairé.

Demande de consultation lorsque le diagnostic est incertain

Si le diagnostic est incertain, posez-vous les questions suivantes :
  • Une demande de consultation auprès d'un spécialiste approprié s'avère-t-elle nécessaire pour poser un diagnostic?
  • Avez-vous demandé une consultation en temps opportun pour le patient? (Il peut être nécessaire de communiquer directement avec le spécialiste si les circonstances cliniques le justifient.)
  • Avez-vous fourni des renseignements suffisants au spécialiste?
  • En tant que spécialiste, avez-vous fait une anamnèse appropriée, effectué un examen physique, et demandé les investigations supplémentaires appropriées? Avez-vous acheminé un rapport de consultation au médecin traitant en temps opportun?
  • Les plans de suivi, ainsi que les rôles et responsabilités de tous les médecins, sont-ils clairs pour les médecins et le patient?

Pour un complément d'information voir demandes de consultation et consultations.